VUNESP – SOROCABA/SP 2010 – Questão 46

46. Tratando-se de uma paciente operada de câncer de mama(mastectomia radical), em que não houve alteração de sensibilidade, o fisioterapeuta deverá ter em mente as seguintes indicações:

a) o calor superficial, o frio e a eletroanalgesia podem ser utilizados para o alivio da dor e até o quarto dia de PO são permitidos de 40º a 45º de flexão e abdução.

b) o calor superficial, o frio e a eletroanalgesia podem ser utilizados para o alivio da dor e até o quarto dia de PO são permitidos de 10º a 25º de flexão e abdução.

c) o calor profundo, o frio e a eletroanalgesia nunca poderão ser utilizados para o alivio da dor e até o quarto dia de PO são permitidos de 05º a 10º de flexão e abdução.

d) o calor superficial, o frio e a eletroanalgesia nunca podem ser utilizados para o alivio da dor e até o quarto dia de PO são permitidos de 20º a 25º de flexão e abdução.

e) o calor profundo, o frio e a eletroanalgesia podem ser utilizados para o alivio da dor, e o ganho de ADM total é indicado a partir do primeiro dia.

Calor profundo eliminam alternativas “C” e “E”. A “D” cita que nunca pode se usar gelo, calor ou eletroterapia para alívio da dor, tá fora também. A “B” propõe uma ADM muito cautelosa, medrosa eu diria. Resta a “A”.

Eu até ia fazer um post sobre o assunto mas achei um texto tão bacana que vou deixar aqui. Lembrem apenas que não basta apenas seguir receita de bolo em tratamento nenhum para problema algum, a questão é apenas ter um parâmetro para responder essas questões.

É preciso se manter atualizado e buscar tratamentos efetivos, sempre há espaço para a decisão clínica que diverge de protocolos ou não tenha evidências fortes na literatura, o que não é o mesmo que usar condutas sem nenhuma evidência, que infestam a fisioterapia brasileira.

FISIOTERAPIA EM MASTECTOMIZADAS
O câncer de mama representa importante problema de saúde para a população feminina de todas as partes do mundo. O diagnóstico e o tratamento de lesões precursoras podem evitar o surgimento do câncer. O diagnóstico precoce de formas iniciais de câncer permite tratamento não mutilante com alta taxa de curabilidade. Não há como prevenir o aparecimento de tal patologia, mas o auto-exame e a detecção precoce influenciam diretamente no prognóstico.

Fatores de Risco: fatores genéticos, fatores hormonais, fatores nutricionais, fatores histopatológicos, fatores decorrentes de radiação.

Não há como prevenir o aparecimento de tal patologia, mas o auto-exame e a detecção precoce influenciam diretamente no prognóstico.

Vários exames são utilizados na investigação diagnóstica. A Mamografia, mais nítida após os 40 anos, pois a mama perde tecido adiposo; U.S. mamária, complementando a mamografia; Citologia oncótica e Biópsia do nódulo.

A retirada da mama, ou de parte dela, em casos de câncer localizado, foi descoberta e escolhida como forma de tratamento mais eficaz. Atualmente, encontramos os seguintes tipos de cirurgia em pacientes portadoras de Câncer de Mama, dependendo do grau e da evolução da tumoração existente:

* Exerese do nódulo – retirando apenas o nódulo canceroso, sem comprometimento de linfonodos;

* Quadrantectomia – retirada do quadrante envolvido e linfonodos axilares, muito utilizada em nódulos de pequenas proporções;

* Mastectomia – retirada total do tecido mamário. Esta pode ser realizada de três maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo. Logo, encontraremos:

1. Mastectomia Higiênica – retirando apenas o tecido mamário, para alívio da dor e do sofrimento em casos de metástase, sem indicação curativa, nem esvaziamento axilar.

2. Mastectomia a Haested ou Radical – retirando o tecido mamário, peitoral maior, peitoral menor, linfáticos e fibrogranulosos axilares, com incisão horizontal mais freqüente.

3. Mastectomia a Patey ou Radical Modificada – retirando a mama, peitoral menor e linfáticos axilares, preservando o peitoral maior, protegendo assim o gradil costal e mantendo uma melhor movimentação do membro superior homolateral.

Alguns exames pré-operatórios são necessários para a escolha adequada do método cirúrgico. Entre eles, a Cintilografia óssea, para verificar a presença de metástase, U.S. hepática, Raio X de tórax, Exames laboratoriais e ECG para pacientes mais idosas.

O tumor mamário mais comum é o Carcinoma Ductal Infiltrante, que, dependendo do estágio em que chega ao hospital, pode ou não passar por sessões de Radioterapia e Quimioterapia, para redução do nódulo, possibilitando o procedimento cirúrgico. São feitas 25 ( vinte e cinco ) aplicações de Radioterapia em 25 ( vinte e cinco ) dias consecutivos no campo delimitado pelo médico e 6 ( seis ) ciclos de Quimioterapia, além da Hormônioterapia antiestrógeno por 5 ( cinco ) anos para inibir o crescimento celular.

A Avaliação Fisioterapêutica pré-operatória é essencial para o acompanhamento geral das conseqüências provenientes da cirurgia, elaboração de um prognóstico de recuperação e conscientização da paciente sobre a importância e os procedimentos da Fisioterapia no Pós-Operatório, além de esclarecer sobre a cirurgia, caso a mesma ainda não o saiba.

Nesta etapa, o Fisioterapeuta busca a anamnese e toda a história clínica da paciente nos formulários hospitalares, pastas e prontuários, que contém todos os exames realizados, e explicados anteriormente. É extremamente importante que o Fisioterapeuta esteja a par de todas as informações relevantes sobre cada paciente a ser tratado. É feita a coleta dos dados, sinais vitais (FC,FR, TA) , ausculta pulmonar, avaliação das ADMs globais e força muscular, postura, presença de deformidades e, não menos importante que todas essas informações, devemos estar atentos ao estado emocional da paciente, que poderá interferir diretamente na evolução do tratamento pós-cirúrgico, melhora do quadro e realização das condutas.

O Fisioterapeuta deve ter conhecimento aprofundado das complicações pós-cirúrgicas da mastectomia, e ter realizado uma prévia avaliação da paciente para elaborar um programa de reabilitação relacionando os estados pré e pós-operatórios.

As complicações mais comuns são:

* Escápula alada – devido à fraqueza do Serrátil anterior;

* Lesões das raízes do Plexo braquial; ( C5 – T3 )

* Limitação da flexão e rotação do ombro – em sua maioria, por medo;

* Linfedema – pela retirada dos linfáticos axilares;

* Sensação dolorosa e de peso no ombro – associada ao linfedema;

* Limitação da expansibilidade torácica – onde a Fisioterapia deve intervir imediatamente;

*Parestesias.

O Fisioterapeuta deve iniciar o tratamento no 1o- DPO.

Muitos são os objetivos da Fisioterapia em Mastectomizadas, entre eles estão:

* Prevenir ou diminuir as complicações respiratórias;

* Prevenir complicações circulatórias ( TVP );

* Prevenir complicações osteomioarticulares;

* Evitar aderências, cicatrizes e quelóides;

* Manutenção das ADMs;

* Manutenção da Força muscular;

* Prevenção de linfedema;

* Diminuir algias;

* Reeducação postural;

* Relaxamento;

* Alongamento;

* Melhorar movimentação global;

* Incentivar a auto-estima.

Inúmeras condutas poderão ser utilizadas para atingir o objetivo final da Fisioterapia, que é devolver a paciente à sociedade sem limitações residuais.

A paciente tem alta no 5o- ou 6o- DPO, e o objetivo da Fisioterapia até liberação da mesma é alcançar um estado geral bom, com ADMs em flexão e abdução do membro superior homolateral à cirurgia de, no mínimo, 90 ( noventa ) graus.

As condutas no pós-cirúrgico imediato, em geral, seguem um protocolo. Entre elas podemos encontrar:

Reeducação respiratória – Padrões ventilatórios: Inspiração profunda, Inspiração em dois tempos, Inspiração em três tempos e Soluço inspiratório;

* Uso de TENS para alívio da dor;

* Drenagem postural para linfedema, além de massoterapia e Compressão pneumática;

* Mobilização ativa e ativa resistida dos membros superiores, para manutenção das ADMs e ganho de Força muscular;

* Deambulação precoce;

* Realização de todos os movimentos possíveis com o MS homolateral à cirurgia, dentro da capacidade da paciente;

* Esclarecimento de que a Fisioterapia e a utilização dos MMSS não afetarão a recuperação cirúrgica.

Passada esta etapa, e após a alta, as pacientes são atendidas em grupo misto de tempo cirúrgico, para motivá-las a continuar a Fisioterapia. O atendimento passa a ser ambulatorial e o protocolo é diferenciado, onde regularmente elas são reavaliadas.

Conclusão

A Fisioterapia inicia seu trabalho com cuidados no leito, orientando a respiração correta e as posturas que favorecem a amplitude de movimento e aumento da circulação. É importante vermos a mastectomizada como uma pessoa que sofre de problemas não só físicos, como também psíquicos, e tentar ajuda-la a superar essa crise, inclusive para obtermos aceitação do tratamento fisioterápico.

A crioterapia relaxante para membro superior tem como efeito principal à diminuição da dor, conseguindo até mesmo abolir a administração de analgésicos na fase pós-operatória imediata. Além disso, trabalhamos com criocinética, que é a aplicação da crioterapia  associada simultaneamente aos exercícios. Estes exercícios devem ser, de preferência isométricos para não despertar dor e conseguirmos aumento da força muscular e seu relaxamento. Porém, também é necessário trabalharmos com exercícios ativos, até mesmo resistidos, para conseguirmos a amplitude total de movimento do ombro, posteriormente.

O tratamento fisioterápico deverá ter a sua continuidade, após a alta hospitalar.

Ressaltamos que a Fisioterapia no pós-operatório a mastectomia, como indispensável para  a reabilitação da paciente, paralelo ao tratamento médico. Através dele a mulher mastectomizada consegue a amplitude total e funcional dos movimentos do membro superior do lado da cirurgia, melhora da sensibilidade, prevenção de postura defeituosa, diminuição da sintomatologia dolorosa, prevenção do linfedema, profilaxia das complicações pulmonares e apoio psicológico.

Bibliografia
CAMARGO, M.; MARX, A. In: Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Editora Roca. 2000.
INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCa/MS) – Disponível em: (http://www.inca.org.br).
KISNER C.; COLBY L.A.. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3 ed. São Paulo: Manole, 1998.
NATIONAL BREAST CANCER CENTRE (NBCC). Disponível em: http://www.nbcc.org.au .
NATIONAL CANCER INSTITUTE (NCI) – Disponível em: http://www.cancernet.nci.nih.gov .
SERRAVALLE, Nelma. Fisioterapia em Mastectomizadas. Fisio&Terapia, nº 18, p.20-21. Disponível em http://www.ufpe.br/fisioterapia/mastec.html .
XHARDEZ Y., et all.. Manual de Cinesioterapia; Técnicas, Patologias, Indicações, Tratamento. Rio de Janeiro: Atheneu.

Alternativa que assinalei na ocasião que realizei essa prova: A

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A