VUNESP – IAMSP/HSPE 2011 – Questão 25

25. A perda de função muscular por lesão do nervo supraescapular é esperada nos músculos

(A) subescapular e romboide menor.

(B) infraespinal e romboide maior.

(C) infraespinal e redondo menor.

(D) supraespinal e redondo menor.

(E) supraespinal e infraespinal.

i25.jpg

Boa questão!

Isso é importante demais. Confesso que ainda não tenho a neuroanatomia inteiramente resolvida, mas mesmo clinicamente é importantíssimo dominar, além de estruturas e funções do ombro, sua anatomia de inervação periférica.

Nervo Supraescapular – originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.

Lesão do nervo supra escapular

A disfunção do nervo supra escapular foi descrita pela primeira vez em 1936 na literatura francesa. A compressão do nervo supra escapular no sulco supraescapular como causa de dor crônica no ombro foi descrita na literatura inglesa por Thompson e Kopell em 1959,  e no sulco supraglenoidal, por Aiello et al em 1982.(1)

Apesar da lesão isolada do nervo supraescapular não ser comum, esta representa a lesão de ramo periférico mais comum do plexo braquial em atletas. A incidência na literatura varia muito. Alguns esportes ,como o baseball e volleyball, tem uma alta incidência de lesão seletiva do componente infraespinhal do supraescapular.(3) Ferreti et al atribuiram essa lesão à uma tração e fricção causada por uma excursão excessiva do m.infraespinhal durante os jogos e treinos.(4)

Anatomia

O nervo supra escapular se origina do tronco superior do plexo braquial, é formado predominantemente  da porção anterior da quinta e  sexta raizes cervicais, podendo ter contribuição da quarta raiz cervical. Ele passa lateralmente e profundamente aos músculos omoióide e borda anterior do trapézio, atravessa o sulco supraescapular,, inervando o músculo supraespinhal. O nervo passa por baixo do ligamento escapular transverso ( a artéria e a veia passam por cima). Este ligamento pode se encontrar parcial ou totalmente ossificado. Após passar o ligamento transverso o nervo supraescapular emite de um a dois ramos para o m. supraespinhal e recebe diversos ramos sensitivos da articulação glenoumeral, acromioclavicular e do ligamento coracoumeral. Em 15% dos pacientes existe uma variação anatômica, o nervo supraescapular recebe fibras sensitivas cutâneas da face lateral do braço.(5)
O nervo segue obliquamente no assoalho da fossa supra espinhal, se dirige para a borda lateral da base da espinha da escápula, também conhecida como sulco espinoglenoidal, entrando na fossa do m. infraespinhal. No sulco espino glenoidal o nervo pode ser encoberto pelo ligamento espinoglenoidal ou ligamento escapular  transverso inferior.

 Depois que o nervo passa pelo sulco espinoglenoidal, ele emite dois ou mais ramos para o m. infraespinhal.

A distância entre o tubérculo supraglenoidal e o sulco supraescapular é de aproximadamente 3,0cm, a distância entre o tubérculo supraglenoidal e a base da espinha da escápula é de aproximadamente 2,5cm e a distância média entre o ponto médio da borda posterior da glenóide e a base da espinha da escápula é de aproximadamente 1,8cm. Essas medidas são importantes para a abordagem segura da face posterior do ombro.(6)

Fisiopatologia

As possíveis causas de paralisia do n.supraescapular em atletas podem ser: compressão, tração, microtrauma repetitivo, lesão direta, assim como lesões generalizadas do plexo braquial.

O nervo supraescapular é suscetível à compressão devido à sua posição relativamente fixa sob os ligamentos e o manguito rotador. O nervo pode ser comprimido por cistos, lipomas, ligamento escapular transverso ou espinoglenoidal, ou no percurso entre os músculos escaleno anterior e médio, entre os tendões do supra e infraespinhal, entre a fascia do m. subclávio e omoióideo ou entre um músculo supraespinhal hipertrofiado e o coracóide. Os cistos podem se originar de alterações intra-articulares, através de fraquezas ou lesões capsulares ou lesões labrais (mecanismo valvular).

Os locais mais comuns de compressão são o sulco supraescapular e espinoglenoidal.
Estudos têm demonstrado que o ligamento espinoglenoidal se insere na cápsula glenoumeral posterior, e que o ligamento fica estirado com a adução e rotação interna, comprimindo o nervo (esse movimento ocorre na fase final do arremesso- follow through).(7)

Recentemente foi demonstrado que na abdução e rotação externa máximas, as porções mediais do infra e supra-espinhais podem comprimir o nervo supraescapular na borda lateral da espinha da escápula, comprimindo o ramo infraespinhal.(3)
A lesão do nervo pode ocorrer no sulco supraescapular por alteração do formato do sulco ou por compressão do ligamento transverso (variação anatômica ou calcificação).. (1,8)

A tração do nervo pode ocorrer nas áreas críticas como sua origem no tronco superior e sua fixação distal no m. infraespinhal.
Essas forças de tração e compressão através do percurso sinuoso e com diversos pontos de fixação pode ser exacerbado durante os esportes de arremesso que exigem do ombro extremos de força e velocidade. Os movimentos podem  submeter os nervos e artérias a uma rápida distração. Uma outra hipótese de causa é a lesão por tração da microvasculatura que supre os nervos. (9)
O nervo supraescapular também pode sofrer lesão direta em casos de luxação glenoumeral e fratura do terço proximal do úmero.

Avaliação clínica

Os sintomas são menos intensos quando a compressão ocorre no sulco supragleinoidal. A compressão neste ponto preserva o ramo para o m. supraespinhal. Portanto, o atleta com lesão do n. supraescapular pode ser assintomático ou ter uma grande variedade de sintomas.
Os sintomas são normalmente de início insidioso (se não apresentar história de trauma prévio). O paciente pode ter uma pequena dor localizada na face lateral e posterior do ombro,  normalmente exacerbada pela atividade física. A dor é frequentemente descrita como profunda, difusa ou em queimação. Com o tempo a dor pode se tornar constante, chegando a acordar o paciente à noite. O atleta pode se queixar de fraqueza para rotação externa e abdução durante a atividade esportiva. Eventualmente pode haver uma história de trauma direto ou indireto (como queda com o braço extendido). Os sintomas podem ser vagos e se assemelhar aos sintomas de instabilidade glenoumeral.
O exame fisico depende do tempo de lesão, sendo muito inespecífico no início. Os pacientes que se apresentam com algum tempo de lesão, podem ter dor no local da compressão (sulco supraescapular , sulco espinoglenoidal). Pode ser visível a atrofia dos musculos envolvidos, supraespinhal e infraespinhal, ressalto das saliências ósseas, sendo a atrofia do infraespinhal mais evidente que a do supraespinhal (a atrofia do supraespinhal pode ser mascarada pelo m.trapézio sobre ele).
O teste de adução e rotação interna  (croos arm test ) pode exacerbar a dor na face  posterior do ombro, muitas vezes o atleta pode não ter queixas de fraqueza durante a atividade física devido à compensação do deltóide posterior e rombóides, mas pode ter fraqueza ao exame especifico dos músculos comprometidos. Às vezes o paciente pode ter dor a diversos movimentos, restringindo-os e simulando uma capsulite adesiva.

Referência:

http://www.ortopediaombro.com.br/doenca/?0,0,9,00-LES%C3%83O+DO+NERVO+SUPRA+ESCAPULAR.HTML

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

FCC – TRE 13 2007 – questão 28

28. A artéria cerebral posterior origina-se da artéria basilar. A área de irrigação e o tipo de sintomatologia que sua obstrução poderia causar é a área

(A) visual situada no lobo occipital e sua obstrução causaria alteração da movimentação dos olhos.

(B) do cerebelo e sua obstrução causaria alterações do equilíbrio e coordenação.

(C) visual situada no lobo occipital e sua obstrução causaria diminuição da visão em parte do campo visual.

(D) do bulbo e sua obstrução causaria alterações com controle da pressão arterial.

(E) da ponte e sua obstrução causaria alterações da manutenção da postura e diminuição da visão.

estudar2

Por dra Isabela Oliveira Guedes Ribeiro

Vamos tentar entender um pouco sobre a vascularização do encéfalo.

O consumo de oxigênio e glicose pelo encéfalo é muito elevado, o que requer um fluxo sanguíneo geralmente intenso. Quedas na concentração de glicose e oxigênio no sangue circulante ou, por outro lado, a suspensão do afluxo sanguíneo ao encéfalo não são toleradas além de um período muito curto.

O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas (bifurcação da carótida comum) e vertebrais, originadas no pescoço, onde, entretanto, não dão nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para a irrigação do encéfalo.

2

As artérias carótidas internas (direita e esquerda) perfuram a dura-máter e a aracnoide, projetam alguns ramos e terminam dividindo-se em: artérias cerebrais média e anterior (direitas e esquerdas).

1

As artérias vertebrais (direita e esquerda) projetam alguns ramos e, ao nível do sulco bulbo-pontino, fundem-se para constituir a artéria basilar, a qual se bifurca mais adiante em artérias cerebrais posteriores (direita e esquerda).

Na base do crânio estas artérias formam o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral.

3

Ao contrário dos ramos profundos, os ramos corticais das artérias cerebrais possuem anastomoses, pelo menos em seu trajeto na superfície do cérebro. Entretanto, estas anastomoses usualmente são insuficientes para a manutenção de uma circulação colateral adequada em casos de obstrução de uma destas artérias ou de seus ramos mais calibrosos. Resultam, pois, nestes casos, lesões de áreas mais ou menos extensas do córtex cerebral com um quadro sintomatológico característico das síndromes das artérias cerebrais anterior, média e posterior. O estudo minucioso destas síndromes exige um conhecimento dos territórios corticais irrigados pelas três artérias cerebrais:

artéria cerebral anterior: ramifica-se na face medial de cada hemisfério desde o lobo frontal até o sulco parieto-occipital. Distribui-se também à parte mais alta da face súpero-lateral de cada hemisfério, onde se limita com o território da artéria cerebral média. A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa, entre outros sintomas, paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva que correspondem à perna e que se localizam na porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral).

– artéria cerebral média: percorre o sulco lateral em toda a sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face súperolateral de cada hemisfério. Este território compreende áreas corticais importantes, como a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e outras. Obstruções da artéria cerebral média, quando não são fatais, determinam sintomatologia muito rica, com paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem. O quadro é especialmente grave se a obstrução atingir também ramos profundos da artéria cerebral média (artérias estriadas), que vascularizam os núcleos da base e a cápsula interna.

– artéria cerebral posterior: dirigem-se para trás, contornam o pedúnculo cerebral e, percorrendo a face inferior do lobo temporal, ganham o lobo occipital. A artéria cerebral posterior irriga, pois, a área visual situada no lobo occipital e sua obstrução causa cegueira em uma parte do campo visual. (ALTERNATIVA C!)

Segue um esquema para facilitar o entendimento de parte da vascularização do encéfalo:

4

Referências:

Machado, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2.ª edição. São Paulo: Editora Atheneu. 2000.

Netter, Frank. Atlas de Anatomia Humana. 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Elsevier. 2008.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C.

Alternativa que indico após analisar: C.

FCC – TRE 13 2007 – Questão 27

27. A via ascendente espino-talâmica lateral conduz informações de dor e temperatura ao córtex cerebral. O trajeto na medula espinhal e o lado do comprometimento após lesão medular é

(A) cruzado e alteração da sensibilidade do lado oposto à lesão.

(B) direto e alteração da sensibilidade do lado oposto à lesão.

(C) cruzado e direto e alteração da sensibilidade do mesmo lado da lesão.

(D) cruzado e alteração da sensibilidade do mesmo lado da lesão.

(E) cruzado e direto e alteração da sensibilidade do lado oposto da lesão.

image3541

Por dra Isabela Oliveira Guedes Ribeiro

Os impulsos de dor e temperatura transportados pela via espino-talâmica lateral são recebidos pelos receptores periféricos, passam para a medula pelas raízes dorsais dos nervos espinhais, cruzam o plano mediano pela comissura branca até o funículo lateral do lado oposto e infletem-se cranialmente para constituir o tracto espino-talâmico lateral.

Portanto, o trajeto dos impulsos é cruzado na medula. (Eliminamos as alternativas B, C e E).

Chegam ao córtex cerebral impulsos originados em receptores térmicos e dolorosos situados no tronco e nos membros do lado oposto. (Está correta a alternativa A!)

Referência:
Machado, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2.ª edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A.

Alternativa que indico após analisar: A.

FCC – TRE 13 2007 – Questão 26

26. O telencéfalo é dividido em giros. Os giros pré e pós-central apresentam funções diferentes nos indivíduos. A função de cada um destes giros é, respectivamente,

(A) sensibilidade somatossensorial e motora.

(B) motora e linguagem.

(C) sensibilidade somatossensorial e visão.

(D) motora e sensibilidade somatossensorial.

(E) linguagem e visão.

giros

Por dra Isabela Oliveira Guedes Ribeiro

O giro pré-central, situado no lobo frontal, é a área motora principal do cérebro, de onde se originam a maior parte das fibras dos tractos córtico-espinhal e corticonuclear, principais responsáveis pela motricidade voluntária.
O giro pós-central, situado no lobo parietal, é a área relacionada a sensibilidade somestésica, onde chegam impulsos nervosos relacionados à temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção consciente da metade oposta do corpo.
Portanto, a alternativa D está correta.

Nas demais alternativas são citadas as áreas da visão e da linguagem.
A área da visão está relacionada no sulco calcarino, no lobo occipital.
E a área relacionada à expressão da linguagem é a área de Broca, situada no giro frontal inferior, no lobo frontal.

Referências:
Machado, Angelo. Neuroanatomia Funcional. 2.ª edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
Bear, Mark F.; Connors, Barry W.; Paradiso, Michael A. Neurociências: desvendando o sistema nervoso. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D.

Alternativa que indico após analisar: D.

FCC – TRT 6 2007 – Questão 50

50. A sintomatologia esperada num paciente com lesões do neurônio motor superior e inferior no bulbo é:

(A) fraqueza espástica, rigidez, reflexos ampliados.

(B) disartria, disfagia, emaciação da língua e espasmos no maxilar.

(C) língua contraída, fala pastosa, paralisia do diafragma.

(D) fraqueza flácida, emaciação muscular, fasciculação muscular.

(E) língua espástica, reflexos ampliados, labilidade emocional.

esqueleto

Disfunção do neurônio motor superior

• fraqueza

• reflexos tendíneos vivos

• presença de reflexos anormais (sinal de Babinski e outros)

Disfunção do neurônio motor inferior

• fraqueza

• fasciculações

• atrofia

• atonia

Disfunção dos neurônios motores do tronco cerebral

• disfagia

• disartria

A classificação das DNM depende de vários critérios, incluindo síndrome clínica, com predominância de envolvimento dos tipos de neurônios motores, alterações morfológicas, padrão de herança, achados eletrofisiológicos, e anormalidades bioquímicas e imunológicas.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

FCC – TRT 6 2007 – Questão 49

49. O conhecimento das vias aferentes é de fundamental importância durante o procedimento de avaliação fisioterapêutica de um paciente com lesão medular. O tipo de sensibilidade que as vias espino-talâmica e espinocerebelar conduzem são

(A) propriocepção consciente; tato e temperatura.

(B) propriocepção consciente; propriocepçãoinconsciente.

(C) tato; propriocepção consciente.

(D) dor e temperatura; tato.

(E) dor e temperatura; propriocepção inconsciente.

slide_21

Vias Ascendentes

Temperatura e dor (trato espino-talâmico lateral) a. Receptores: terminações nervosas livres, corpúsculos de Krause e Ruffini b. Neurônios I, II e III.

Trato espinocerebelar posterior (propriocepção inconsciente MMII) a. Receptores: fuso neuromuscular, órgão tendinoso de Golgi b. Neurônio I: gânglio da raiz dorsal c. Neurônio II: núcleo dorsal de Clarke (núcleo torácico)

Trato espinocerebelar anterior (propriocepção inconsciente MMII) a. Receptores: órgão tendinoso de Golgi b. Neurônio I: gânglio da raiz dorsal c. Neurônio II: substância cinzenta medular (lâminas V, VI, VII)

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

FCC – TRT 6 2007 – Questão 48

48. A função dos tratos cortico-espinhal lateral e reticuloespinhal bulbar é:

(A) inibir músculos posturais e flexores do membros, facilitar músculos extensores dos membros.

(B) fracionamento dos movimentos, em especial da mão, facilita músculos flexores e inibe extensores.

(C) facilitar músculos extensores, inibir músculos posturais e flexores do membros.

(D) fracionamento dos movimentos, em especial da mão, facilita músculos posturais e extensores dos membros.

(E) inibir músculos flexores dos membros, facilitar músculos posturais e extensores dos membros.

anatomia-da-medula-espinhal-hiplito-nzwalo-15-728

O trato corticoespinhal é composto principalmente de axônios motores, constituindo o componente voluntário da motricidade. As vias piramidais consistem em um único trato, originado no encéfalo, que se divide em dois tratos separados na medula espinhal: o trato corticoespinhal lateral e o trato corticoespinhal anterior.

VIAS MOTORAS

Vias motoras diretas (= Piramidais)

– Movimentos voluntários (não-automáticos)

Trato córtico-espinhal lateral: controla os movimentos dos membros, das mãos e dos pés.

Trato córtico-espinhal ventral: controla os movimentos do esqueleto axial.

Trato córtico-bulbar: controla os movimentos voluntários dos olhos, da face, da língua, do pescoço, além da mastigação e da fala.

Vias motoras indiretas (= Extra-piramidais)

– Movimentos voluntários automáticos, tônus e postura.

Trato rubro-espinhal: controla os movimentos independentes dos membros.

Trato tecto-espinhal: coordena os movimentos da cabeça e do tronco com o movimento dos olhos – resposta a estímulos visuais.

Retículo-espinhal: controla os músculos posturais.

Vestíbulo-espinhal: controla o tônus muscular para manter o equilíbrio em resposta aos movimentos da cabeça.

Vias motoras indiretas (= Extra-piramidais) Os impulsos nervosos, conduzidos por via indireta, seguem circuitos complexos, polissinápticos, que envolvem os núcleos da base, o sistema límbico, o tálamo, o cerebelo, a formação e reticular e núcleos do tronco encefálico.

CONSIDERAÇÕES:

1.Fibra motora termina = substancia cinzenta intermédia

2.Sinapses = interneurônios: motoneuronios da coluna anterior

3.Motoneurônios recebem ação excitatória e inibitória

4.Fibra cortiço-espinhal -> sinapse direta -> Motoneuronio alfa e gama

OBSERVAÇÕES:

1.Nem todas as fibras cortico-espinhais são motoras (área somestésica/sensitiva do córtex para a coluna posterior)

2.Controlam:

M. axial e M. apendicular -> Motricidade voluntária

3. Trato rubro-espinhal: mm distais dos membros

4. Trato retículo-espinhal: m axial e proximal dos membros

5. São tratos compensadores

LESÃO:

1.Não causa hemiplegia

2.Déficits motores pequenos

3.Gera paresia (fraqueza muscular) melhora com o tempo

4.Dificuldade de contração voluntária

5.Altera velocidade de contração

6.Perde a capacidade de fracionamento (incapacidade de realizar movimentos independentes de grupos musculares isolados). Exemplo: oposição indicador/polegar; abotoar camisa; Mover os dedos isoladamente.

OBSERVAÇÃO:

Primatas: Trato cortiço-espinhal liga diretamente no neurônio motor da medula.

A lesão não é compensada por outros tratos.

SINAL DE BABINSKI:

Trato cortiço-espinhal

Reflexo patológico (estímulo pele plantar): flexão dorsal do hálux

Extensão = presença do sinal

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D