IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 37

37. A amplitude de movimento de flexão do quadril pode atingir até 125º, mas, para que isso ocorra, devemos realizá-la com o joelho fletido,

(A) em razão do alongamento excessivo do músculo glúteo máximo.

(B) reduzindo, assim, a tensão excessiva em alongamento, oferecida pelo músculo retofemoral ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando, diretamente, nas duas articulações.

(C) reduzindo, assim, a tensão excessiva de retração, oferecida pelo músculo retofemoral ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando diretamente nas duas articulações.

(D) reduzindo, assim, a tensão excessiva em contração, oferecida pelos músculos isquiotibiais ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando diretamente nas duas articulações.

(E) reduzindo, assim, a tensão excessiva em alongamento, oferecida pelos músculos isquiotibiais ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando diretamente nas duas articulações.

flexão_quadril_banco_abdominal

Essa questão não oferece muita dificuldade. É só imaginar uma flexão de quadril com o joelho em extensão para perceber qual é o grupo muscular que ficará em estiramento máximo e, dessa forma, bloqueará o arco de movimento. São os isquiotibiais. Alternativa “E”.

Abaixo, deixo mais um texto que dei uma leve adaptada, do original do treinador americano Mike Boyle, e retirado do blog limatreinamento.blogspot.com, do prof. Marcus Lima.

Ampliando a compreensão da flexão do quadril

O problema do entendimento da flexão do quadril em geral, e da ação do músculo psoas em particular, é o uso genérico do termo “flexores do quadril” aplicado a cinco músculos diferentes, quatro dos quais tem braços de alavanca marcadamente diferentes do músculo psoas.

A chave para entender o movimento de flexão do quadril é analisar as alavancas anatômicas dos músculos envolvidos. Existem cinco músculos que são capazes de atuar na flexão do quadril:

Tensor da fáscia lata
Tensor da fáscia lata

Reto femoral
reto femoral

Ilíaco
Ilíaco

Sartório
sartório

Psoas maior e psoas menor
psoas maiorpsoas menor

Três desses músculos possuem algo em comum, mas dois são muito diferentes.

Isso soa um tanto clichê, mas o segredo está nas diferenças, não nas similaridades. O tensor da fáscia lata, o reto femoral e o sartório têm inserção na crista ilíaca.

Isto significa que todos estes músculos são capazes de realizar a flexão até o nível do quadril. Isso é simplesmente uma questão de princípios mecânicos das alavancas (Nota: Referindo-se portanto ao fato de, por terem os pontos de fixação mencionados, estes músculos são capazes de realizar a flexão do quadril até os 90º).

Tensor da fáscia lata-reto femoral e sartório
(Nota: no texto Coach Boyle cita as inserções dos três músculos acima na crista ilíaca, como visto na foto. O reto femoral não se insere exatamente na crista iliaca e sim na espinha ilíaca ântero-inferior. O sartório tem a fixação proximal na espinha ilíaca ântero-superior, na vizinhança do tensor da fáscia lata. Neumann,D.A. 2005).

Mas o psoas e o ilíaco são diferentes.

O psoas tem sua origem na coluna lombar inteira e o músculo ilíaco na fossa ilíaca, a parte interna do osso ilíaco. Isto cria duas diferenças:

1 – O psoas age diretamente na coluna. Possivelmente como estabilizador para o ilíaco e possivelmente como flexor do quadril.

2 – O psoas e o ilíaco são os únicos flexores do quadril capazes de trazê-lo acima de 90º.

No caso destes dois músculos serem fracos ou terem problemas de ativação, o fêmur até pode mover-se acima do nível do quadril(90º), mas não pela ação do psoas e do ilíaco. Em vez disso, o movimento ocorre devido ao impulso gerado pelos outros três músculos: tensor da fáscia lata, reto femoral e sartório.

Com posse deste conhecimento, acredito que o que sabemos de dor lombar, estiramentos nos flexores do quadril e estiramento do reto femoral é expandido drasticamente. Antes de discutirmos lesões específicas, primeiro analisemos como avaliar a função dos músculos psoas e ilíaco. O teste que Shirley Sahrmann usa é bem simples:

Em uma posição unipodal, agarre um dos joelhos, puxe-o até o peito e então solte a perna:

– Incapacidade de manter o joelho acima de 90º por 10 a 15 segundos indica um psoas ou um ilíaco fracos ou com disfunção na ativação.

Abaixo, um vídeo que quase descreve esse movimento, mas parte do apoio em uma cadeira. Recomendo se fazer como descrito acima, para maior precisão.

Outros sinais de fraqueza ou falta de ativação:
– Cãibras no tensor da fáscia lata.
– Uma inclinação posterior, como uma tentativa de compensação.
– Grande inclinação pélvica para direita ou esquerda.
– Queda da perna, parando por volta de 90º, como visto no vídeo.

Todos estes sinais indicam que o atleta ou cliente está tentando compensar a fraqueza ou sub-atividade de alguns músculos, no caso, do ilíaco e do psoas. A cãibra no tensor da fáscia lata é um caso clássico de dominância do sinergista. Um músculo geralmente tem cãibras quando tenta encurtar a partir de uma posição desvantajosa. Com o quadril acima de 90º, o tensor já está encurtado e é incapaz de produzir a força necessária para sustentar uma posição a partir de uma alavanca desfavorável. A tentativa resulta nas cãibras, assim como ocorre com os isquiotibiais no exercício de ponte quando os glúteos tem problemas de ativação. Se os glúteos tem problemas de ativação, os isquiotibiais assumem a tarefa de extensão do quadril a partir de uma alavanca desfavorável a eles. Algo muito comum de se ver em iniciantes.

Glute-Bridge-B

Os mesmos efeitos são vistos frequentemente quando se tenta fazer um hanging knee up, (Nota: Optei por deixar o nome original em inglês, hang knee up, creio que seja aquele exercício de elevação dos joelhos enquanto se está pendurado em uma barra, como na foto abaixo), só que agora a cãibra ou estiramento ocorre no reto femoral

hang knee ups

Se o avaliador estiver preocupado com o fato de o avaliado ser habilidoso em compensar, desenvolvemos um teste melhor, que inclusive tem se tornado nosso exercício favorito. O teste foi desenvolvido pela treinadora Karen Wood:

– Peça ao cliente ou atleta para ficar de pé com um pé sobre uma caixa que ponha o joelho mais alto do que o quadril (uma caixa de 60 cm funciona bem para a maioria). Com as mãos acima ou atrás da cabeça, tente levantar o pé da caixa e sustentar por 5 segundos. Incapacidade de levantar ou sustentar, é indicativo de fraqueza do psoas e/ou ilíaco. Pode-se adicionar resistência e usar o teste como um exercício, borrachas podem ser usadas para aumentar a dificuldade.

É importante notar que qualquer teste que tenha como objetivo avaliar o psoas é inválido se a posição do quadril for menor que 90º de angulação. Isto porque os outros flexores do quadril estarão com uma posição favorável de alavanca e isso influenciará no teste.

Entender a contribuição funcional única do psoas e do ilíaco ilustra como um músculo fraco ou sub-ativo pode ser um fator nas dores nas costas ou estiramentos no quadríceps. Com relação a dor nas costas, a incapacidade de flexionar o quadril acima de 90º irá frequentemente fazer com que haja a flexão da coluna lombar, dando a ilusão de flexão de quadril. Observe como muitos de seus clientes/atletas irão imediatamente flexionar a coluna lombar quando forem instruídos a trazerem o joelho em direção ao peito (Nota: referindo-se ao teste, que foi mostrado no primeiro vídeo). Não há uma distinção clara entre trazer o joelho até o peito e trazer o peito até o joelho.

A tentativa de trazer o joelho até o peito, acima do nível do quadril, força o indivíduo a usar ou tentar usar o psoas e o ilíaco. Se eles forem incapazes de fazer isto, uma ou todas estas 3 coisas pode estar ocorrendo:

1 – O atleta/cliente irá flexionar a lombar e levar o peito até o joelho. A primeira vista isto parece ser a mesma coisa do que levar o joelho até o peito, mas sob a perspectiva de dores nas costas, isso não poderia ser mais diferente. A flexão da coluna lombar estará levando a degeneração discal, dessa forma, os indivíduos que substituem o movimento do quadril pelo movimento da coluna lombar, provavelmente terão dor lombar.

2 – O atleta/cliente usará o tensor da fáscia lata para fletir o quadril. Neste caso este indivíduo irá se queixar de estiramentos de baixo nível na região do tensor da fáscia lata. Este é o resultado da sobrecarga de uso de um sinergista, e irá alimentar uma dominância sinergística do tensor da fáscia lata, levando a ainda mais disfunção no psoas e no ilíaco. Isto é algo já clássico em nossos atletas de hóquei no gelo, que utilizam muito uma postura em flexão.

3 – O atleta/cliente usará o reto femoral para criar a flexão do quadril. Este é o misterioso estiramento no quadríceps visto em velocistas e atletas de futebol americano durante o teste de 40 yard dash (Nota: deixei o nome em inglês mesmo, por não saber a melhor tradução. É um teste de corrida de 40 jardas, aproximadamente 36,57 metros, que mede velocidade e principalmente aceleração já que a distância é curta). Neste caso, a etiologia é a mesma do exemplo anterior só que agora o culpado é o reto femoral e não o tensor da fáscia lata. É digno de nota que a maioria das lesões musculares do quadríceps são limitadas ao reto femoral (o único multiarticular dos 4 músculos). A dor geralmente se localiza perto do ponto de inserção do reto femoral no quadríceps, mais ou menos no ponto médio da coxa.

O psoas e o ilíaco, representam para a parte anterior do quadril o que o glúteo máximo representa para a parte posterior. Um glúteo máximo fraco causará uma dominância sinergística dos isquiotibiais e a extensão lombar compensando pela extensão do quadril. Isso levará à dor lombar, dor anterior no quadril (este é outro ponto de Shirley Sahrmann: o uso dos isquiotibiais como extensores primários do quadril, muda o braço de alavanca do fêmur e pode causar dor na parte anterior da cápsula articular do quadril), e estiramentos dos isquiotibiais. No lado oposto, um psoas com problemas de ativação irá causar dor lombar a partir da flexão ao invés da extensão (como o glúteo), estiramentos do tensor da fáscia lata e do reto femoral.

A chave para a prevenção de lesões e para a reabilitação é um entendimento sólido de anatomia funcional. Precisamos parar de repetir os erros do passado e começar a perceber que ainda temos muito a aprender sob a perspectiva da anatomia e da biomecânica. Fico pasmo de ver o quão pouco de anatomia eu realmente sei quando olho um pouco mais a fundo. Uma das melhores coisas que li nos últimos 3 anos é a declaração de Shirley Sahrmann: “quando um músculo é estirado, a primeira coisa a fazer é olhar para um sinergista fraco ou com falta de ativação”.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 36

36. Os ligamentos cruzados do joelho estabelecem conexão tão íntima com a cápsula articular e apresentam papel fundamental na estabilidade dessa articulação. Quanto às características cinesiológicas dos ligamentos cruzados do joelho, é correto afirmar que:

(A) com o joelho em extensão, o ligamento cruzado anterior é mais horizontal, enquanto o posterior é mais vertical.

(B) com o joelho em flexão, o ligamento cruzado posterior, se endireita verticalmente, enquanto o ligamento cruzado anterior reduz, ligeiramente, a sua tendência à verticalização.

(C) com o joelho em flexão, o ligamento cruzado anterior, se endireita verticalmente, enquanto o ligamento cruzado anterior reduz, ligeiramente, a sua tendência à verticalização.

(D) com o joelho em extensão, tanto o ligamento cruzado anterior quanto o posterior mantêm um alinhamento mais horizontalizado mais vertical.

(E) apesar do nome, os ligamentos não se cruzam entre si.

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Ao invés de analisar essa questão pelas alternativas, fiz uma breve panorâmica dos ligamentos cruzados do joelho. Ao ler esse texto, fica mais fácil se encontrar a resposta.

Os ligamentos cruzados são estruturas ligadas à estabilidade do joelho e estão localizados no centro da articulação. O ligamento cruzado anterior (LCA) assim como o posterior (LCP), são extrasinoviais, apesar de intra-articulares. Eles recebem esta denominação de acordo com sua inserção tibial, e  por se cruzarem no centro do joelho.

As principais funções dos ligamentos do joelho são: estabilização, controle da cinemática e prevenção dos deslocamentos  e rotações anormais que podem causar lesões da superfície articular. O seu conhecimento é fundamental para o planejamento cirúrgico e reabilitação.

O joelho apresenta seis tipos movimentos: três translações (antero-posterior, médio – lateral, céfalo-caudal), e sobre estes três eixos ocorrem  três rotações (flexo-extensão, rotação interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo. A mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo, por exemplo, a translação anterior e a rotação ocorrem conjuntamente no plano sagital e são, obrigatoriamente, associadas a rotações em outro eixo.

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Em 1917 Strausser  descreveu o sistema de quatro barras do joelho formado pelos: LCA, LCP, fêmur e tíbia, que ainda hoje é utilizado para explicar os princípios da cinemática da flexo-extensão do joelho e a interação dos ligamentos cruzados com a  geometria óssea. As quatro barras representam as conexões formadas pelas  inserções tibiais  e femorais dos ligamentos cruzados: anterior  (A – B ) e posterior (C – D ) e por suas fibras neutras hipoteticamente isométricas, isto é,  fibras que não alteram ou quase não alteram seu  comprimento durante o movimento de flexo–extensão. No LCA  essas fibras são  mais anteriores e no LCP mais posteriores.

Four bars linkage model

Durante a flexo-extensão, o centro instantâneo de rotação articular (ponto de cruzamento dos ligamentos) move-se  posteriormente forçando uma combinação de rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares. Este é o único mecanismo que evita que o fêmur role posteriormente para fora do planalto tibial durante a  flexão do joelho. Para permitir a flexo-extensão normal, cada barra do sistema deve estar fixa dentro da sua própria relação, restringindo a área de realização dos túneis ósseos na cirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados, criando assim um conceito de isometria.

LCA – Ligamento cruzado anterior

LCA

Está localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. É um estabilizador ou restritor primário do joelho e sua principal função é impedir a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur e impedir a rotação externa do fêmur sobre a tíbia, tendo também importante contribuição (juntamente com o ligamento colateral medial) na estabilização contra o estresse valgo. Ele atua secundariamente na restrição da rotação tibial e em menor grau na angulação varo-valgo quando o joelho está estendido, o que não ocorre em flexão. O LCA não possui ação na restrição da translação posterior da tíbia. Além desta função mecânica, tem sido descrito, ainda, um papel complementar proprioceptivo do LCA, que se exerceria por meio de terminações nervosas contidas no mesmo.

Anatomicamente, o LCA  é dividido em duas bandas:  a banda antero-medial que está tensa em flexão e a banda póstero-lateral que está tensa em extensão. São também descritas fibras que se mantém tensas em todo arco de movimento do joelho. Estas fibras se torcem de acordo com a posição do joelho.

Butler et al. (1980) constataram  que o LCA recebe 75% da força anterior com o joelho em extensão completa e 85% com o joelho em flexão de 30º e 90°. A secção do LCA aumenta a frouxidão do joelho em todos os ângulos de flexão. O LCA restringe 25% do stress em varo  e o LCA  e o LCP juntos são responsáveis por 25% da restrição em valgo quando o joelho está em extensão.

Lesão do LCA
O ligamento Cruzado Anterior é talvez o ligamento mais lesado do corpo humano. Situa-se internamente no joelho, formado por tecido colágeno, une o fêmur a tíbia. É o principal responsável para impedir a translação anterior da tíbia( ou seja, impedir que a perna vá para a frente). Em razão da sua localização anatômica, é particularmente vulnerável aos traumas, principalmente nos esportes. A sua lesão é uma das mais temidas dos atletas e talvez pelo fato de vivermos no país do futebol, tem um destaque maior na mídia.

Muito frequente na prática desportiva, principalmente aqueles esportes que exigem mudanças bruscas de direção associada ao contato corporal.

Mecanismo de Lesão

LCA lesao

O mecanismo mais comum de lesão do LCA é a torção do joelho, principalmente quando o pé fica preso (fixo) no solo e o corpo gira internamente em relação a perna (abdução, flexão e rotação externa). Também podemos ter outras maneiras de lesionar como: agachamento, hiperflexão do joelho e traumas diretos no joelho (pancadas), além de outros tipos de mecanismos. O grau de energia realizada nesta torção irá determinar a sua  lesão parcial ou total, assim como o acometimento ou não de outras estruturas do joelho (meniscos, cartilagem e outros ligamentos). Conforme WEINSTEIN et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partir de uma torção valga e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeia cinética fechada).

Diagnóstico

O paciente geralmente chega no consultório, referindo torção durante a prática esportiva (futebol na maioria das vezes) seguida de um estalido audível ou perceptível no momento do trauma, derrame articular (inchaço) e a incapacidade de retornar à atividade. Com estes dados, já temos 80% de chances de ter lesionado alguma estrutura interna do joelho. Esse percentual aumenta, se com o passar dos dias surge um novo sintoma, que por muitos é citado como “falseio” ( falta de confiança) decorrente da falta da integridade do LCA.
Para a avaliação da integridade do LCA existem inúmeros testes, os testes mais utilizados são as manobras de Lachman, gaveta anterior e os testes provocativos da subluxação femorotibial.

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A Ressonância magnética é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico da lesão do LCA. Porém, de acordo com alguns estudos americanos, nem sempre é um exame pré-operatório fundamental quando a história clínica e o exame físico deixam claro o diagnóstico.

Tratamento
Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste em reduzir o edema (inchaço) do joelho, através de repouso, uso de gelo, enfaixamento e elevação do membro; pode-se administrar antiinflamatórios e analgésicos como sintomáticos.

Com relação à escolha do tratamento, deve-se levar em consideração fatores relativos ao paciente, como sexo, idade, ocupação, nível de participação esportiva, lesões intra-articulares associadas, grau de frouxidão do joelho (lesão parcial ou total) e expectativas para o futuro.

Nas rupturas parciais, a conduta para o tratamento depende da quantidade lesionada e do sintoma de falseio do atleta. Se não houver a sensação de falseio e instabilidade, e durante o exame do atleta o médico constatar pouca frouxidão, pode ser tentado o tratamento sem cirurgia com reabilitação muscular e exercícios de propriocepção (fisioterapia, ver protocolo em reabilitação), mas sempre deixando claro ao atleta que o ligamento não é mais o mesmo e que a ruptura completa poderá ocorrer. Este tipo de tratamento (conhecido como conservador) também pode proporcionar um nível de função satisfatório àqueles pacientes que não desejam retomar qualquer tipo de atividade física.

Quando o ligamento cruzado anterior se rompe totalmente, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, pois há a necessidade da sua reconstrução (este ligamento não tem a capacidade de se regenerar e colar sozinho). O planejamento cirúrgico na reconstrução do LCA começa com a escolha do enxerto. Existem dois tipos de enxertos que podemos utilizar e são retirados do próprio paciente (auto-enxertos): o Patelar (terço central do tendão patelar) e os tendões do Semitendíneo e do Grácil( retirados da parte interna da coxa). Os estudos demonstram resultados muito similares entre ambos os enxertos. Em relação ao método de fixação (pinagem), existem muitos descritos e a escolha depende do cirurgião e do enxerto escolhido.

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Temos optado pela Reconstrução do LCA com os tendões do Semitendíneo e Grácil nas rupturas primárias ( primeira lesão) e a Reconstrução do LCA com o tendão Patelar nas re-rupturas.

Diferentemente do passado, nos dias atuais, sabemos que o tratamento da lesão deste ligamento, permite o retorno a prática da atividade esportiva pré-lesão. Porém a dedicação, disclipina e responsabilidade no seguimento do protocolo de reabilitação pós operatória na fisioterapia, são determinantes para atingirmos este objetivo.

LCP – Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado posterior

O ligamento cruzado posterior é uma estrutura intra-articular e extrassinovial. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm2 de área de secção transversa no seu terço médio. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia). Outras pesquisas ainda mostram que o ligamento é composto por fibras contínuas que formam três ou até quatro bandas. A origem do ligamento é no aspecto anterolateral do côndilo femoral medial, um centímetro proximal à superfície articular e a sua inserção é no aspecto posterior da metáfise tibial aproximadamente a um centímetro distal à linha articular e 7mm anterior à cortical posterior da tíbia.

BIOMECÂNICA

TRANSLAÇÃO POSTERIOR JOELHO

O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão.

MECANISMO DE LESÃO

LESAO PATELA E LCP

Traumas de alta e baixa energia podem levar à lesão do ligamento cruzado posterior. Nos acidentes automobilísticos as lesões em geral ocorrem com uma força direta sobre a região anterior da tíbia proximal no joelho fletido. Neste tipo de trauma uma abrasão anterior característica pode estar presente. Lesões de baixa velocidade acontecem em atividades esportivas com hiperflexão e com hiperextensão do joelho. Quando a ruptura ocorre, ela é tipicamente intrasubstancial.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência da lesão do ligamento cruzado posterior varia dentre diversas publicações entre 1% e 44% das lesões agudas no joelho. Na população em geral é de 3%, e 37% entre os pacientes com hemartrose. Como já citado anteriormente, as lesões estão presentes em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, principalmente, e em atletas.

DIAGNÓSTICO

Clínica
A história e o mecanismo do trauma levam a suspeita diagnóstica. No exame físico do paciente com trauma agudo está presente, tipicamente, o edema e o derrame articular, além da dor à flexão do joelho na região posterior do mesmo. A gaveta posterior se mostrou a teste mais sensível para o diagnostico da lesão. Este é realizado com o joelho em 90º de flexão fazendo-se força sobre a tíbia proximal no sentido anteroposterior. A posteriorização da tíbia é graduada como I quando está entre 0 e 5mm, grau II quando entre 5 e 10mm e grau III quando é maior que 10mm. As lesões grau III têm, em geral, lesões ligamentares e capsulares associadas. Nestes casos o exame do compartimento posterolateral com, por exemplo, a avaliação comparativa da amplitude de rotação externa dos membros é essencial.

Exames de imagem

LCP LESÃOressonancia1LCA

A ressonância magnética é o exame mais sensível e especifico para lesões agudas, atingindo próximo de 100% de acurácia em alguns estudos. O exame aponta o local da lesão (avulsão no fêmur ou na tíbia, ou intrasubstancial) e ainda avalia as outras estruturas do joelho como os demais ligamentos, os meniscos e a cartilagem. Nas lesões crônicas, a ressonância pode não mostrar a perda de continuidade do ligamento e é menos importante que a história e o exame físico para definir o diagnóstico e o tratamento.

TRATAMENTO
Apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico.
Tratamento Não Cirúrgico
Classicamente indicado a pacientes com lesões agudas isoladas graus I e II. Sendo o exame físico e a ressonância magnética cruciais para confirmação da lesão isolada.

O manejo não operatório baseia-se inicialmente em imobilização do joelho em extensão por volta de 4 a 6 semanas, com posterior fortalecimento do quadríceps e carga progressivos, estando o paciente apto à retornar as atividades em média 3 a 4 meses após a início do tratamento.

Tratamento Cirúrgico
Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, principalmente com o compartimento posterolateral, avulsões e lesões grau III isoladas sintomáticas são de indicação cirúrgica. As indicações cirúrgicas têm aumentado após estudos que mostraram deteriorização da função do joelho em longo prazo com o tratamento não cirúrgico e com a evolução das técnicas cirúrgicas apresentando, cada vez mais, melhores resultados. A insuficiência do ligamento levaria ao aumento na pressão e degeneração principalmente dos compartimentos femoropatelar e medial.
Os métodos cirúrgicos para reconstrução do LCP podem ser divididos de acordo com número de bandas reconstruídas (uma banda ou duas bandas), método de fixação na tíbia (método transtibial ou método “inlay”) e método de confecção do túnel femoral (método “inside-out” e método “outside-in”).

A idéia da dupla banda tem como fundamento a anatomia do ligamento que possui feixes não isométricos com uma origem tibial e duas inserções femorais. Recentes estudos biomecânicos mostraram superioridade da dupla banda nos testes em cadáver.

O método de fixação “inlay” surgiu com alternativa à fixação transtibial. Esse método basea-se na confecção artroscópica de túneis femorais e fixação por via aberta da porção óssea do enxerto diretamente sobre a tíbia posterior evitando-se a curva do enxerto (“killer curve”) presente na fixação transtibial que com o passar do tempo “enfraquece” o enxerto segundo alguns cirurgiões.

A confecção do túnel femoral de dentro para fora mostrou desvantagem biomecânica em relação à técnica de fora para dentro, que propicia uma menor angulação no enxerto.

Complicações
A mais comum é frouxidão residual após a reconstrução. A mais séria e temida é a lesão neurovascular intraoperatória, especialmente da artéria poplítea. Outras complicações são artrofibrose, infecção e osteonecrose do côndilo femoral medial.

Para ler mais:

http://www.grupodojoelho.com.br/velho/artigos/anat_biom.htm

http://www.drcarlosfrutos.com.br/patologias

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 35

35. Quais os respectivos testes especiais usados em lesões do joelho com comprometimento de ligamento cruzado anterior, menisco lateral e ligamento colateral medial?

(A) Gaveta anterior, tração de Apley e stress em valgo.

(B) Lachman, Mc Murray e stress em varo.

(C) Gaveta anterior, Lachman e Mac Murray.

(D) Lachman, compressão de Apley e stress em valgo.

(E) Gaveta anterior, stress em valgo e tração de Apley.

vista anterior de joelho

Aqui temos um erro.

Os testes de Lachman e gaveta anterior são para a mesma coisa, o LCA(Ligamento cruzado anterior). Então, pelo primeiro teste não dá para eliminar nenhuma alternativa.

Já sobre o menisco lateral, fica mais fácil, podemos eliminar “C” e “E”. Os demais podem ser usados para se testar a integridade dos meniscos.

A alternativa “A” é onde está o problema. Na verdade, é controverso o nome desse teste de “tração de apley”, é mais utilizado o nome “distração de Apley”. Diferentemente do teste de compressão de Apley, o teste de distração não testa os meniscos, ele testa os ligamentos colaterais e cruzado anterior. Na verdade, o teste é realizado com uma tração mesmo, como mostram os vídeos abaixo, mas o nome é “teste de distração de Apley”. Essa nomenclatura está confusa, não faz muito sentido um teste que é uma tração ser chamado de distração, mas nas referências mais confiáveis encontrei apenas o nome “teste de distração de Apley”. Não confundam com os testes de Apley para ombro, são outra coisa e existem também.

Dessa forma, podemos eliminar a alternativa “A” também.

Então, temos as alternativas “B” – stress em valgo e “D” -stress em varo. Qual escolher?
O ligamento colateral medial ficaria mais estirado em qual situação, valgo ou varo? Em valgo, já que com o joelho em varo os ligamentos colaterais laterais seriam estirados. Sendo assim, para se testar o LCM – ligamento colateral medial, é necessário se usar o teste “Stress em valgo”.

Além dos links da página “Material de estudo”, recomendo o blog do João Maia, de onde pirateei os textos abaixo.

http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.pt/search/label/diagn%C3%B3stico%20em%20fisioterapia

Lachman

Descrição
O teste de Lachman é um teste de movimento passivo acessório do joelho, que é executado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior, ou LCA. O teste foi desenvolvido para avaliar a instabilidade do joelho no plano sagital.

Técnica
Com o paciente deitado de barriga para cima, coloque o joelho do paciente a cerca de 20-30º de flexão e a perna deve ser rodada externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e outra na coxa do paciente. É importante que o polegar do examinador esteja na tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir  movimento de translação para a frente da tíbia sobre o fémur. A translação anterior da tíbia associada com um fim de movimento mole indica um teste positivo.

Sensibilidade e fiabilidade

Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são o teste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot-shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente.

Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.

Teste de gaveta anterior

Descrição
O teste de gaveta anterior é comumente usado para testar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA). Este é um dos mais conhecidos e mais utilizados exames especiais em ortopedia e é também um dos mais fáceis de executar.

Técnica
O teste é realizado com o paciente deitado de barriga para cima, com os joelhos dobrados a cerca de 90º. O examinador senta-se em ambos os pés do paciente e coloca suas mãos em torno da tíbia superior da perna a examinar. Os polegares de ambas as mãos devem ficar na tuberosidade anterior da tíbia. A partir desta posição o examinador puxa a tíbia para si. Este teste é considerado positivo se houver translação anterior excessiva e uma sensação de fim de movimento mole, que é indicativo de que o movimento é parado não pelo LCA, mas sim por estruturas secundárias. O examinador deve fazer o mesmo teste com a outra perna como comparação. 

Sensibilidade e fiabilidade
Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são oteste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).
Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente.

Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.

Teste de stress em varo do joelho

Descrição
Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colaterial lateral. O ligamento colateral lateral é importante para resistir à força em varo no joelho devido da sua inserção ao longo do fémur e cabeça do perónio. Como o nervo peronial localizado ao redor da cabeça do perónio, qualquer lesão em varo do joelho poderá lesar o nervo peronial também. 

Técnica
O paciente deve estar deitado de barriga para cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha lateral da articulação, o examinador deverá aplicar uma força em varo ao joelho do paciente. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0 º de flexão). O teste  é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral. 

Precisão do teste 
A sensibilidade do teste de stress em varo do joelho é de 25% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral lateral.

Harilainen A. “Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries.” Ann Chir Gynaecol 1987, 76 (5) :269-273.

Teste de stress em valgo do joelho

Descrição
Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colateral medial do joelho (LCM). O ligamento colateral medial é importante para resistir à força em valgo no joelho devido à sua inserção ao longo do fémur, menisco e da tíbia. O LCM também desempenha um papel importante na restrição da rotação externa da tíbia.

Técnica
O paciente deve estar deitado de barriga par cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha articular medial, o examinador deverá aplicar ao joelho do paciente uma força em valgo. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0 º de flexão). O teste  é positivo quando se observa  dor ou deslizamento lateral. Não deve haver nenhum deslizamento lateral na extensão completa do joelho.

Precisão do teste
A 30º de flexão a sensibilidade do teste de stress em valgo do joelho é de 86-96% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral medial.

Garvin GJ, Munk PL, AD Vellet. “Tears of the medial collateral ligament: magnetic resonance imaging findings and associated injuries.” Assoc Can J Radiol 1993; 44 (3): 199-204.

Harilainen A. “Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries.” Ann Chir Gynaecol 1987, 76 (5): 269-273.

Teste de Apley

Descrição
O teste de Appley é usado para avaliar pacientes com suspeita de lesão nosmeniscos do joelho. O diagnóstico deste tipo de lesões meniscais pode ser difícil por os meniscos serem avasculares e não terem suprimento nervoso nos seus dois terços internos, resultando em muito pouca dor ou inchaço quandoocorre uma lesão.

Técnica
Adendo: Teste de distração de Apley
O ideal é realizar em um tablado, paciente em decúbito ventral, fisioterapeuta apoia o joelho dele na perna do paciente, joelho flexionado, estaremos realizando o teste dos ligamentos colaterais; Puxa para cima a perna e roda para lateral. Medial estaremos testando os ligamentos cruzados, puxa para cima a perna e roda para região medial.
Teste de Apley
Colocar o paciente em decúbito ventral, com o joelho flexionado a 90º. O examinador  roda então a tíbia lateral e medialmente, combinando este movimento primeiro com distração e depois com compressão. Se a rotaçãoacrescida de distracção é mais dolorosa ou mostra amplitude de rotaçãoaumentada em relação ao normal para aquele joelho (testar joelho contralateral), a lesão é provavelmente ligamentosa. Se a rotação acrescida de compressão é mais dolorosa ou mostra rotação diminuída em relação aonormal, a lesão é provavelmente no menisco.

Sensibilidade e fiabilidade
Num estudo prospectivo comparando os sintomas dolorosos pré-operatórios na interlinha articular do joelho com as descobertas de lesões meniscais efectivas por artroscopia nesse joelho, a sensibilidade deste teste foi entre 86% e 92%, com uma taxa de precisão global de 74% a 96% para o menisco medial e lateral, respectivamente.

Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, van der Plas CG, Bouter LM. Theaccuracy of physical diagnostic tests for meniscal lesions Assessing of the knee: a meta-analysis. J Fam Pract. 2001, 50:938-944.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical examinationtests for Assessing the torn meniscus in the knee: a systematic review withmeta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2007, 37(9), 541-50.

Teste de McMurray

Descrição
O teste de McMurray é usado é usado para avaliar pacientes com suspeita de lesão nos meniscos do joelho.

Técnica
Com o paciente deitado de barriga para cima, o examinador segura o joelho e palpa a linha interarticular com o polegar de um lado e os dedos do outro, enquanto que a outra mão segura a planta do pé e actua de modo a suportar o membro e proporcionar o movimento desejado. Neste caso o examinador em seguida, aplica uma tensão de valgo ao joelho, enquanto que, com a outra mão, roda externamente a perna e estende o joelho. Dor e/ou um estalido enquanto executa esta manobra pode indicar uma rutura do menisco medial. Para examinar o menisco lateral, o examinador repete esse processo mas aplica um uma força para varo no joelho e rotação medial da tíbia antes de estender o joelho mais uma vez.

Sensibilidade e fiabilidade
Uma recente meta-análise relatou valores de sensibilidade e especificidade de 70% e 71%. Este teste foi, por conseguinte, muitas vezes referido como sendo de limitado valor na prática clínica atual. No entanto, se os resultados positivos neste teste forem agrupados com os resultados positivos de outros testes, como o teste de Apley, o teste pode ser mais válido.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. (2007) Physical examination tests for Assessing the torn meniscus in the knee: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 37 (9), 541-50

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: D

IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 34

34. Quanto aos exercícios em cadeia cinética aberta e fechada assinale a alternativa correta.

(A) Os exercícios em cadeia cinética aberta desenvolvem maior estimulação proprioceptiva que os exercícios em cadeia cinética fechada.

(B) Os exercícios em cadeia cinética aberta são mais funcionais que os exercícios em cadeia cinética fechada.

(C) Os exercícios em cadeia cinética fechada promovem uma ativação de um número maior de músculos que os exercícios em cadeia cinética aberta.

(D) Os exercícios em cadeia cinética fechada proporcionam ao fisioterapeuta maior controle sobre a resistência aplicada que os exercícios em cadeia cinética aberta.

(E) Os exercícios em cadeia cinética aberta apresentam eixo articular móvel, promovendo a realização de movimentos em vários planos.

Cadeia cinetica aberta e cadeia cinetica fechada
Questão muito interessante.

Na alternativa “A” podemos afirmar que é o contrário.

Na “B”, a afirmação é antes de mais nada superficial. Por exemplo, se pensarmos nas articulações dos MMII, temos mais predominância de CCF. Se pensarmos na maior parte das AVDs, temos mais CCA, como os movimentos para higiene pessoal e para a alimentação.

A “C” é correta, já que há o trabalho dos músculos que estabilizam a cadeia cinética fechada, bem como o maior número de articulações envolvidas no movimento principal.

Na “D” dá até para se enganar, mas na verdade essa afirmação dependeria mais da carga e da velocidade do movimento.

A alternativa “E” parece correta, mas se analisarmos com mais atenção, a definição de cadeia cinética aberta é não é exatamente essa. Por exemplo, se flexionarmos e extendermos o indicador, estaremos realizando o movimento em cadeia cinética aberta mas apenas em um plano e um eixo de movimento.

Textinho da net:

CADEIAS CINÉTICAS
Por Rayane Azevedo

Muitas pessoas se perguntam o que significa Cadeia Cinética Aberta (CCA) e Cadeia Cinética Fechada (CCF) usadas na reabilitação ou na ginástica. Alguns confundem esses termos usando para classificar os exercícios resistidos, mas são para descrever como as forças ocorrem durante o movimento humano e como as estruturas do corpo se unem.

Por que é preciso saber o que isso significa?!
Na reabilitação, os exercícios utilizados têm como objetivo tratar as disfunções, e em cada tipo de lesão são feitos exercícios específicos para aquele segmento articular do corpo. Por exemplo, as forças que os músculos exercem sobre o osso no movimento do joelho são diferentes quando o pé está solto no ar ou quando está apoiado em alguma estrutura.

O conceito foi introduzido na biomecânica e cinesiologia humana por Steindler e Brunnstrom, que compararam o movimento humano com os estudos da engenharia mecânica. Eles observaram que o recrutamento muscular e o movimento das articulações eram diferentes quando o pé ou a mão estavam livres e quando o pé ou a mão estavam fixados.

Definição de cadeia cinética: é a combinação dos segmentos articulares de um determinado segmento (membros do corpo) durante o movimento.

Cadeia Cinética Aberta (CCA): é quando o segmento articular distal (mais longe do tronco) está livre no espaço e pode se mover livremente sem que as outras articulações precisem mover-se também. Os segmentos articulares podem mover-se independentemente ou nada absolutamente. Por exemplo, alcançar com a mão, levar o copo à boca, dar tchau, chutar a bola, fase da marcha em que o pé está no ar. Em outras palavras, na CCA as articulações se movem independentes ou apenas uma delas se move. Para entender melhor, estenda os braços para frente, até que as mãos fiquem na altura do ombro. Temos as articulações do punho, cotovelo e ombro. Faça movimentos circulares com os punhos. Observe que o cotovelo e o ombro não se mexem.

Cadeia Cinética Fechada (CCF): é quando o segmento distal (mais longe do tronco) encontra uma resistência externa que impede seu movimento livre e as demais articulações se movimentam. Ou seja, quando o segmento distal está apoiado, as demais articulações precisam mover-se para que o movimento seja realizado. Na fisioterapia também chamamos esse movimento de co-contração. Exemplos: passar de sentado para em pé, agachamento, flexão dos braços, fase da marcha em que o pé está apoiado. Para entender melhor, fique em pé e tente pegar algo no chão. Observe que o pé está apoiado, mas o joelho e o quadril se movem para que o movimento seja executado.

Cadeia Cinética Pseudofechada (CCPF): esse tipo de cadeia cinética ainda está sendo pesquisado, mas é usado nos exercícios funcionais e na reabilitação. É quando o segmento distal (mais longe do tronco) não está totalmente livre no espaço e nem encontra uma resistência externa que impeça seu movimento, ele se move em um determinado arco no espaço. Sendo assim, a CCPF se torna uma ponte ideal entre as CCA e CCF. Exemplos: pentear o cabelo, escovar os dentes, passar o pé rolando a bola. Para entender melhor, fique deitado e estenda as pernas para o teto. Pegue um lençol, coloque no pé e segure as pontas com as mãos. Faça movimentos de subir e descer a perna. Observe que o quadril se movimenta, mas o joelho e o pé não, e o pé tem um apoio que determina o arco do movimento.

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Quais cadeias utilizar na reabilitação?
Independente se a disfunção é neurológica, reumatológica ou ortopédica, o objetivo do tratamento dependerá do tipo de disfunção e do local da lesão para então escolher a melhor cadeia cinética. Alguns pesquisadores argumentam que exercícios de CCF e CCPF são mais parecidos com o movimento funcional, principalmente o dos membros inferiores em que há descarga de peso. No entanto, os de CCA aumentam a força e a amplitude de movimento.

Geralmente, prefere-se realizar exercícios em CCF em vez da CCA, com a premissa de que na CCF os exercícios parecem replicar as tarefas funcionais, melhorar a congruência articular, diminuir força de cisalhamento, estimular os mecanoceptores articulares e aumentar a força compressiva sobre a articulação. Mas é preciso lembrar que exercícios de CCA diminuem compressão articular, o principal músculo do movimento é mais ativado, ocorre o aumento das forças de aceleração e diminuição das forças de resistência.
Entretanto, vale ressaltar que as atividades funcionais são uma combinação de cadeias cinéticas abertas e fechadas para realizar o movimento.

Em resumo, na reabilitação sempre serão usados exercícios de CCF replicando as atividades funcionais, exercícios de CCPF sendo a ponte para a cadeia cinética aberta e a CCA para promover força de aceleração e amplitude de movimento.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 33

33. A eletroterapia caracteriza-se pelo uso da eletricidade para fins terapêuticos. Existem inúmeras correntes terapêuticas utilizadas na prática clínica diária do fisioterapeuta. A cerca da eletroterapia, assinale a alternativa correta.

(A) A corrente interferencial vetorial, por ser de média frequência, tem uma maior impedância à passagem da corrente pelos tecidos do que a TENS.

(B) As correntes diadinâmicas, por serem correntes de média frequência, apresentam maior profundidade de penetração em relação às correntes galvânica tradicional e farádica.

(C) A corrente pulsada de alta voltagem seria um exemplo de corrente de média frequência.

(D) Ao estipularmos uma frequência de tratamento baixa, estaremos buscando o controle da dor por meio da teoria das comportas. Por outro lado, se elegermos uma frequência de tratamento alta, estaremos objetivando a liberação dos opioides endógenos.

(E) Ao estipularmos uma frequência de tratamento baixa, estaremos buscando o controle da dor pela liberação dos opioides endógenos. Por outro lado, se elegermos uma frequência de tratamento alta estaremos objetivando o controle da dor pela teoria das comportas.

Eletroanalgesia

Essa banca está me surpreendendo positivamente. Questões de refinamento e detalhes mínimos, muito legal.

Antes de mais nada, sobre eletroterapia, acho uma pena que a fisioterapia seja tratada por alguns profissionais como eletroterapia apenas. A ilusão do alívio do sintoma temporário não pode ser levado em consideração para se considerar a efetividade do tratamento. É preciso sempre avaliarmos a causa, tratar a patologia e a disfunção articular, descobrir e tratar o que é necessário para o sucesso a longo prazo do tratamento. Se por um lado há uma pressão por produtividade, seja por convênios ou demandas do setor público, pelo outro temos a conduta profissional do terapeuta, que deve visar sempre a reabilitação completa, quando possível, e o melhor benefício que pudermos proporcionar nos demais casos. Isso é muito difícil, não se alcança apenas na graduação, é preciso estudar cada paciente que nos ofereça desafios na prática clínica e buscar as ferramentas necessárias para o tratamento.

Talvez por isso muitos cursos se propaguem por aí sem que haja qualquer comprovação de seus resultados, além de anedotas da parte interessada, que é quem ganha dinheiro com isso. A fisioterapia é uma ciência que só chegou a ser reconhecida porque provaram que traz benefícios aos pacientes, não devemos abrir mão de toda essa conquista e buscar técnicas de curas milagrosas. PBE – prática baseada em evidências é algo que deveria haver desde o primeiro semestre dos cursos de fisioterapia. Chega de desabafo e vamos ao que interessa.

Na alternativa “A”, duas observações. A corrente interferencial tradicional é de média frequência, mas a vetorial ou AMF não, ela traz as características da média frequência, entre elas menor impedância, mas com a frequência dentro do que se considera como baixa frequência.

As alternativas “B” e “C” fazem referência a correntes de baixa frequência. Então só restam duas alternativas que, até pela forma como foram elaboradas nos fazem perceber que é uma delas, ao menos a sensação que tive foi essa quando dei uma olhada superficial nessa questão.

Como só restam as alternativas “D” e “E”, vou apenas respostar o conteúdo sobre o TENS e a teoria das comportas.

MODO CONTÍNUO CONVENCIONAL
Fibras selecionadas
Proprioceptivas mielinizadas de maiores diâmetros, portanto, com baixa cronaxia.
Parâmetros de pulsos
Largura de pulso entre 40 e 75us
Freqüência entre 50 a 100 Hz
Intensidade entre 10 e 30mA
Sensação percebida
Parestesia entre fraca e média; sem contração muscular.
Mecanismo de Analgesia
Contrairritação; alteração no código de transmissão; não é revertido por antagonistas.
Distribuição de Eletrodos
Segmentar em concordância com o território doloroso e oucobrindo o mesmo.
Acomodação: Freqüente
Efeito/Pós Efeito: Rápido / variável

MODO CONTÍNUO ACUPUNTURAL
Fibras selecionadas
Motoras eferentes; eventualmente proprioceptivas; menores  diâmetros; alta cronaxia.
Parâmetros de pulsos
Largura de pulso entre 150 e 300us
Freqüência entre 1 e 4Hz
Intensidade entre 30 e 80mA
Sensação percebida
Batida com contrações rítmicas (pode ser pouco tolerada pelo paciente).
Mecanismo de Analgesia : há evidência de controle descendente inibitório via opioides
endógenos; é revertido por antagonistas.
Distribuição de Eletrodos: Relacionada a miótomo e pontos motores.
Acomodação: Pouco comum.
Efeito / Pós Efeito:  Até 45 minutos / até 24 horas.

MODO CONTÍNUO BREVE INTENSO
Fibras selecionadas: Mistas
Parâmetros dos pulsos
Largura de pulso entre 100 e 250us
Freqüência acima de 100 Hz
Intensidade entre 30 e 80mA
Sensação percebida
Média a forte parestesia com contrações musculares não rítmicas.
Mecanismo de Analgesia
Contrairritação; alteração no código de transmissão; sistemas descendentes não opiodes e gaba medula; revertido por antagonistas.
Distribuição de Eletrodos: Cobrindo todo território doloroso.
Acomodação : pouco freqüente
Efeito / Pós Efeito : rápido/variável.
Obs.: recomendável período de 2 a 4 minutos sem estimulação à cada 15 minutos.

MODO BURST
Fibras selecionadas :
Motoras eferentes; eventualmente proprioceptivas; menores diâmetros; alta cronaxia.
Parâmetros de pulsos : Largura de pulso entre 150 e 300us
Freqüência:  2Hz – modulada por 70 à 150Hz
Intensidade: entre 30 e 80mA
Sensação percebida : forte parestesia com contrações musculares rítmicas; poderá ser melhor tolerado pelo paciente.
Mecanismo de Analgesia :
Há evidência de controle descendente inibitório via opioides endógenas; é revertido por antagonistas.
Distribuição de Eletrodos : relacionada a miótomo e pontos motores.
Acomodação : pouco comum.
Efeito / Pós Efeito : até 45 minutos / até 24 horas.

TEORIA DO PORTÃO OU DE CONTROLE DA DOR
Esta teoria admite existir nos cornos posteriores medulares um mecanismo neural que comporta como um portão, podendo aumentar ou diminuir o débito dos impulsos transmitidos desde as fibras periféricas ao sistema nervoso central. O influxo somático submete-se pois, à influência reguladora do portão, mesmo antes de criar uma percepção à dor e consequente reação.

MODELO CONCEITUAL:
A lesão produz sinais que se transmitem por fibras finas. Estas penetram nos cornos posteriores da medula e ativam as células de transmissão que, por seu turno, enviam sinais para o cérebro. Contudo a atividade nas fibras finas cria, também, na raiz posterior, potenciais que refletem a presença de uma atividade prolongada e mais complexa no corno posterior.

A atividade das fibras grossas excita igualmente células da substância gelatinosa e inibe, simultaneamente, a transmissão dos influxos dolorosos procedentes das fibras aferentes finas.

PRIMEIRA VERSÃO:
1. A transmissão dos impulsos nervosos é modulada por um mecanismo de controle espinhal, funcionando como um portão, situado nos cornos posteriores.

2. A atividade nas fibras grossas tende a inibir a transmissão, ao passo que nas fibras finas tendem a facilitá-la.

3. O mecanismo de controle espinhal sofre a influência dos impulsos nervosos que descem do cérebro propriamente dito..

4. Um sistema especializado de fibras grossas de condução rápida ativa processos seletivos cognitivos, os quais influenciam por meio de fibras descendentes, as propriedades moduladoras do mecanismo de controle espinhal.

5. Quando o fluxo das células de transmissão da medula ultrapassa um nível crítico ativa o Sistema de Ação, isto é, aquelas regiões neurais responsáveis por esquemas complexos e sequenciais que se associam ao comportamento e experiência característicos do fenômeno doloroso.

O efeito da teoria foi suscitar num primeiro momento controvérsias entre cientistas e clínicos especializados na dor.

SEGUNDA VERSÃO, MAIS APERFEIÇOADA:
A hipótese de a substância gelatinosa ser o veículo primário do mecanismo do portão permanece como tal, mas ainda não constitui um fato.
Falar do antagonismo entre fibras finas e grossas pode significar um fato arbitrário.

É altamente provável que os nervos possam controlar o encaminhamento dos impulsos nervosos dentro do sistema nervoso central graças a um mecanismo que depende de um transporte e de uma libertação relativamente lenta de substâncias químicas a que se junta uma transmissão e uma ação muito rápidas dos influxos nervosos. A maior parte do substrato anatômico estável, necessário para a transmissão dos impulsos nervosos, seria assim mantido num estado de inação por estes lentos processos de mudança. O conceito de sinapses ineficazes, que a ação das modificações lentas das células da substância gelatinosa poderia libertar e tornar atuantes, junta uma nova dimensão à teoria do portão.

Os médicos sentiram-se mais livres para descrever os casos fora do comum ou os fenômenos inexplicáveis. Os psicólogos encontraram um modelo que situava as observações e as técnicas psicológicas na corrente de investigação sobre a dor. Os fisiologistas foram explorar zonas medulares ou cerebrais, antes consideradas como estranhas à dor.
Uma das primeiras consequências da teoria do portão foi abolir a ideia de que a dor era uma sensação simples e projetada especificamente sem interferência até um centro de integração da dor. Esta concepção durante muito tempo relegou à sombra as dimensões cognitivas e afetivas da experiência global. A teoria do portão, pondo acento tônico nos sistemas de processos paralelos, procurava agora, um quadro teórico que integrasse as dimensões sensoriais, afetivas e cognitivas da dor.

Ao eliminar a noção de uma via dolorosa direta e única, a teoria do portão permitiu refletir sobre as interações entre os sistemas ascendentes e descendentes.

Pela teoria do portão, as fibras da pele, das vísceras e de outras estruturas convergem para as células de transmissão. A resultante de todas essas influências, facilitadoras e inibidoras, determina o débito dessas células. A dor associada a lesões dos nervos periféricos caracteriza-se por hiperalgesia e hiperestesia atribuíveis a uma liberação excessiva da passagem da dor.

A teoria do portão fornece uma base conceitual para a explicação da dor espontânea e da somação temporoespacial favorecida pela convergência dos influxos. Pode-se igualmente explicar a dor espontânea que surge na falta de toda a estimulação manifesta. A teoria do portão deixa entender que processos psicológicos podem ter uma influência sobre a percepção da dor e a reação consecutiva, atuando no mecanismo espinhal do portão.
Dois mecanismos podem explicar a irradiação dolorosa:

1. Propagação da dor em regiões adjacentes do corpo. Este influxo difuso encontra-se normalmente inibido pelos mecanismos do portão, mas pode provocar descargas na célula T se possui uma intensidade suficiente ou se o portão está aberto.

2. Propagação da dor e das zonas-gatilho, zonas comprometidas em numerosos fenômenos de dor para regiões consideravelmente afastadas, comprometendo estruturas viscerais bem como regiões cutâneas e miofasciais. Esta irradiação permite supor que certas atividades, as que ocorrem em regiões distantes, podem abrir o portão.

Lesões do sistema nervoso central são igualmente susceptíveis de produzir irradiações dolorosas.

A teoria do portão é capaz de conceder às atividades neurais prolongadas que se relacionam com a dor a importância que se lhe consiga. Dificilmente se explicariam certas observações clínicas e experimentais espantosas sem fazer intervir estes mecanismos.

A ideia da existência do fenômeno da dor, de um mecanismo de tipo memória, repousa em dados experimentais convincentes.

A teoria do portão permite entender certos tipos de dor prolongada, consecutiva a lesões dos nervos periféricos ou outras patologias nervosas. Para esclarecer estes efeitos prolongados, que constituem algumas das características mais enigmáticas da dor, é preciso postular a existência de influxos somáticos persistentes, intensos ou comportando outras anomalias, capazes de gerar modificações a longo prazo da atividade do sistema nervoso central.

Os mecanismos nervosos que estão na base da atividade prolongada de tipo mnemônico associada à dor permanecem misteriosos.
Em certos pormenores a mecanismos do portão põe ainda um problema sério. O modelo original insistia no controle pré-sináptico, mas sabe-se hoje que se produzem inibições também pós-sinápticas. As pequenas dimensões dos componentes e o seu amalgamento em zonas minúsculas levantam problemas técnicos consideráveis.

Todavia, o conceito original de um portão de controle mantém-se como um poderoso resumo dos fenômenos verificados na medula e no cérebro e tem capacidade para explicar muitos dos problemas misteriosos e intrigantes que se encontram na clínica.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E