FCC – TRT 23 2007 – Questão 49

49. Os testes de coordenação motora como index-index e index-nariz devem ser realizados

(A) somente com os olhos abertos e com velocidade alta.

(B) com os olhos abertos e fechados, pois a resposta pode ser diferente em uma ou outra condição de teste.

(C) com os olhos abertos ou fechados, pois a resposta é a mesma independente da condição de teste.

(D) somente com os olhos fechados e com velocidade alta.

(E) com os olhos abertos e fechados e velocidade alta.

tempo

Aqui vou com a banca. O teste deve ser realizado também de olhos fechados, para eliminar a referência visual, já que testar acuidade visual não é o objetivo do teste.

Os testes de coordenação, index-index, index-nariz, index-joelho e diadococinesia permitem verificar a presença de um distúrbio cerebelar. Quando há comprometimento cerebelar há incoordenação do movimento, tremor intencional, dismetria ou diminuição da capacidade de executar a tarefa. O teste dos membros superiores estendidos, no qual o paciente aponta com os indicadores os indicadores do examinador e a seguir fecha os olhos, na crise labiríntica há desvio de ambos os lados para o labirinto afetado. Nas síndromes centrais podem ocorrer desvios convergente ou divergente dos membros superiores. Em caso de lesão cerebelar não são verificados desvios, porém há uma queda lenta e gradativa dos braços.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

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FCC – TRT 23 2007 – Questão 48

48. A estereognosia é um dos testes de sensibilidade que consiste em

(A) discriminação proprioceptiva.

(B) reconhecimento visual dos objetos.

(C) discriminação tátil de dois pontos.

(D) reconhecimento proprioceptivo.

(E) reconhecimento tátil dos objetos.

herois8

Vamos brincar de descobrir coisas….

Sobre a alternativa “A”, qual o distúrbio relativo à discriminação proprioceptiva?
Ataxia?

Sobre a alternativa “B”, qual o distúrbio relativo ao reconhecimento visual dos objetos?
Agnosia visual.

Sobre a alternativa “C”, qual o distúrbio relativo à discriminação tátil de dois pontos?
Défict de sensibilidade no dermátomo correspondente.

Sobre a alternativa “D”, qual o distúrbio relativo ao reconhecimento proprioceptivo?
Ataxia.

Sobre a alternativa “E”, qual o distúrbio relativo ao reconhecimento tátil dos objetos?
Aesterognosia ou ainda esteroagnosia. Lembrem que o afixo “a” se torna privativo nessas situações. Bingo, estereognosia.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

FCC – TRT 23 2007 – Questão 47

47. A lesão do nervo ulnar produz a atitude da mão

(A) abduzida.

(B) caída.

(C) fletida.

(D) em garra.

(E) em extensão.

LESAO EM MAO

Lesão do Nervo Ulnar

O nervo ulnar origina-se do cordão medial do plexo braquial e corre na porção medial do braço emergindo na região chamada arcada de Struthers no tríceps medial. Corre até o cotovelo medial passando pelo túnel cubital vai para a arcada de Osbourn e caminha pelo antebraço medial até o canal de Guion no punho.

O nervo lança ramos motores para a musculatura intrínseca da mão e ramos sensitivos para a porção medial do 4º dedo e todo 5º dedo.

O nervo ulnar pode ser lesado em qualquer região de seu trajeto e então há perda da sensibilidade da sua região de inervação e a deformidade da mão conhecida como mão em garra.

Após a lesão há um aumento na concentração das enzimas hidrolíticas dentro de 12 horas da lesão, que é associada com a perda de proteína básica da bainha. A bainha de mielina entra em colapso em gotículas de gordura do citoplasma de células de Schwann. Essas gotículas subsequentemente fazem extração no espaço endoneural e são fagocitadas por macrófagos. Conforme este processo ocorre, as células de Schwann começam a proliferar, especialmente ao redor do espaço produzido quando há corte do nervo. Essas alterações acontecem dentro de 14-21 dias após a lesão e o resultado final é um tubo endoneural vazio com as células de Schwann proliferativas.

O novo crescimento do axônio ocorre no tubo endoneural desde que ele esteja intacto. Contudo, quando há o rompimento do nervo, e conseqüentemente um espaço no tubo no local da lesão, a regeneração é improvável, a menos que o nervo seja suturado ou enxertado, caso a sutura direta seja imposível.

A proliferação das células de Schwann, que ocorre no comprimento do tubo e particularmente no ponto de rompimento, ajuda a guiar o axônio para o tubo e elas podem fazer uma ponte sobre o espaço se o rompimento não for muito grave. Os nervos mistos, que contêm fibras aferentes e eferentes,

são um problema maior que os que contém apenas um tipo de fibras. Por exemplo, uma fibra de um neurônio sensorial poderia crescer em um tubo endoneural que termina em um órgão efetor e assim ser inútil, e, similarmente, uma fibra de um neurônio motor poderia ser inútil ao crescer para um órgão receptor. Por isso há necessidade de extrema precisão aumento da visão e filtragem do tremor na sutura ou enxertia nervosa. Outro fator que poderia deter a regeneração é a presença do tecido cicatricial que pode bloquear a via do axônio em crescimento, se ocorrer esse tecido deve ser visualizadoo e retirado.

Se o nervo for cortado longe dos músculos que ele inerva, a degeneração do músculo pode ocorrer antes que o nervo em regeneração o atinja.

Durante a regeneração, o axônio cresce a uma velocidade de 1-2mm por dia, embora a velocidade tenda a ser um pouco menor conforme ele se estende longe do corpo celular.

Para a melhora do quadro é necessária a reconstrução do nervo o mais rápido possível.

Algumas vezes é necessário o uso de enxerto nervoso do nervo sural e mais recentemente o uso de neurotubos (condutores nervosos).

Para melhorar a acurácia do procedimento o robô cirúrgico pode ser usado, ele filtra os microtremores e magnifica a imagem de acordo com a necessidade do cirurgião mantendo a visão em 3 dimensões. Mesmo assim essa é uma lesão grave e mesmo com todos os cuidados, em se dependendo da gravidade, resultados não tão animadores podem ocorrer.

Dr. José Carlos Garcia Jr.  CRM-SP 94024

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

FCC – TRT 23 2007 – Questão 46

46. A miastenia grave é um distúrbio do tipo

(A) pré-sináptico, que resulta na destruição de proteínas receptoras pela acetilcolina na membrana pré-sináptica.

(B) pós-sináptico, que resulta na destruição de proteínas receptoras pela acetilcolina na membrana pós-sináptica.

(C) pós-sináptico, que resulta na destruição de proteínas receptoras pela dopamina na membrana pós-sináptica.

(D) pré-sináptico, que resulta na destruição de proteínas receptoras pela dopamina na membrana pré-sináptica.

(E) pós-sináptico, que resulta na destruição de proteínas receptoras pela dopamina e adrenalina na membrana pré-sináptica.

TRANSMISSÃO

Na miastenia gravis, o sistema imune produz anticorpos que atacam os receptores localizados no lado muscular da junção neuromuscular. Os receptores lesados são aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, uma substância química que transmite o impulso nervoso.

A miastenia gravis é uma resposta incorreta do sistema imunológico, que cria anticorpos contra os receptores de acetilcolina, substância liberada nas junções neuromusculares, causando uma interrupção da comunicação entre nervos e músculos. A principal musculatura atingida é a estriada, presente em quase todo o corpo. A fraqueza pode acometer todo o corpo, quando é chamada de generalizada – ocorre em 80% dos casos –, ou afetar somente os músculos oculares.

Em geral, a doença tem dois picos de incidência: a primeira entre os 20 e 30 anos, quando é mais comum em mulheres, na proporção de 3 para 1; e depois dos 50 anos, quando passa a ser prevalente de forma semelhante em ambos os sexos.

O diagnóstico da miastenia gravis baseia-se em critérios clínicos, ou seja, história compatível (relatos de períodos de fraqueza), além de testes laboratoriais e resposta positiva aos medicamentos anticolinesterásicos, que, após injeção, agem nos receptores neuromusculares, prevenindo a deterioração da substância acetilcolina e levando à melhora da força. “Realizamos alguns exames, como pedir para que o paciente feche os olhos com muita força e depois tente abri-los. Em geral, a pessoa com a doença tem dificuldade em realizar esse movimento. Também há pouca tolerância ao calor, então, ao colocar uma bolsa gelada sobre os olhos, por exemplo, a fraqueza melhora”, exemplifica o Dr. Denizart. Testes mais específicos também podem ser solicitados, como um exame de sangue que pesquisa a presença de anticorpos responsáveis por essa condição.

Para afastar a possibilidade de outras doenças e definir o diagnóstico com precisão, os médicos irão analisar ainda a resposta neurofisiológica da pessoa. “Realizamos o teste da estimulação repetitiva, que faz parte da eletroneuromiografia, quando é avaliada a junção neuromuscular. Induzimos laboratorialmente a fraqueza e vamos acompanhando a resposta do corpo. Quanto mais fraqueza, mais o resultado é positivo. E quanto mais acometida a pessoa está, maior a positividade”, esclarece Dr. Denizart.

No entanto, nas formas oculares da miastenia gravis, mais da metade dos casos tem resultado negativo nesse tipo de teste. Quando isso acontece, é realizado outro exame, a eletromiografia de fibra única – método que detecta o bloqueio ou a demora na transmissão neuromuscular, feito por meio de uma agulha especial com um pequeno eletrodo na ponta –, mais sensível e específico, capaz de identificar aqueles que não deram positivo no primeiro rastreamento.

A miastenia gravis raramente é fatal, mas tem complicações graves, como a insuficiência respiratória, já que a fraqueza pode atingir também o diafragma, músculo fundamental no processo de inspiração e expiração. Episódios como esse precisam de atenção redobrada, ventilação mecânica e, possivelmente, internação em unidades de atendimento semi-intensivo.

Além disso, segundo dados do Ministério da Saúde, 70% dos pacientes apresentam um aumento do timo, órgão localizado próximo ao coração e aos pulmões, responsável por promover a maturação de linfócitos e órgãos linfoides, como o baço, e, aproximadamente, 10% dos pacientes podem ter timoma, tumor incomum ligado a esse órgão.

Tratamento
Dado que a doença não tem cura, existem duas frentes para o tratamento da miastenia gravis: a medicamentosa e a cirúrgica. O objetivo é estabilizar as possíveis crises, reduzir a progressão da doença e melhorar a força do paciente. “Tratamos a parte relacionada à imunidade com o uso de imunossupressores e/ou corticoides. E do ponto de vista físico, com anticolinesterásico, que aumenta a força”, diz Dr. Marcelo. Dependendo da situação, é possível realizar também a cirurgia de retirada do timo (timectomia), principalmente se ele estiver com o tamanho aumentado ou houver suspeita de tumor.

Nas situações mais graves, com insuficiência respiratória, chamadas de crises miastênicas, duas terapias são altamente eficazes: a plasmaferese e a imunoglobulina. A primeira é um processo semelhante a uma filtragem de parte do sangue (o plasma) para retirar elementos que possam estar causando a doença. A segunda é como inserção de anticorpos para alterar o sistema imunológico por algum período.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

FCC – TRT 23 2007 – Questão 45

45. O quadro clínico da paralisia facial periférica distingue-se do quadro da paralisia facial central e apresenta paralisia de toda musculatura da mímica

(A) de uma hemiface, desvio da rima para o lado são e o olho mantém-se fechado.

(B) de uma hemiface, desvio da rima para o lado afetado e o olho mantém-se fechado.

(C) de uma hemiface, desvio da rima para o lado são e o olho mantém-se aberto pela ação do músculo elevador da pálpebra.

(D) do quadrante inferior de uma hemiface, desvio da rima para o lado são e o olho mantém-se aberto pela ação do músculo elevador da pálpebra.

(E) dos dois quadrantes inferior e o olho mantém-se aberto pela ação do músculo elevador da pálpebra.

o vento

O desvio será sempre do lado de tônus normal, em razão da incapacidade muscular do lado acometido. Eliminamos a “B” e podemos eliminar a “E” que nem cita esse aspecto.

Apesar de eventualmente ocorrer um déficit em relação ao olho não acometido, o olho afetado permanece aberto, pois o músculo elevador da pálpebra é inervado pelo III par de nervos cranianos, o oculomotor, portanto sem relação com a paralisia facial periférica, que é o acometimento do VII par, o nervo facial.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

FCC – TRT 23 2007 – Questão 44

44. Os pacientes com Encefalopatia Crônica Não Progressiva da Infância podem sofrer uma intervenção cirúrgica nos membros inferiores. O teste de Thomas e o teste de Ely são empregados na avaliação destes pacientes. Esses testes indicam, respectivamente,

(A) contratura em flexão do quadril e contratura do reto femural.

(B) contratura em extensão do quadril e contratura do reto femural.

(C) contratura em flexão do quadril e contratura dos isquiotibiais.

(D) fraqueza da musculatura flexora do quadril e contratura dos isquiotibiais.

(E) fraqueza da musculatura extensora do quadril e contratura do reto femural.

genetica

Teste de Thomas
Este teste serve para avaliar se o paciente tem encurtamento do músculo ílio psoas.

Como é realizado o teste:
Paciente em decúbito dorsal, fisioterapeuta faz a flexão passiva máxima de uma das pernas e desta forma estaremos testando o músculo do lado oposto. Havendo a flexão do quadril do lado oposto o teste é positivo para encurtamento, paciente que não tem encurtamento a perna oposta fica reta.

Teste de Ely ou teste de Duncan-Ely

Descrição
O teste de Ely é utilizado para avaliar a espasticidade do reto femoral.

Técnica
O paciente encontra-se deitado de barriga para baixo e relaxado. O terapeuta está de pé ao lado do paciente, do lado da perna que irá ser testada. Uma mão deve estar na parte inferior das costas, a outra a segurar a perna pelo calcanhar. Passivamente deve flexionar o joelho de uma forma rápida. O calcanhar deve tocar as nádegas. Ambos os lados devem ser testados para comparação. O teste é positivo quando o calcanhar não chega a tocar na nádega, a anca do lado testado se eleva da mesa, o paciente sente dor ou parestesia nas costas ou pernas.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

FCC – TRT 23 2007 – Questão 43

43. Um paciente com lesão no décimo segundo segmento torácico apresenta total controle

(A) da musculatura abdominal e virtualmente total controle dorsal, total controle dos membros superiores e não apresenta independência nas atividades de vida diária.

(B) dos membros superiores, possui total independência nas atividades de vida diária, não apresenta total controle da musculatura abdominal e virtualmente total controle dorsal.

(C) da musculatura de tronco e controle parcial na musculatura de membros inferiores.

(D) da musculatura abdominal, virtualmente total controle dorsal, total controle dos membros superiores e deve apresentar total independência nas atividades de vida diária.

(E) da musculatura do quadril, controle da musculatura de tronco, o que possibilita total independência da marcha deste paciente com dispositivo de auxílio.

caminha

Essa questão me deu um nó. A “B” é contraditória, podemos eliminá-la. “C” e “E” são erradas por ignorarem o comprometimento decorrente de lesão em T12.

As descrições das alternativas “A” e “D” são corretas, mas o ponto nebuloso é dizer que um paciente que não tem controle de MMII possui independência para AVDs.

Com controle de MMSS e tronco as atividades de higiene pessoal, transferências da cadeira para a cama e todo o resto é viável, mas isso configura uma total independência? O correto seria definir como independência total com adaptações e uso de meios auxiliares de locomoção.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D