49. As orientações imediatas no pós-operatório de artroplastia total de quadril são fundamentais para o sucesso da cirurgia. Assinale a alternativa que apresenta a principal combinação de movimentos da articulação do quadril que devem ser evitados para que não ocorra a luxação da prótese.
(A) Abdução além da linha média e flexão até 90 graus.
(B) Adução além da linha média e flexão acima de 90 graus.
(C) Extensão completa e rotação externa até 15 graus.
(D) Flexão até 90 graus e rotação externa até 15 graus.
(E) Abdução além da linha média e extensão até 10 graus.
Adução além da linha média: Aduzir a perna além da linha média do corpo pode aumentar o risco de luxação da prótese.
Flexão acima de 90 graus: Flexionar o quadril além de 90 graus pode colocar estresse excessivo na articulação e na prótese, aumentando o risco de luxação.
Portanto, durante o período pós-operatório, os pacientes devem ser instruídos a evitar esses movimentos específicos para garantir a estabilidade da prótese e o sucesso a longo prazo da cirurgia.
32. A deformidade do tipo CAM no quadril pode facilitar o quadro de impacto femoroacetabular (IFA) e aumentar o fator de risco para lesões do labrum acetabular. Em qual região óssea ocorre essa deformidade do tipo CAM?
31. Quais estruturas estão acometidas na tendinopatia da pata de ganso?
(A) Tendões do bíceps femoral porção longa, grácil e reto femoral.
(B) Tendões do grácil, sartório e semitendíneo.
(C) Tendões do grácil, sartório e semimembranoso.
(D) Tendões do sartório, reto femoral e vasto lateral.
(E) Tendões do reto femoral, grácil e semitendíneo.
Estrutura muito interessante no corpo humano, a pata de ganso é um local de inserção de 3 tendões de ações diferentes, e até mesmo opostas. O apelido deve ter algo a ver com o desenho que a estrutura dos tendões faz quando se observa sem a pele, numa dissecação, porque sobre a pele esses tendões não lembram em nada a pata de um ganso.
A tendinite nesses tendões é algo comum entre corredores, sendo também chamada de tendinite anserina, uma vez que a região fica próxima à chamada bursa anserina, que é uma bolsa com líquido, cuja função é amortecer o impacto no joelho.
Mulheres acima do peso apresentam risco maior de terem tendinite da pata ganso, por razões anatômicas. Além disso, corredores e praticantes de atividade física de constante impacto no joelho são os que apresentam maior risco de desenvolver a patologia. Outros problemas de saúde, como diabetes, artrite reumatoide, osteoartrite ou condições anatômicas, como pé chato, podem aumentar a chance do indivíduo apresentar esse tipo de tendinite.
Essa questão é bem comum, devemos ter essas matérias decoradas. Para facilitar, lembrem que temos dois joelhos, então lembrem de GanSoS. Facilita, né!?
Grácil
Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis
Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)
Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3)
Ação: Adução da coxa, flexão e rotação medial do joelho
Semitendíneo
Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática
Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)
Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2)
Ação: Extensão do quadril, flexão e rotação medial do joelho
Sartório
Inserção Proximal: Espinha ilíaca ântero-superior
Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso)
Inervação: Nervo Femoral (L2 – L3)
Ação: Flexão, abdução e rotação lateral da coxa e flexão e rotação medial do joelho
29. Qual o nome do quadro clínico apresentado por trabalhadores que realizam trabalhos manuais repetitivos com o punho e os dedos que culmina no processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutor longo e extensor curto do polegar?
(A) Síndrome do túnel do carpo.
(B) Dedo em gatilho.
(C) Dedo em pescoço de cisne.
(D) Epicondilite lateral.
(E) Tenossinovite de Quervain.
Sabe-se lá por qual motivo, várias bancas têm fixação por tenossinovite de Quervain. Questão repetida em várias provas, de diferentes formas, essa aqui tá bem fácil na verdade. Reposto minha resposta de 10 anos atrás, ora pois.
A doença “De Quervain” é uma tenossinovite que acomete os tendões Abdutor Longo e Extensor Curto do polegar, possuidores de bainha sinovial. Devido principalmente ao espessamento gerado por fricção excessiva desses tendões no retináculo extensor que os recobre, há ocorrência de processo inflamatório e com isso o espaço para deslizarem fica menor. Essa região é identificada próxima à base do polegar.
O nome do médico que define esse epônimo é Fritz de Quervain(1868-1940), médico suiço estudioso das doenças ligadas à tireóide. O teste mais conhecido é o de Filkenstein, idealizado por um médico americano contemporâneo a Quervain. de nome Henry Filkenstein(1865-1939) Chamo a atenção que a realização deste teste deve ser cuidadosa, porque é muito fácil gerar um falso positivo com sua execução.
Sobre o teste de Filkenstein em especial, é possível se afirmar que não é patognomônico para Tenossinovite de Quervain, ou seja, o teste confirma sua suspeita mas não o diferencia de outras patologias, como a síndrome de Wartenberg, que é uma neuropatia de compressão do ramo superficial e sensitivo do nervo radial, conhecida também como neurite do nervo radial, mais frequentemente associada com inflamação do músculo extensor do polegar.
As estruturas acometidas formam a sigla “CELA” ou “LACE” ao contrário. Essa é uma maneira de se memorizar essa estrutura e matar a questão, que desde 1900 e guaraná com rolha vem aparecendo em concursos.
Apenas a título de curiosidade, vamos diferenciar os tipos de inflamações que são geralmente atribuídas aos tendões, começando pela definição de tendão,
Os tendões são feixes de tecido conjuntivo através dos quais os músculos estão unidos a ossos e outras estruturas mais ou menos sólidas ou estáveis. O seu principal componente são as fibras de colágeno, cuja elasticidade e resistência possibilitam a extensão do tendão quando o músculo contrai e ainda recuperar a sua posição anterior quando o músculo relaxa . Os tendões são constituídos por uma bainha de tecido sinovial, cuja composição é similar a que reveste o interior das cápsulas das articulações, de modo a evitar ou atenuar os atritos com outras estruturas que atravessam ou com as quais estão em contato. A inflamação de um tendão é um problema comum, muitas vezes associado à inflamação da sua bainha, que pode ser provocado por várias circunstâncias. Na maioria dos casos, é provocada por pequenos traumatismos repetidos ou por movimentos bruscos e um pouco forçados de uma determinada parte do corpo. Estes problemas também podem ser provocados por um progressivo e prolongado défict de assimilação sanguínea no tendão e na sua bainha, afetando sobretudo os idosos.
Tendinite significa inflamação do tendão, que na verdade é frequentemente uma inflamação ao redor do tendão. Essa inflamação pode ser chamada de tenossinovite, pois ela provoca uma inflamação na bainha do tendão. A tendinite é provocada por uma doença, pelo uso excessivo do tendão ou ainda por posição inadequada ao realizar os movimentos. Na inflamação aguda apode ser observado edema dentro do tendão em alguns casos de exame de imagem.
Tenossinovite é uma inflamação na bainha do tendão.A tenossinovite caracteriza-se por uma acumulo de líquido na bainha do tendão, o que pode impedir o deslocamento do tendão, já que o segmento corporal afetado fica bloqueado numa determinada posição.
Tendinopatia significa doença do tendão. O tendão doente surge quando o paciente permanece com uma inflamação crônica na região durante muito tempo. O quadro inicial de dor ou de desconforto no tendão, com o passar do tempo, provoca doença na estrutura do tendão que fica mais fraco e sujeito a uma ruptura com pequeno esforço. No quadro inicial de dor no tendão dizemos que o paciente está com tendinite. Essa inflamação em geral está ao redor do tendão(tenossinovite) porém, com o passar do tempo todo o tendão fica lesionado e surge a tendinopatia.
Tendinose é o termo usado na descrição dos exames de imagem, principalmente da ressonância magnética. Podemos definir tendinose como o aspecto imaginológico da tendinopatia. Quando o radiologista descreve um tendão como tendo tendinose, ele quer dizer que esse tendão apresenta características estruturais diferentes do tendão normal, sem alterações. Na ressonância do ombro a tendinose do supraespinal (supraespinhoso) significa que o tendão se apresenta espessado com áreas de edema e, eventualmente, pequenas rupturas intrasubstanciais.
28. O cálculo do ângulo de Cobb na radiografia é utilizado para avaliar o grau de qual alteração na coluna vertebral?
(A) Lordose lombar.
(B) Cifose torácica.
(C) Escoliose.
(D) Diâmetro do canal vertebral.
(E) Espaço intervertebral.
Estou envelhecendo mas me sinto um jovem rsrs … o caso é que há mais de 10 anos atrás eu comentei uma questão da VUNESP, e era mais difícil que essa. É bem simples, mas essas questões mais simples podem complicar na hora da prova se você desconfia que é uma pegadinha e começa a queimar energia mental pra tentar descobrir se há alguma malandragem. Recomendo revisitar a questão que tratei do ângulo de Cobb:
40. O Sinal de Piedallu tem como objetivo avaliar a restrição da mobilidade da articulação sacroilíaca. Este deverá identificar a disfunção S1 pela:
(A) EIPS do lado com restrição ocupa uma posição superior àquela do lado normal.
(B) EIPS do lado com restrição ocupa uma posição inferior àquela do lado normal.
(C) EIPS do lado oposto a lesão ocupa uma posição inferior àquela do lado acometido.
(D) EIPS estão igualadas.
Vou ficar devendo sobre acurácia, especificidade e sensibilidade desse teste pessoal. Nunca vi nem comi, só ouvi falar agora mesmo. Que coisa não, uma prova até aqui extremamente fácil e cavam um teste sei lá de onde…. e a resposta ficou um pouco confusa de entender.
O teste de Piedallu tem a finalidade de avaliar hipomobilidade da articulação sacroilíaca. A hipomobilidade dessa articulação irá provocar uma discinesia da pelve comprometendo o balanço pélvico durante a marcha, podendo provocar sobrecarga compensatória na coluna lombar. Para realizar o teste, colocamos o paciente sentado sobre a mesa de exame, colocamos os polegares sobre as espinhas ilíaca póstero superior (EIPS). Solicitamos para que o paciente realize de forma lenta a flexão do lombar. Ao realizar a flexão, a pelve irá fazer uma anteroversão e as espinhas ilíacas irão subir discretamente. Na presença de hipomobilidade de uma das articulações sacroilíacas, a articulação sacroilíaca do lado oposto (normal) irá se mover de forma exacerbada fazendo com que a pelve do lado da articulação sacroilíaca hipomóvel irá subir mais que a outra pelve, e nesse caso, o avaliador irá sentir e perceber que a EIPS do lado da articulação sacroilíca hipomóvel irá subir mais que a EIPS do lado normal. Portanto, no teste positivo, a EIPS do lado que a articulação sacroilíaca estiver com hipomobilidade irá subir mais que a EIPS do lado contrário normal.
Protocolo fisioterapêutico – Atualizado em 08/06/2022
Aqui concluo minha série sobre fisioterapia após cirurgia de LCA e menisco. Vou dar ênfase à fase inicial do LCA porque é onde um bom fisioterapeuta pode fazer a diferença na vida dessa pessoa, evitando sequelas funcionais e lesões ao enxerto do LCA. O protocolo explanado abaixo foi elaborado respeitando-se a fase de maturação do enxerto, portanto não é recomendável acelerar tal protocolo. Se eventualmente o paciente possui limitações de fases anteriores mesmo com o passar das semanas, o protocolo deve sempre respeitar a individualidade do paciente.
PS: Vou inserindo os vídeos exemplificando os exercícios conforme vou encontrando bons vídeos.
CIRURGIA PARA O LCA
ENFERMARIA – Cuidados iniciais
Exercícios isométricos: a articulação do joelho pode fazer isométrico do quadriceps, mas podemos fazer também isotônicos do tornozelo e do quadril, buscando a ativação do quadríceps nesses movimentos.
Bombeamento do tornozelo: também chamado de exercício metabólico, é um exercício auxiliar na prevenção de trombose, pode ser usado com elevação da perna e eventualmente uma meia elástica.
Posicionamento em extensão: É algo que deve ser preconicado nas primeiras semanas, evitando-se a todo custo o uso de rolinhos ou tolhas abaixo do joelho operado.
Amplitude de movimento
Flexão: Não é necessário muita pressa para se ganhar flexão de joelho nos primeiros dias após cirurgia do LCA, pode acontecer uma sinovite reativa ao se forçar a flexão, causando edema e retardando o trabalho de ganho de ADM. É possível ganhar ADM de flexão com o decorrer do tratamento. Se chegar a 90º na fase inicial já é um bom resultado. Não forçar flexão além desse ponto nessa fase, o ganho deve ser natural com exercícios ativos leves.
Extensão: Aqui é necessário ter pressa. Perder a extensão nas primeiras semanas após a cirurgia do LCA é algo muito ruim, podendo comprometer todo o tratamento. Ao perder extensão pós cirurgia do LCA, o paciente passa a utilizar o joelho e o quadríceps de forma inadequada.
É comum edema e dor atrás do joelho. Com o edema, a cápsula articular fica distentida e por ser uma região muito inervada, ocorre dor. A posição semifletida, apesar de inadequada, é confortável por não forçar o joelho em nenhum extremo. No entanto, posicionar toalhinha e rolinho atrás do joelho após a cirurgia do LCA é algo muito danoso para o tratamento. É preciso conscientizar o paciente que a dor e o incômodo após a cirurgia do LCA são temporários e são menores que a dor e os danos que a perda da extensão pode causar. É preciso manter extensão do joelho ao sentar e ao deitar nos primeiros dias.
Quando estamos em pé com extensão completa do joelho, há um bloqueio mecânico fisiológico, o vetor na articulação é pequeno, a ação muscular do quadríceps é baixa e a carga na articulação patelofemoral é aliviada. Ao realizar a marcha com o joelho em leve flexão, a carga mecânica na articulação patelofemoral é aumentada drasticamente. O quadríceps passa a ser solicitado a todo momento, se ele não estiver ativo o paciente pode chegar até a sofrer uma queda, e a cada passo a articulação patelofemoral é solicitada, não há mais o bloqueio mecânico fisiológico.
LCA – cuidados de 1a a 4a semanas
Muletas: é preciso cautela para inserir os exercícios sem exacerbar o processo inflamatório.
O paciente não deve realizar a marcha de muletas com o pé do joelho operado no ar, em leve flexão do joelho. É preciso descarregar o peso com segurança, de forma progressiva. Observar que é comum uma redução da fase de apoio sobre o membro operado. É. interessante trabalhar descarga de peso no membro operado.
A retirada das muletas é realizada quando há pouca dor e pouco edema, quando há confiança do paciente em jogar todo o peso no membro operado, quando há força do quadríceps, sem ocorrência do “sinal de LAG” e quando o paciente é capaz de ficar 30 segundos apoiado sobre a perna operada.
Observar nessa fase se está havendo solicitação de isquiotibiais que limitem a extensão do joelho. Se for constatado espasmo dessa musculatura, é preciso realizar uma liberação desse grupo muscular para que a extensão possa ser realizada com maior facilidade pelo quadríceps.
Forçar flexão de forma descuidada pode causar sinovite reativa, causando edema.
CCA(Cadeia cinética aberta) X CCF(Cadeia cinética fechada) pós cirurgia do LCA
O quadríceps é um antagonista do LCA, ele favorece a anteriorização da tíbia, tensionando o LCA em algumas amplitudes. Entre 90º e 60º de extensão inicia-se alguma tensão no LCA. De 60º a 45ºde extensão a tensão no LCA, mesmo em cadeia cinética aberta, é quase nenhuma. Após 45ºde extensão e principalmente a partir de 30º de extensão inicia-se um tensionamento maior no LCA, realizar exercícios nessa angulação, principalmente em CCA, numa fase inicial do tratamento pós cirurgia do LCA, pode favorecer o lasseamento do enxerto. Em CCA o quadríceps é isolado. Em CCF o quadríceps é auxiliado por outros músculos, como glúteos.
Angulação de proteção em CCA:de 90º a 60ºde extensão (não ocorre alteração com carga), e de 60º a 45º de extensão(não é perigoso aumentar carga). Essa angulação é mantida até o 3º mês, em cirurgias realizadas com enxerto do tendão dos flexores. O tendão patelar já tolera amplitude maior após o primeiro mês, no entanto a maior parte das cirurgias realizadas no Brasil são realizadas com o tendão dos flexores
Angulação de agressão em CCA:de 15º a 0º de extensão, sendo o uso de carga algo proporcionalmente mais danoso. O pico de tensão no enxerto do LCA em todos os exercícios é maior perto da extensão total. Em estudos recentes, não houve diferença significativa nos padrões de tensão entre 30, 50 e 70 graus, tanto no ciclo excêntrico como no concêntrico ao subir e descer degraus, no exercício afundo e no exercício de sentar e levantar de uma cadeira. Sem diferença entre excêntrico e concêntrico.
Em CCF é maior a força de compressão, estabilizando o joelho e reduzindo o cisalhamento. São exercícios seguros para o LCA por oferecer baixa tensão ao enxerto. Estudos demonstram que ao se associar exercícios em CCA na angulação de proteção com exercícios em CCF os resultados são melhores que apenas em CCF.
Ao combinar a contração ativa do quadríceps com recursos de estimulação elétrica funcional como FES ou corrente russa, há um recrutamento maior de unidades motoras e consequentemente maior força muscular. É um fenômeno explicado pela inibição artrogênica, que é a incapacidade de se recrutar de maneira voluntária todas suas fibras musculares. As causas mais comuns da inibição arttrogênica são dor, edema, lesão de mecanorreceptores articulares.
A partir da segunda semana já se inicia também o trabalho na bicicleta ergométrica. Carga e velocidade não são agressivos ao enxerto do LCA.
Isquitiobiais
A contração dos isquiotibiais não gera tensão no LCA. No entanto, a maioria das cirurgias feitas no Brasil são realizadas com o tendão dos flexores, onde o cirurgião retira o tendão do semitendíneo e do grácil. Por isso é contraindicada a contração dos posteriores da coxa nas primeiras semanas quando o enxerto é retirado desse local. No caso de reconstrução com enxerto de tendão patelar, esses exercícios podem ser realizados.
Glúteo médio
O mecanismo de lesão do LCA envolve adução do quadril. O valgo dinâmico tem um grande componente de adução do quadril. O Tensor da fascia lata é abdutor mas também realiza rotação medial do quadril. Já o glúteo médio favorece rotação lateral. Por isso são o alvo inicial da reabilitação do LCA.
Glúteo máximo
É o principal extensor do Quadril. É também o principal rotador lateral do quadril, superando nessa função os músculos pelvetrocantérianos (piriforme, gêmeo inferior, gêmio superior, obturador interno, obturador externo e quadrado femoral). E sua fibra superior realiza abdução do quadril. Portanto, o glúteo máximo trabalha em 3 planos com muita eficiência.
Tríceps Sural
Musculatura propulsora da marcha e da corrida, principalmente o sóleo,o tríceps sural é funcionalmente muito importante.
Fortalecimento de tríceps sural. Bilateral inicialmente, progredir para fortalecimento apenas do lado operado. E posteriormente unilateral com a ponta do pé apoiado em um degrau. Para o músculo sóleo pode ser usada um peso sobre o joelho e elevar o calcanhar. Para se avaliar a descarga de peso, uma vez que o paciernte tem a tendência a descarregar mais peso no membro não operado, podemos utilizar uma balança em cada perna.
Lesão de LCM é raramente cirúrgico, é muito vascularizado e possui boa cicatrização. Normalmente quando há lesão de LCA associada ao LCM e ao menisco medial, também chamado de tríade terrível, o cirurgião aguarda ao menos até a 4ª semana para a cicatrização do LCM para operar o LCA. No tratamento pré-operatorio do LCA devemos evitar o stress em valgo do LCM, para não prejudicar a cicatrização.
EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO DO LCA
1ª a 4ª semana
Crioterapia e bombeamento do tornozelo
Mobilização passiva suave, sem forçar ganho de ADM, principalmente se já estiver com 90º de flexão.
Mobilização de patela, principalmente se cirurgia com exerto do tendão patelar
SLR(straight leg raise, levantamento da perna em extensão):
Para zerar sinal de lag, retiramos esse exercício do protocolo assim que houver boa ativação do quadríceps. Paciente em DD, tornozelo ativamente em dorsiflexão, joelho em extensão com ativação do quadríceps. Fisioterapeuta deve estabilizar a pelve do paciente inicialmente. Trabalhar também ativação da musculatura do “core” nas primeiras semanas.
Exercício Wall Slide
Se não houver zerado a extensão na 2ª ou 3ª semana de PO do LCA, iniciar o exercício de extensão em decúbito ventral e com os MMII para fora da maca, com a patela para fora da borda da maca e deixando a gravidade realizar extensão ficando em repouso por alguns minutos. Com o passar dos dias podemos utilizar caneleiras de 1kg nessa posição.
SLR com FES, corrente russa ou corrente aussie estimulando o quadríceps. Paciente eleva a perna quando o aparelho iniciar a contração, paciente ativa o quadríceps antes de elevar a perna. Não realizar esse exercício se houver um lag, a idea do SLR é zerar a fase de apoio da marcha. O sinal de lag irá causar tensão no enxerto.
SLR lateral:
Dorsiflexão ativa do tornozelo e ativação do quadríceps, como no SLR frontal. Realizar leve extensão do quadril, por volta de 20º. Nessa angulação, realizar abdução do quadril mantendo os 20º de extensão, sem subir a pelve durante a abdução para não utilizar a musculatura do quadrado lombar. Fisioterapeuta deve estabilizar a pelve do paciente inicialmente. Utilizar uma faixa elástica acima dos joelhos para aumentar a efetividade do exercício.
Treino de marcha: pode ser realizado com carga total, com as duas muletas e progredindo gradualmente. Podemos retirar uma das muletas já na 2a semana, mantendo a muleta no lado oposto ao joelho operado. Prestar atenção às compensações que o paciente eventualmente realiza, como rodar o pé lateralmente ou reduzindo a fase de apoio do membro operado. Pode ser útil trabalhar apoio unipodal no membro operado nesse período.
Amplitude de movimento
Flexão: podemos preconizar 90º na primeira semana e evoluir 10º a cada semana, no entanto se houver amplitude maior isso é bom e devemos ganhar ainda mais, sempre de forma cuidadosa. Algumas cirurgias como a sutura de menisco impõe limites para flexão, não é o caso aqui. Até a quarta ou quinta semana prioriza-se o ganho de flexão ativo e ativoassistido, como no exercício Wall Slide. A partir desse período, inicia-se o ganho de ADM passiva, principalmente a partir dos 120º.
Extensão: devemos buscar 0º de extensão, e após as primeiras semanas esse objetivo já deve ser alcançado. Se não houver extensão completa na 4ª semana mesmo seguindo o tratamento de forma correta, é preciso avaliar se o posicionamento do túnel tibial ou femoral pode não estar favorável. Nesse caso, o trabalho em equipe é fundamental, é preciso uma reavaliação médica. Caso não exista nenhum problema relacionado a isso, nesse momento é preciso priorizar esse ganho de extensão.
CCF E CCA: Os exercícios em CCF vão evoluindo em amplitude até a entrada dos exercícios em CCA na 4ª semana, na angulação de proteção de 90º a 45º com associação de eletroestimulação.
Isquiotibiais: Para cirurgias de tendão patelar esse grupo já pode ser fortalecido de forma precoce. Para quem realizou cirurgia com enxerto do tendão dos flexores, inicia-se o fortalecimento a partir da 4ª semana.
Treino Sensoriomotor: Já podemos iniciar exercícios com enfase em propriocepção, como subir degraus e rampa.
4ª semana
Extensão resistida: Exercício em CCA, Extensão com paciente sentado na borda da maca e com eletroestimulação no quadríceps, utilizando-se uma toalha abaixo do joelho para sair de 90º de flexão, uma vez que sem esse apoio a massa dos glúteos fará com que o joelho incline para baixo. Utilizar um elástico amarrado no pé da maca. Com o tornozelo em dorsiflexão, ao entrar o estímulo da corrente, realizar a extensão na angulação de proteção, que vai até 45º.
Ostra(a partir de 0:40 no vídeo abaixo)
Paciente em decúbito lateral, membro operado para cima, quadril a 45º de flexão e joelho a 90º, faixa elástica amarrada acima do joelho, realizar a abertura do joelho com abdução da coxa. Esse exercício realiza ativação do complexo posterolateral do quadril.
Cachorrinho: Na posição de 4 apoios, evitando-se toda compensação lombar e cervical, coluna neutra, realizar abdução + extensão + rotação lateral do quadril, evitando-se a compensação no quadril durante o movimento ao apoiar sobre o membro não operado e a extensão do joelho, que deve permanecer em 90º. É um exercício que ativa a musculatura do glúteo máximo.
Ponte: Realizar a ponte com ativação do core antes de elevar o quadril e faixa elástica amarrada acima do joelho, realizando leve abertura dos joelhos. Pode ser realizado com sustentação em isometria ou em repetições.
Flexão ativa do joelho: Em decúbito ventral, manter a perna não operada fletida em 90º, joelhos para fora da maca e travesseiro abaixo da barriga para estabilizar a lombar. Principalmente em cirurgias com enxerto dos flexores, não utilizar carga num primeiro momento. Realizar flexão até 90º.
Esse exercício pode ser realizado em pé. O membro não operado fica apoiado sobre um step ou degrau, Realizar leve extensão do quadril do lado do joelho operado e realizar nessa posição uma flexão do joelho até 90º, evitando-se compensação lombar.
Eventualmente o paciente pode sentir uma pontada e ocorrer uma equimose. O que ocorre é que pode haver uma fibrose na região da cirurgia e durante os exercícios ativos um capilar pode se romper e causar um extravazamento de sangue desse capilar na região posterior e lateral da coxa. Não é sinal grave, a região tende a ficar com tom esverdeado e o sangue ser drenado pelos linfonodos da região do joelho.
Agachamento com rolinho na região torácica média apoiado na parede, elástico acima dos joelhos, agachar até 45º e manter a isometria.
Agachamento afundo: um pé atrás, joelho da frente não pode ser projetado a frente da ponta do pé, flexão 0 – 45º, tronco inclinado para frente(estratégia do quadril), na ponta do pé do joelho operado.
5ª a 7ª semana
Bicicleta ergométrica com carga e com velocidade.
Aumenta a amplitude do agachamento até 60º de 5ª a 7ª semana, se possivel unipodal e no legpress com carga baixa.
Fortalecimento dos isquiotibiais: com elásticos ou caneleira, para quem fez enxerto dos flexores
Ponte
Degraus: Subir degraus já havia iniciado, e inicia-se treino para descer escadas
Cama elástica(mini trampolim), unipodal. Se atleta, podemos evoluir na cama elástica com elástico amarrado acima dos joelhos e abdução, estimulando um valgo do joelho em superfície instável.
8ª a 9ª semana
Ponte sustentada com apoio unipodal e extensão do joelho contralateral
Ponte com elástico, ativando o core, pernas elevadas sob step ou sob uma bola.
Prancha lateral com elevação do membro superior de cima
Prancha frontal, apoio unipodal se o paciente já possui boa força de quadríceps
Balancim ou pranchinha de inversão e eversão do tornozelo, apoio unipodal
Cama elástica(mini trampolim), unipodal. Se atleta, podemos evoluir na cama elástica com elástico amarrado acima dos joelhos e abdução + extensão, mãos na cintura.
Agachamento em superfície instável, limitando a 90º
Apoio unipodal na prancha proprioceptiva, terapeuta agachado a frente mantendo o controle do valgo com a mão.
Agachamento unipodal com resistencia elástica, utilizando estratégia do quadril com 45º de flexão de quadril. Braços estendidos a frente. Inicia bipodal para encontrar o equilíbrio.
Agachamento bipodal no Bosu. Elástico acima do joelho.
Elástico de frente ao espaldar. Elástico na fossa poplítea para não anteriorizar a tíbia. Realizar extensão do joelho. Evolui exercício com esticar e dar um passo a frente.
10ª a 11ª semanas
Após ganho de ADM, treino de condicionamento e sensorio motor bem realizados, podemos iniciar o treino de saltos e o treino de corrida nessa fase,
A corrida diferencia-se da marcha pela fase aérea. Na marcha sempre temos um dos pés no chão. Durante a corrida, os dois pés ficam sem contato com o solo a cada passada, essa é a fase aérea da corrida, como se fossem vários saltos unipodais consectutivos.
Havendo grande desvio em valgo, o treino de corrida deve ser postergado.
Marcha lateral com resistência elástica (monster walk, a partir de 1:45 no vídeo abaixo)
Saltos na cama elástica(mini trampolim)
Glúteo em apoio unipodal, descer degrau lateralmente, apenas tocar o solo e voltar.
Desce degrau de frente, controlando o valgo dinâmico.
Levantar da cadeira unipodal, com travesseiro de suporte no assento para não sair de 90º de flexão de joelho(ideal 80º a 70º), e elástico acima do joelho.
Salto bipodal com elástico acima do joelho e estratégia do quadril.
Deslocamento lateral, três passos laterais levanta a perna do lado de dentro, com elástico acima dos joelhos.
12ª a 15ª semanas
CCA cadeira extensora, 0 – 90º, a angulação de proteção não é mais necessária nessa fase
Exercício nórdico para isquiotibiais em CCF.
Desaceleração, corrida de poucos passos freiando numa só perna com estratégia do quadril.
Desaceleração com mudança de direção.
Pliometria(aumenta a performance do atleta).
Pulando no step com as duas pernas e depois dar mais um salto.
Afundo dinâmico, saltando e alternando as pernas
Salto do caixote ou do step para o chão, com estratégia do quadril. Salto bipodal e salto unipodal.
Evoluir chão, step, chão.
Salto unipodal, ponto de início, frente, meio, atrás, meio, direita, meio esquerda, meio. Evoluir aumentando numero de repeticoes ou usando step.
Salto tipo Hop test, 2 saltos à frente com as mãos para trás e corridinha.
Salto unilateral. Nessa fase se ainda houver valgo dinâmico, é preciso cuidado ao evoluir com a pliometria em atletas, que numa fase posterior será com saltos mais desafiadores e giros.
Salto no step com giro e retorno. (Chão, step, gira e salta de volta para o chão).
Circuito (exemplo: balancim, passos no minitramp, disco proprioceptivo)
Salto bipodal com elástico acima do joelho e aterrizar unipodal. Evolui salto e retorno unipodal. Controlando valgo dinâmico.
Trabalho excêntrico de isquiotibiais. Terapeuta extende joelho do paciente totalmente fletido, paciente em DD, paciente resiste a extensão rápida.
Deslocamento lateral. 3 passos monster walk eleva a perna de dentro.
Isquiotibiais excêntrico
Desaceleração
Saltos
Pliometria
Giro(carioca ou marcha lateral com giro)
Gestos esportivos(no ambiente)
5º mês
Utilizar gesto esportivo específico.
Deslocamento lateral com cone
Corrida com resistência, terapeuta resiste com faixa elástica na barriga e a cada 30 segundos cede um passo.
6º mês (atletas)
Gesto esportivo, no ambiente. Avaliar critérios de retorno antes de liberar o atleta para treinamento.
Critério de retorno
Crossover Hop test
3 saltos cruzando uma linha, comparar salto do membro operado com o membro contralateral. Difererença mínima é aceitável, por volta de 10 a 15% de défict de força da perna operada.
Questionario Lysholm e IKDC (em atletas podem ser insuficientes)
Considerações finais
É muito importante ter conhecimento da técnica cirúrgica realizada e das lesões associadas
O protocolo não é absoluto, mas é um guia seguro. Critérios de evolução de acordo com a fase de maturação do enxerto e com a resposta do paciente. Alta do tratamento fisioterapêutico deve ser realizada com segurança. Todos os critérios de alta ainda não evitam uma nova lesão, mas minimizam o erro.
CIRURGIA PARA SUTURA DE MENISCO
Diferente de outros procedimentos realizados no joelho, a descarga de peso não pode ser realizada de forma precoce em cirurgias para sutura do menisco. Principalmente em lesões radiais do menisco. A liberação para descarga de peso parcial e progressiva deve respeitar a cicatrização da sutura.
A amplitude é segura até 90º no mesmo período da descarga de peso. Na 4ª semana começa a progredir com amplitude, já há boa cicatrização. Na 6ª semana de PO já temos boa segurança e na 8ª semana segurança total para trabalhar amplitude.
Máximo de amplituide apenas a partir do 3º mês.
Restringir a amplitude da flexão até 90º
Fortalecimento dos isquiotibiais: o semimemnbranáceo tem inserção no corno posterior do menisco medial, que é uma região muito lesionada. Postergar ativação de isquiotibiais até ao menos a 4ª semana. A contração pode puxar o menisco e afastar a sutura. Em outras regiões de lesão pode-se trabalhar a ativação dessa musculatura.
CIRURGIA PARA MENISCECTOMIA
Aqui é uma situação completamente diferente da sutura de menisco no que se refere ao tratamento fisioterapêutico.
A retirada de parte do menisco não é um impeditivo para a realização de mobilizações precoces. Nesse tipo de procedimento o cirurgião retira o flap do menisco, a parte lesionada, via artroscopia. Nesse tipo de cirurgia não é necessário aguardar nenhum processo de cicatrização, apenas os furos que foram os túneis da artroscopia. Nenhum tecido importante do joelho sofreu intervenção que necessite aguardar uma cicatrização.
Após controlar o processo inflamatório inicial, não há restrição de ADM ou carga. Podemos progredir de acordo com a evolução do paciente. Normalmente em 3 semanas já há liberação até para a prática de esporte.
36. Paciente do sexo masculino, 23 anos, digitador. Procurou ambulatório queixando-se de hipoestesia, hipotrofia, limitação da movimentação do braço direito e dor durante esforço ou ao toque por compressão na região cervical. Refere afastamento das atividades laborais por 12 meses consecutivos. Tais distúrbios das raízes nervosas são sintomas dominantes da síndrome de:
(A) cervicobraquialgia.
(B) tensão do pescoço.
(C) pronador redondo.
(D) canal de Guynon.
Um ano afastado de trabalho, alteração sensitiva e motora no braço direito e o diagnóstico é tensão no pescoço!? A “B” é hilária.
Por mais óbvio que pareça, a dor cervical descrita, a irradiação de sintoma sensitivo para o braço e a perda funcional já sugerem alguma lesão cervical.
O sindrome do canal de Guyon, que está escrita de forma incorreta na alternativa “D” e caso fosse a alternativa correta deveria ser anulada, cursa com compressão de nervo ulnar. Ocorre compressão do nervo ulnar na região hipotenar do punho (região do ligamento carpal palmar até a arcada fibrosa da musculatura hipotenar entre o osso pisiforme e o gancho do osso hamato), canal de Guyon, onde este nervo se bifurca.
A síndrome do pronador redondo também afeta o antebraço sem incidir em região cervical. Essa síndrome é caracterizada por dor vaga na superfície volar do antebraço, com parestesias na área de inervação sensitiva do nervo mediano e achados motores mínimos.
Avaliação, testes especiais e técnicas operatórias– Atualizado em 12/05/2022
Após a coleta de informações sobre a sintomatologia referida, o mecanismo de lesão atual, histórico de entorses, avaliação de exames de imagem se já realizados, demais traumas e cirurgias eventualmente realizadas, prosseguimos para o exame físico.
No exame físico deve ser observado se há atrofia do quadríceps, derrame articular e dor à palpação na interlinha articular, principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral. Avaliamos também se há qualquer sinal de TVP e avalia-se inicialmente a amplitude de movimento disponível, que é definida como de 0 a 135º, dando atenção também a qualquer perda de extensão do joelho. Para se confirmar qualquer sinal de variação de ADM do indivíduo, seja em razão de encurtamento muscular ou hipermobilidade, é importante comparar com o lado contralateral.
Deve-se sempre comparar o grau de extensão entre ambos os joelhos para se detectar algum travamento. A sintomatologia é característica: dor ao agachar, dor ao se movimentar após um repouso prolongado, dor durante longas caminhadas e bloqueios ou sensação de travamento.
Testes ortopédicos: Sensibilidade x especificidade
A realização de testes diagnósticos é realizada clinicamente para se avaliar qual estrutura está lesionada, sendo normalmente correlacionado com exames como a ressonância magnética. É preciso entender que cada teste possui graus de especificidade e sensibilidade para se mensurar sua real confiabilidade.
A sensibilidade de um teste diagnóstico corresponde ao percentual de resultados positivos dentre as pessoas que tem uma determinada doença ou condição clínica. Sensibilidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e doente de ter seu teste alterado (positivo). Um teste com baixa sensibilidade pode ser negativo e a lesão existir.
A especificidade de um teste diagnóstico é a capacidade do mesmo teste ser negativo nos indivíduos que não apresentam a doença que está sendo investigada. Especificidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e normal ter seu teste normal (negativo). Um teste com baixa especificidade pode ser positivo e a lesão não existir.
Ordem de sensibilidade sugerida dos testes
– LCA: Lachman, gaveta-flexão-rotação, gaveta anterior, Jerk, pivot-shift, Losee – LCP: Lachman, gaveta posterior, queda em flexão 90o (tardio), frouxidão em varo com extensão completa – Cápsula posteromedial: valgo em extensão completa, Slocum – Cápsula posterolateral: varo em extensão completa, gaveta em rotação interna, recurvato com hiperextensão
TESTES PARA O LCA
Teste de gaveta anterior do joelho
O teste da gaveta anterior é uma manobra de exame físico usada para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) em uma suspeita de sua lesão. O teste é utilizado para avaliar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.
O LCA consiste em duas bandas, a banda posterolateral, que fica tensa em extensão e a banda anteromedial, que fica tensa em flexão. Sua função primária é controlar o movimento anterior da tíbia e inibir a rotação tibial em graus extremos.
Para realização da manobra, o paciente deve estar deitado com o dorso sob a maca, o quadril deve ficar posicionado com flexão em torno de 45º, o joelho deve ficar posicionado em 90º de flexão. Orienta-se examinar primeiro o joelho não lesionado com o objetivo de ter parâmetro de comparação e para o paciente acostumar com os movimentos que serão realizados.
A assertividade do teste varia de 33% a 70%, chegando a 91% sob anestesia, pois é possível uma melhor avaliação dos movimentos retirando a influência de lesões associadas que causam o bloqueio do joelho, como lesões em alça de balde do menisco.
Há uma classificação para graduar a gravidade da lesão de acordo a quantidade de translação anterior da tíbia. Quando positivo, o teste de gaveta anterior pode ser classificado de uma a três cruzes(+), sendo:
+ < 0,5 cm
++ entre 0,5 cm e 1 cm
+++ acima de 1 cm
O teste de gaveta anterior pode ser realizado variando a posição da rotação da tíbia para avaliar se há associado outras estruturas também lesionadas, como as estruturas do canto posterolateral (CPL), ligamento colateral lateral (LCL), trato íleo-tibial, ligamento cruzado posterior ( LCP), ligamento colateral medial e estruturas posteromediais. São três posições a serem avaliadas:
Flexão 90° com tíbia rodada interna:
Grau I: sem movimento de anteriorização – trato ílio-tibial e LCP intactos.
Grau II: discreto – ruptura do LCA, lesão do complexo arqueado e do trato íleo-tibial, possível lesões de estruturas posteromediais e mediais.
Grau III: acentuada – ruptura do LCA e LCP, estruturas laterais e posterolaterais, lesão do trato íleo-tibial.
Flexão 90° com rotação tíbia neutra:
Grau I: sem movimento – estruturas capsuloligamentares mediais e laterais intactas. LCA pode estar lacerado.
Grau II: discreto – lesões de estruturas laterais ou mediais. Possível ruptura do LCA. Deve ser excluída a ruptura do LCP.
Grau III: acentuadas – ruptura do LCA, estruturas mediais e posteromediais.
Flexão 90° com rotação tibial externa (Teste de Slocum):
Grau I: sem movimento – estruturas mediais e posteromediais intactas.
Grau II: discreta – rupturas das estruturas mediais e posteromediais.
Grau III: acentuada – ruptura do LCA, estruturas mediais e posterolaterais.
Katz e Fingeroth relataram que o teste da gaveta anterior do joelho tem uma baixa precisão diagnóstica de rupturas agudas de LCA (dentro de 2 semanas após a lesão) de 22,2% de sensibilidade e > 95% de especificidade. O estudo relatou que a precisão diagnóstica das rupturas subagudas/crônicas do LCA (mais de 2 semanas) é maior, sendo: 40,9% de sensibilidade e 98,4% de especificidade. É importante ressaltar que neste estudo todos os exames foram realizados sob anestesia; assim, a precisão diagnóstica na prática pode ser menor. Portanto, o teste de gaveta anterior do joelho embora amplamente utilizado é um indicador diagnóstico pouco sensível para lesões recém ocorridas (ou agudas, menos de 2 semanas) de rupturas do LCA. Em lesões crônicas, o exame físico se torna mais acurado.. O teste da gaveta anterior foi positivo em 92% dos pacientes conscientes e em 100% sob anestesia.
É positivo para lesão do ligamento cruzado anterior quando se percebe uma anteriorização da tíbia ao movimento realizado, sem a sensação de “parada” que o ligamento íntegro produz.
Este exame deve ser realizado com cuidado especial, pois a posição inicial pode resultar em um resultado falso-positivo para ruptura do ligamento cruzado anterior, ou seja, parecer que apresentou uma translação anterior, porém não apresentar lesão do ligamento cruzado anterior. Isso acontece quando há uma posteriorização da tíbia e passa despercebido antes do início do teste (uma translação posterior da tíbia indicaria uma lesão do ligamento cruzado posterior).
Teste de Lachman
O teste de Lachman é um teste de movimento passivo acessório do joelho, que é executado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior(LCA). O teste foi desenvolvido para avaliar a instabilidade do joelho no plano sagital.
Com o paciente deitado de barriga para cima, coloque o joelho do paciente a cerca de 20-30º de flexão e a perna deve ser rodada externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e outra na coxa do paciente.
É importante que o polegar do examinador esteja na tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir movimento de translação para a frente da tíbia em relação ao fêmur. A translação anterior da tíbia associada a uma sensação final de movimento(end feel) maleável indica um teste positivo.
Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são o teste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot-shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente. Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.
Quando positivo, o teste de Lachman também pode ser classificado de uma a três cruzes(+), sendo:
+ < 0,5 cm
++ entre 0,5 cm e 1 cm
+++ acima de 1 cm
É possível se medir o grau de estabilidade com o advento do Rolímetro, ferramenta simples utilizada para medir em milímetros a translação anterior da tíbia. Aclopa-se o aparelho na tíbia e realiza-se a translação proposta pelo teste de Lachman. Compara-se com o lado oposto.
Teste Pivô Shift
Teste para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior. É um exame que possui alta especificidade para lesão de LCA, cerca de 98%, porém baixa sensibilidade em parte devido a dificuldade de se realizar o exame em paciente não sedado.
É realizado partindo-se do joelho em extensão, realizando-se uma força em valgo e rotação interna da tíbia. A medida que o joelho é flexionado, normalmente entre 30º e 50º observa-se um ressalto, o que significa a redução da tíbia sobre o fêmur.
Teste de Jerk para o joelho
Realizado como um retorno do teste de Pivot Shift, mas no movimento de extensão. Partindo-se da flexão de 45º de quadril e 90º de flexão do joelho para extensão, realizando também uma força em valgo e rotação interna da tíbia. A medida que o joelho estende, observa-se a redução da tíbia em relação ao fêmur. observa-se a subluxação anterior da tíbia.
Teste de Lellis
O teste avalia lesão do ligamento cruzado anterior. O examinador fica ao lado do paciente e coloca o punho cerrado sob a terço proximal da perna, fletindo levemente o joelho. Com a outra mão, ele aplica força descendente no terço distal do quadríceps. Em um joelho com LCA intacto, a articulação do joelho faz extensão total e o calcanhar se levanta da mesa de exame. Com um LCA parcial ou completamente rompido, o platô tibial desliza anteriormente em relação aos côndilos femorais e o joelho não estende.
Teste Hop (Retorno ao esporte pós lesão de LCA)
Um teste simples que é comumente empregado na prática fisioterapêutica para a avaliação da performance do membro inferior (MI) lesado em relação ao MI não lesado é o salto horizontal unipodal a distância (hop test). O hop test foi proposto por Daniel et al. (1982) para a avaliação da força muscular e da confiança nos membros inferiores (MMII) envolvidos com uma lesão.
O hop test possui propriedades psicométricas estabelecidas para a identificação de lesões dos MMII. O hop test e suas variações têm sido amplamente utilizadas para avaliar o retorno ao nível funcional do joelho lesado, principalmente pós-reconstrução de ligamento cruzado anterior (LCA). Embora o hop test não permita uma análise detalhada da função do MI, como é obtida com aparelhos mais sofisticados, ele nos permite uma triagem geral durante a avaliação do MI lesado na prática clínica. Outras vantagens do hop test sobre os demais métodos de avaliação são o pequeno gasto de tempo, mínima demanda financeira e utilização do membro contralateral como controle. Entretanto, devido a sua utilização principalmente em situações de retorno à atividade após lesões, não existem estudos sobre a possibilidade de aplicação desse teste para avaliar possíveis déficits de força entre MMII em indivíduos saudáveis.
As dimensões medidas pelo hop test não estão bem estabelecidas na literatura, ou seja, não está claro se este teste está mais relacionado à força dos MMII ou à confiança ou habilidade no membro inferior testado, mas alguns autores já avaliaram associações entre esse teste ou testes similares e variáveis relacionadas à performance muscular. Dauty et al. (2002) encontraram associação moderada entre o salto vertical e o dinamômetro isocinético na velocidade de 180º/s para extensão de joelhos em atletas de futebol não lesados. Petschnig et al. observaram a associação entre pico de torque a 15º/s de extensão de joelhos com distância saltada no hop test no MI com lesão e o sem lesão, e na simetria entre MMII não lesados. Entretanto, em joelhos sem história de lesão, não foi encontrada na literatura pesquisada uma associação direta entre a distância saltada no hop test e o torque máximo e trabalho no movimento de extensão de joelhos em dinamômetro isocinético.
TESTES PARA OS MENISCOS
Sinal de Smillie:
Dor à palpação da interlinha articular– Depende dos sintomas na interlinha com rotação
Teste de tração e compressão de Apley
É realizado com o paciente em posição de pronação, com o joelho a noventa graus de flexão, o pé e a perna tracionados e rodados, provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e ligamentares. Na mesma posição, realiza compressão no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza rotação e flexo-extensão do joelho. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou estalido na interlinha.
O teste de tração auxilia distinguir entre os problemas de origem ligamentar e os causados por lesão dos meniscos. Este teste deve seguir o teste de compressão atendendo à lógica semiótica. Permaneça na mesma posição e mantenha a estabilização da face posterior da coxa. Aplique tração à perna enquanto roda a tíbia interna e externamente. Esta manobra reduz a pressão sobre o menisco deslocando o esforço para as estruturas ligamentares medial e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o paciente se queixará de dor; no entanto, se o menisco estiver roto sem que haja qualquer lesão ligamentar, o paciente não acusará dor.
Teste de Mcmurray
É realizado com o paciente deitado em posição supina. Realiza-se flexão forçada do joelho. Com uma das mãos colocadas na face posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho é estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a extensão com rotação interna, palpa-se a interlinha postero-lateral para se pesquisar lesão do menisco lateral. Já na extensão com rotação externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver lesões do menisco medial.
O teste será positivo quando se sente um click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior).
Teste do estalido redutor
É aplicável àqueles pacientes com joelho fixo devido à ruptura ou deslocamento do menisco. A posição requerida para o teste é a mesma que para o teste de McMurray, o paciente em decúbito dorsal, o examinador segura-lhe o calcanhar e o pé com uma das mãos e o joelho com a outra de modo o polegar e os outros dedos toquem cada um dos lados da linha articular.
O objetivo do procedimento do estalido redutor é o de trazer de volta a seu lugar a porção rota ou deslocada do menisco. Para fazê-lo, flexione o joelho enquanto ele é rodados interna e externamente. Em seguida, rode e estenda a perna até que o menisco deslize de volta a posição original, quando então você ouvirá o estalido característico. Este teste destravará o joelho que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitirá a extensão completa da articulação o teste de McMurray também é capaz de destravar a articulação do joelho produzindo o estalido redutor.
Teste de Thessaly
Teste funcional para lesão de menisco. O paciente fica em apoio unipodal de frente para o examinador e segura as mãos do examinador, em seguida flexiona o joelho a 20 graus e gira seu corpo, primeiro para o lado esquerdo e depois para o lado direito. Esse movimento é repetido três vezes para cada direção, sendo positivo para lesão de menisco quando o paciente sente dor ou desconforto na linha articular e, possivelmente, uma sensação de bloqueio.
Teste de final de extensão abrupto
Destina-se a avaliar a presença de falhas na extensão completa da aritculação do joelho na maioria dos casos, é secundária a ruptura de menisco, derrame intracapsular ou às estruturas frouxas intrínsecas à articulação. Com o paciente em decúbito dorsal, segure-lhe o calcanhar e dobre o joelho até atingir a flexão completa. Em seguida, deixe que o joelho se estenda passivamente. O joelho se estenderá completamente, sendo que o final do movimento se dará de maneira abrupta. No entanto, demonstrável por atrito que impede a continuação da extensão, provavelmente deve haver ruptura de menisco ou outro bloqueio similar.
Teste de Steinmann
Primeiro teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa
Primeiro teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa – Rotação externa da tibia para o menisco medial – Rotação interna da tíbia para o menisco lateral
Segundo teste de Steinmann – Dolorimento na interlinha que se move posteriormente com o joelho em flexão e anteriormente com a extensão do joelho
É realizado com o paciente sentado sobre a mesa com a perna a pendente e os joelhos fletidos a 90º. A manobra consiste na realização passiva da rotação medial e lateral da perna. Dor ou estalido junto a interlinha articular sugere lesão do menisco correspondente. O sinal de Smillie é dor na interlinha que aparece à pressão digital. Este sinal positivo sugere lesão meniscal.
TESTE PARA O CANTO PÓSTERO-LATERAL
Teste para Instabilidade Rotatória Póstero-Lateral (Dial Test)
Com o paciente em decúbito ventral com os joelhos fletidos a 90º, o examinador deve segura os pés do paciente e rodar lateralmente o máximo possível ambas as tíbias. Devese repetir o mesmo procedimento com o joelho agora em 30° de flexão e então observar em ambas posições, e se um membro rodar cerca de 10°-15° a mais do que o outro o teste é considerado positivo. Um teste positivo na posição de 90° indica lesão do LCP e na posição de 30° lesão das estruturas do canto posterolateral.
TESTE PARA O LCP
Teste Godfrey
O paciente encontra-se em decúbito dorsal, e o examinador flete ambos os quadris a 90º e joelhos também a 90º, suportanto os calcanhares com as mãos. Pode ser realizado unilateralmente segurando pelo hálux Essa posição produz subluxação passiva da tíbia acometida por lesão do LCP, gerando teste positivo.
TESTE PARA O LCM
Teste de Abdução (Estresse em Valgo)
Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colateral medial do joelho (LCM). É uma avaliação para instabilidade medial, o que significa que a tíbia move-se afastando-se do fêmur no lado medial.
O ligamento colateral medial é importante para resistir à força em valgo no joelho devido à sua inserção ao longo do fémur, menisco e da tíbia. O LCM também desempenha um papel importante na restrição da rotação externa da tíbia.
O paciente deve estar deitado de barriga par cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha articular medial, o examinador deverá aplicar ao joelho do paciente uma força em valgo. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0 º de flexão). O teste é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral. Não deve haver nenhum deslizamento lateral na extensão completa do joelho. Precisão do teste A 30º de flexão a sensibilidade do teste de stress em valgo do joelho é de 86-96% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral medial.
TESTE PARA O LCL
Teste de Adução (Estresse em Varo)
Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colaterial lateral. É uma avaliação para instabilidade lateral o que significa que a tíbia move-se afastando excessivamente do fêmur na face lateral da perna.
O ligamento colateral lateral é importante para resistir à força em varo no joelho devido da sua inserção ao longo do fémur e cabeça da fíbula. Como o nervo fibular é localizado ao redor da cabeça da fibula, qualquer lesão em varo no joelho poderá lesar o nervo fibular também.
O paciente deve estar deitado de barriga para cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha lateral da articulação, o examinador deverá aplicar uma força em varo ao joelho do paciente. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0º de flexão). O teste é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral.
A sensibilidade do teste de stress em varo do joelho é de 25% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral lateral.
3 Testes funcionais para o joelho
1- Teste Step Down: Paciente deve se posicionar em cima do caixote, após isto retirar uma perna permanecendo em apoio unipodal e realizar um mini agachamento com o pé apoiado de forma que o outro membro entre em contato com o solo através do calcanhar.
2- Teste Drop Jump: Paciente deve se posicionar em cima do caixote, após isto ele irá realizar um pequeno salto bipodal apenas para descer do caixote e ao entrar em contato com o solo irá imediatamente saltar novamente o mais alto possível.
3- Teste Single Leg Squat: Paciente irá ficar em apoio unipodal e então realizar um agachamento unipodal até onde for possível e retornar à posição inicial e então ficar em apoio bipodal.
Resultado: Todos estes testes irão avaliar dor durante a realização do teste, deslocamento da linha central do joelho em relação ao quadril e ao hálux do pé ipsilateral (valgo dinâmico), falseios ou instabilidades durante a realização do teste, sendo considerados testes positivos quando presentes um ou mais destes sintomas relatados acima
Critérios de classificação A) Normal B) Insuficiência da musculatura do tronco (inclinação ipsilateral) C) Insuficiência dos músculos abdutores do quadril (Trendelenburg) D) Insuficiência dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril (valgo dinâmico) E) Déficit geral de performance (incapacidade de realizar o teste em velocidade baixa e constante ou incapacidade de flexionar o joelho em pelo menos 60 graus) Referência: Crossley et al., 2011 (adaptado)
Tratamento Cirúrgico do LCA
Copers, adapters e noncopers.
Por mais que a reconstrução cirúrgica seja indicação óbvia, não existe consenso de que essa intervenção seja superior ao tratamento conservador em todos os casos. A taxa de retorno ao esporte também é semelhante, sendo entre 8 e 82% nos pacientes submetidos à cirurgia e entre e 82% nos pacientes que não realizaram reconstrução.
Atualmente, existe grande esforço para identificar precocemente pacientes com deficiência do LCA que podem retornar ou não às atividades sem precisar de cirurgia. Essa classificação distingue pacientes com ruptura do LCA em 3 grupos: (1) copers, aqueles que conseguem retornar às suas atividades recreacionais/esportivas sem necessitar de cirurgia; (2) adapters, aqueles que modificam ou diminuem o nível de atividade, dessa forma, não necessitam de cirurgia; e (3) noncopers, aqueles que precisam de cirurgia devido aos recorrentes episódios de falseio do joelho.
Fitzgerald et al. testaram a efetividade do algoritmo de tratamento da Universidade de Delaware para identificar aqueles pacientes com deficiência do LCA que poderiam se beneficiar com tratamento não cirúrgico. Eles reportaram que 79% daqueles classificados como potenciais copers foram capazes de retornar às atividades no nível pré-lesão. De acordo com esse algoritmo, pacientes com ruptura bilateral do LCA são indicados para cirurgia.
É importante saber que na ausência do LCA, o principal contensor e maior estabilizador da translação anterior da tíbia é o corno posterior do menisco menisco medial, sendo comum sua lesão por sobrecarga.
Tipos de Cirurgia
Para a reconstrução do LCA, a artroscopia é a técnica cirúrgica mais atual e menos invasiva. É feita com o auxílio de um equipamento chamado artroscópio, que permite a realização da cirurgia por meio de cortes muito pequenos. Neste procedimento o ligamento lesionado é substituído por um enxerto. O LCA rompido não pode ser costurado ou colado, então deve ser substituído por uma estrutura que recebe o nome de enxerto. Estes enxertos normalmente são tendões e uma vez indicada a cirurgia de reconstrução do LCA, o cirurgião vai optar pela escolha do melhor a ser usado. Essa escolha envolve fatores como as propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, capacidade de incorporação biológica, dentre outros. Atualmente os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos (tecido celular) e a forma mais comum para a obtenção desses enxertos é a retirada do próprio paciente.
Nesses casos, os tendões comumente utilizados são os tendões dos músculos flexores (semitendíneo e grácil), localizados na região interna do joelho; tendão patelar, retirado da região da frente do joelho, logo abaixo da patela (rótula) e tendão quadricipital, localizado na frente do joelho, logo acima da patela (atualmente esse tendão é utilizado com menor frequência).
Fatores como lesões ligamentares associadas e prática esportiva também devem ser levados em consideração, mas é fato que a experiência do cirurgião é o fator decisivo e de maior segurança para o paciente.
Para que o enxerto seja posicionado na posição do LCA original, são feitos túneis no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis, substituindo o ligamento.
Na final da cirurgia, após os túneis ósseos terem sido confeccionados, dá-se início a uma fase delicada e importante da cirurgia, que é quando o enxerto é fixado na tíbia e no fêmur . O enxerto deve ficar fixo por dispositivos especiais que permitem com que o mesmo seja “grudado” ao osso . Assim, pode-se dizer que a fixação inicial é mecânica e com passar do tempo ela é biológica.
Nesse tipo de cirurgia, a anestesia mais comumente aplicada é a raquianestesia, que pode ser acrescentada de uma sedação, para que o paciente fique mais tranquilo. Logo em seguida o paciente é deitado na mesa cirúrgica e um garrote pneumático é colocado na raiz da coxa, com o objetivo de evitar sangramento durante o procedimento cirúrgico.
É realizada, então, a tricotomia (retirada dos pelos do joelho e da perna) e a assepsia do membro para dar início a cirurgia. O cirurgião faz uma incisão (corte) no joelho para a retirada do enxerto escolhido (tendão dos músculos flexores ou patelar, normalmente) e este é preparado para que possa substituir o LCA. Após isso o ortopedista inicia a parte artroscópica da cirurgia, realizando dois pequenos furos na frente do joelho. É introduzido uma pequena câmera dentro do joelho e assim é possível analisar e estudar as estruturas que anteriormente foram diagnosticadas como lesionadas. Uma vez rompido, o ligamento cruzado anterior é ressecado (removido) com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho chamado shaver . Com isso é liberado um “espaço” para a introdução do enxerto. Em seguida , o cirurgião inspeciona o restante do joelho, procurando outras lesões, como lesões do menisco e de cartilagem . Estas lesões associadas, quando presentes, são tratadas e corrigidas pelo médico. O próximo passo é a confecção dos túneis nos ossos do joelho (tíbia e fêmur). Os túneis são uma espécie de “buracos” feitos nos ossos, utilizando alguns instrumentos como brocas especiais. É dentro desses ” buracos ” nos ossos que o novo ligamento (aquele enxerto coletado) é inserido. Vale lembrar que o correto posicionamento desses túneis é de extrema importância para o sucesso da cirurgia.
Após isso o ortopedista coloca o enxerto dentro dos túneis e o fixa na tíbia e no fêmur através de dispositivos específicos. Para a fixação na tíbia são utilizados parafusos especiais chamados parafusos de interferência. Estes podem ser metálicos ou bioabsorvíveis (mais comuns). Já para a fixação no fêmur existem diversos dispositivos, incluindo o mesmo utilizado na tíbia . Além de parafusos de interferência, podem ser usados: endobutton, parafuso transverso, Rigid Fix .
Após a introdução e fixação do enxerto , a articulação do joelho é testada e o médico analisa se os movimentos de flexão e extensão estão completos e principalmente se o joelho está estável, já que esta é a principal finalidade dessa cirurgia. Os testes que anteriormente ã cirurgia, eram vistos como positivos (Lachman e gaveta anterior), neste momento devem ser negativos. Por fim, os cortes realizados são suturados (fechados) com fios de nylon e em seguida são feitos curativos oclusivos no local. Não é comum o uso de dreno cirúrgico, porém, em alguns casos o cirurgião pode utilizá-lo. Isso depende da sua preferência e experiência. O uso de imobilizador com velcro ao término do procedimento também entrou em desuso nos últimos anos.
Uma vez ocorrendo tudo bem na cirurgia, após o paciente se recuperar da anestesia, é encaminhado ao quarto. Este costuma ficar internado por cerca de uma noite no hospital , onde recebe medicamentos analgésicos e antibióticos profiláticos. No dia seguinte os curativos são trocados, o paciente recebe algumas orientações para casa, aprende a caminhar com as muletas (precisa ficar por duas semanas de muletas apenas para poupar o joelho) e sai de alta.
Reconstrução do LCA com dupla banda
Conforme citado inicialmente, o LCA normal tem dois feixes de fibras e sabe-se que cada um desses feixes apresenta funções distintas no joelho. Apesar disso, a maior parte das cirurgias de LCA é feita de forma a reconstruir apenas um único feixe. Para tanto, usa-se um túnel no fêmur e um túnel na tíbia, nos quais são inseridos o enxerto (uma corda única ligando o fêmur à tíbia). Nas últimas décadas vem sendo difundida no Brasil, a técnica da dupla banda. Nesta, em vez de ser colocado apenas um enxerto maior e resistente, o cirurgião insere dois enxertos menores. Seriam então duas reconstruções ligamentares, uma para cada feixe e para isso, normalmente são confeccionados dois túneis na tíbia e dois túneis no fêmur. Alguns estudiosos acreditam que existe vantagens do duplo feixe de reconstrução e sugerem uma função mais ‘normal’ do ligamento reconstruído com essa técnica. Mas como este é um procedimento novo, os resultados a longo prazo ainda não estão totalmente disponíveis. Por um lado, é possível que este procedimento seja uma melhoria no padrão de reconstrução para LCA e por outro, esses pacientes podem ter a mesma evolução ou uma evolução até pior que a reconstrução tradicional.
Este é um procedimento tecnicamente mais difícil e há poucos cirurgiões com experiência nesta técnica. Além disso, os custos envolvidos nesta cirurgia são maiores, uma vez que é necessário um numero maior de dispositivos de fixação.
É importante saber que a adaptação do enxerto é um processo que tem duração de 3 meses a cerca de 2 anos para que esse enxerto de tendão passe a adquirir propriedades semelhantes às de um ligamento. Após a cirurgia, o paciente deve ser submetido a um programa completo de reabilitação na fisioterapia, para que possa retornar progressivamente e com segurança às suas atividades de vida diária e esportivas.
Tratamento Cirúrgico dos meniscos Meniscectomia
Durante muito tempo os meniscos não receberam a devida importância na história da ortopedia. Era prática comum inclusive a retirada de todo o menisco, mesmo diante de lesões pequenas. Alguns atletas de futebol inclusive eram operados com a retirada do menisco para prevenir lesões futuras. Muitos destes atletas tiveram rápida evolução para artrose(desgaste) do compartimento aonde foi feita a ressecção completa do menisco causando dor e incapacidade funcional não só para o esporte (diminuindo a vida útil destes atletas no esporte) mas também para atividades de vida diária. A medicina aprende com os erros e diante disto evidenciou-se a grande e vital importância dos meniscos, tanto assim que atualmente o movimento é totalmente direcionado a preservação e salvação do menisco. Existem dois tipos de meniscectomia: parcial e total.
Na parcial apenas os fragmentos soltos e instáveis são removidos, preservando o anel periférico e a irrigação do menisco. Na total, todo ele é retirado, sendo só utilizada em raros casos, como alguns tipos de menisco discoide.
A meniscectomia parcial, procurando manter-se a maior área meniscal possível. O uso das artroscopia torna a meniscectomia parcial mais precisa e permite uma avaliação global da articulação. Na impossibilidade do domínio da técnica artroscópica, deve ser feita a artrotomia medial, para a avaliação da articulação e a ressecção parcial do fragmento meniscal comprometido. Os pacientes portadores de lesões meniscais mediais traumáticas sem instabilidade e alterações congênitas são passíveis de tratamento isolado da lesão meniscal. Nos principais portadores de lesões meniscais degenerativas e lesões traumáticas com instabilidade, a correção da lesão meniscal deverá ser associada ao tratamento da patologia básica. Quando existe uma desinserção do menisco em relação a cápsula, este deve ser reinserido.
Sutura meniscal
As indicações para sutura meniscal são lesões isoladas do menisco maiores que 1 centímetro, lesões na periferia do menisco (área vascularizada) e em pacientes menores de 45 anos sem lesão ligamentar do joelho ou após reconstrução ligamentar.
No pós-operatório, o joelho fica uma semana imobilizado, e após isto se inicia a mobilização ativa do joelho, com carga parcial com auxilio de muletas na marcha. Com quatro a seis semanas, carga total é permitida, e com 6 meses o retorno ao esporte.
Atualmente as lesões de meniscos são operadas por meio da técnica da artroscopia. Este procedimento consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de pequenas incisões com auxílio de uma ótica acoplada a uma câmera associado a uma gama de materiais específicos (pinças adequadas para se conseguir operar nestas incisões menores) . Em alguns casos específicos, como quando se realiza a suturas dos meniscos por exemplo, outros pequenos cortes podem ser realizados, dependendo da técnica utilizada.
Existem 2 abordagens cirúrgicas principais:
1) Ressecção/retirada da parte lesionada do menisco (meniscectomia): é indicada quando o menisco está muito degenerado, muito “rasgado”, e em lesões complexas em que o potencial de regeneração seja muito pouco provável. Neste procedimento, o fragmento rompido é retirado, reduzindo o tamanho do menisco. Tecnicamente, em geral, é um procedimento mais simples que permite inclusive um retorno mais precoce às atividades. Em compensação, de médio a longo prazo, a redução do tecido meniscal aumenta a sobrecarga sobre a cartilagem articular, o que aumenta a incidência futura de artrose. Mecanicamente é fácil de entender inclusive que quanto maior for a ressecção do tecido meniscal, maior será o acometimento do compartimento e mais rápida será a evolução para a degeneração articular, daí a tendência em se ressecar o mínimo possível de tecido meniscal, tentando preservar obviamente o máximo de tecido possível , desde que este remanescente esteja viável /vitalizado.
2) Sutura do menisco: é indicada sempre que possível, quando o menisco não estiver muito degenerado, muito “rasgado”, e apresente um potencial de regeneração adequado. O que se realiza nesta técnica é a sutura (dar pontos) na região do menisco que está lesionada/rasgada, permitindo com isto estabilizar a lesão e dar condições ao próprio organismo do paciente realizar a cicatrização da lesão. Em vista do exposto acima, embora de médio a longo prazo seja o procedimento mais saudável para o joelho do paciente, o pós-operatório imediato é muito mais trabalhoso e restritivo porque é o organismo do paciente que cicatrizará a lesão, e isto leva um tempo mínimo de 6 a 8 semanas. Assim, de modo geral, durante as primeiras 4 semanas após a cirurgia o paciente não poderá apoiar o membro operado no chão (usar muletas) e não poderá dobrar (flexionar) o joelho acima de 90 graus neste mesmo período.
O avanço nas técnicas operatórias aliado a uma reabilitação mais acelerada e com embasamento científico passou a permitir um retorno mais precoce das pessoas às suas atividades profissionais e esportivas.
Questões de fisioterapia comentadas 