FCC -TRT 15ª Região 2005 – Questão 49

49. Os receptores musculares (fusos e órgãos neurotendíneos de golgi) e os receptores articulares são estruturas fundamentais para controlar movimentos a serem realizados pelo corpo. Desse modo, pode-se afirmar que

(A) os receptores tendíneos e os receptores articulares não são ativados, quando se realiza um movimento passivo no paciente.

(B) os receptores, órgãos neurotendíneos de golgi, enviam informações ao sistema nervoso central referente ao comprimento do músculo e os receptores articulares informações sobre a velocidade de movimento.

(C) os receptores tendíneos são acionados no procedimento de alongamento muscular e os receptores articulares apenas quando se realiza um movimento ativamente.

(D) os receptores musculares que se localizam na junção músculo tendínea (órgão neurotendíneo de golgi) enviam ao sistema nervoso central informações referente à tensão muscular, e os receptores articulares enviam informações referente à posição de cada segmento corporal.

(E) os receptores musculares são sensíveis a qualquer estímulo provocado pelo movimento.

equilibrio

A questão é simples. Ela diferencia os receptores musculares e tendinosos dos receptores articulares. O conjunto desses mecanismo é responsável pela propriocepção. Por isso aproveito para deixar um texto bem interessante sobre o assunto.

Propriocepção
A propriocepção é hoje uma das mais importantes fases do tratamento fisioterapêutico, por isso a importância da atualização sobre este assunto. Este artigo aborda o que é propriocepção, como os receptores convergem os estímulos externos em proprioceptivos, os principais receptores articulares, tendinosos e musculares; exercícios proprioceptivos e as suas fases. Aborda ainda a neurofisiologia da lesão e da propriocepção. Este trabalho tem o objetivo de demonstrar aos leitores a importância da propriocepção na prevenção de lesões repetitivas.
 
NEUROFISIOLOGIA:
Sabe-se que praticamente todas as pessoas passaram, passam ou passarão um dia por algum tipo de lesão, refiro-me especialmente as lesões articulares e musculares, e boa parte dessas lesões são causadas por algum tipo de trauma que levam a pessoa ao desequilíbrio, instabilidade, e por conseqüência a lesão.

Entretanto, muitas vezes uma pessoa se encontra em uma situação de total desequilíbrio e não se lesiona. Isso ocorre graças ao engrama sensorial, que é formado, de diferentes formas e individualmente, de acordo com as experiências já vivenciadas. Quanto mais e diferentes estímulos uma pessoa teve em sua vida, provavelmente terá menos lesões por falta de estabilidade, uma vez que o organismo reconhecerá aquele estimulo e desta forma rapidamente será capaz de se adaptar, gerando equilíbrio.

Quando uma articulação é lesionada toda aquela memória antes formada é perdida, sendo necessário que haja formação de nova memória para evitar lesões repetitivas naquela articulação. Deve-se prevenir a formação de um engrama sensorial patológico, normalmente adquirido pela posição antálgica.

Os grandes responsáveis por todo esse processo de percepção de movimento, posição articular etc. são os receptores. Os receptores são pequenos órgãos especializados em internalizar informações obtidas do meio externo ou mesmo de enviar informações ao SNC sobre as relações do corpo com ele mesmo ou com o meio externo.

“As informações partidas dos receptores, chegada rápida e corretamente ao SNC, determinará uma resposta adequada, equilibrando músculos agonistas e antagonistas, ajustando a posição ou o movimento articular”. Tais informações chegam ao SNC pela capacidade que os receptores de converter diferentes formas de energia em alterações do potencial de sua membrana. Esse fato é chamado de potencial gerador. As fibras nervosas aferentes, ou seja, que levam as informações ao SNC, transformam esse potencial gerador inicial em potenciais de ação, que serão transmitidos ao longo dessas fibras até o SNC. Para cada mínimo movimento haverá uma despolarização da membrana com uma voltagem específica.

O equilíbrio também é dado por esses receptores que informam constantemente ao SNC a posição articular e a velocidade do movimento através das fibras eferentes, que trazem as respostas do SNC.

TIPOS DE RECEPTORES:
Receptores articulares musculares e tendinosos
Detectam alterações de tensão e posição das estruturas na qual estão localizados: ângulo articular, velocidade de movimento articular, tração articular, contração muscular e força da contração muscular.

Receptores articulares
São encontrados nas cápsulas e ligamentos articulares. São estimulados a partir da deformação.A informação destes receptores articulares notifica continuamente o SNC sobre a angulação momentânea e a velocidade do movimento da articulação.

Tipo 1
São encontrados no interior da cápsula articular. Fornecem informações acerca das mudanças na posição articular. É um mecanorreceptor estático e dinâmico, dependendo da posição, pressão intra-articular, e dos movimentos articulares (ativos e passivos).
Sua adaptação é lenta, sendo ativado em todas as posições articulares, mesmo com a articulação em repouso. Podem ser ativados também por tato e pressão.

Tipo II
São encontrados na cápsula articular. Fornecem informações sobre a velocidade do movimento. E um mecanorreceptor dinâmico.Sua adaptação é rápida e inativa em repouso. E estimulado por estímulos mecânicos rápidos e repetitivos.

Tipo III
São encontrados nos ligamentos. Registram a verdadeira posição articular. E um mecanorreceptor dinâmico. Sua adaptação é lenta. E estimulado com movimentos externos ativos ou passivos.

Tipo IV
São encontrados nas cápsulas articulares. Fornecem informações dolorosas a nível dos tecidos articulares. Sua adaptação é lenta. E ativado pelas deformações mecânicas.

Receptores musculares

Fusos neuromusculares
São encontrados nos músculos esqueléticos. Sinalizam o comprimento do músculo e a velocidade do movimento. Detectam as modificações no comprimento das fibras musculares extrafusais pela contração e enviam essas informações para o SNC onde se geram reflexos para manter a postura do corpo e regulam as contrações dos músculos envolvidos nas atividades motoras.

As fibras intrafusais do fuso neuromuscular são envoltas por terminações nervosas anuloespirais. Quando há alongamento ou estiramento dessas fibras, as terminações nervosas sofrem deformações e são ativadas. Dai essa informação de deformação passa pelas fibras nervosas aferentes que fazem sinapse com os grandes neurônios motores do corno anterior da medula, chegam a área somestésica e voltam através dos neurônios eferentes. O estímulo é transmitido as fibras extrafusais, através das placas motoras, que então se contraem. A esse fenômeno chamamos de reflexo miotátíco

O encurtamento do músculo como um todo alivia o estiramento dos fusos musculares, removendo, portanto o estimulo dos receptores.

Receptores tendinosos

Órgão tendinoso de Golgi (OTG)

Situam-se dentro dos tendões, próximos do ponto de fixação das fibras musculares. Algumas fibras se conectam diretamente com o OTO, que é estimulado pela tensão produzida por esse feixe de fibras, ou seja, quando há estiramento do tendão (ou contração muscular).
A chegada destes impulsos aferentes na medula excita os interneurônios inibitórios, que por sua vez inibem os motoneurônios do músculo em contração, limitando assim a força desenvolvida e que será maior que a tolerada pelos tecidos que estão sendo estirados. Neste ponto agem como “disjuntores” do músculo. Esse fato é chamado de reflexo miotático inverso

Em casos de lesões os receptores podem estar alterados, causando desequilíbrios.
Devido à posição antálgica, adquirida como um mecanismo pessoal de proteção, há formação de engrama sensorial patológico. Deve-se prevenir este engrama patológico Essa articulação deve ser trabalhada o mais rápido possível para a formação de um novo engrama sadio. Isto pode ser feito através de exercícios proprioceptivos que através dos desequilíbrios estimulam os receptores a enviarem informações ao cérebro para que este envie respostas motoras na tentativa de equilibrar o corpo.

Este ciclo equilíbrio/desequilíbrio atuará na formação da “memória do movimento”.
No SNC a informação é integrada com as que vêm dos órgãos sensoriais: retina e aparelho vestibular. Esses sentidos são usados para ajustar a localização, tipo, número e freqüência de ativação das unidades motoras, de tal modo que uma apropriada tensão muscular seja desenvolvida para efetuar os movimentos desejados.

EXERCÍCIOS PROPRIOCEPTIVOS:
São exercícios específicos que visam estabelecer o equilíbrio dinâmico das articulações. São executados mediante tomada de peso sobre a articulação e situações criadas a fim de promover a reeducação do equilíbrio.
Promovem desequilíbrio músculo-articular, que proporcionam movimentos complexos e estabilizam a articulação.
A importância e o objetivo destes exercícios consistem em após uma lesão provocar desequilíbrios, através de diferentes estímulos para que haja equilíbrio e conseqüente formação de novo engrama.

Finalidade:

     – Diminuição do período de latência nervosa, ou seja, do tempo existente entre a introdução de um estímulo e uma resposta a ele.
     – Formação de engrama sensorial, importante para que se evite lesões repetitivas.
     – Aquisição de confiança por parte do paciente para voltar as suas atividades.
     – Importância emocional.

Os exercícios proprioceptivos podem ser divididos em três fases:

1. Fase ativa-estática: desequilíbrio provocado pelo fisioterapeuta, onde o paciente fica aproximadamente 40 segundos tentando reagir para manter-se equilibrado.

2. Fase ativa-dinâmica: exercícios mais complexos, com adição de superfícies de apoio para execução de cada exercício.

3. Fase de proteção de prática desportiva: alterna-se o ritmo, as superfícies de execução e as posições de simulações dos gestos desportivos, tendo como principal objetivo à integralização dos movimentos globais e específicos do gesto desportivo.

Podem ser utilizados ainda na propriocepção aparelhos como o “skate”, “cama elástica”, “balancinho”, “giro-plano”, podem ser feitos circuitos, enfim, o mais importante para o terapeuta e ter criatividade para inventar o máximo de situações diferentes de desequilíbrio do paciente para que haja posteriormente o equilíbrio.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

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FCC -TRT 15ª Região 2005 – Questão 48

48. Num indivíduo que sofreu acidente vascular cerebral, que atingiu o córtex motor primário, pode-se observar

(A) dificuldade na discriminação da forma, textura ou tamanho dos objetos.

(B) dificuldade no planejamento da movimentação.

(C))deficiência na execução de movimentos voluntários.

(D) deficiência na interpretação da sensação.

(E) deficiência na identificação de estímulos sensitivos.

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Questão bem legal. Ah, mas eu não sei todas as áreas e funções do cérebro, essa banca é muito maldosa e…calma!!! Vamos analisar friamente.

A banca pede o sintoma causado pelo evento vascular que causa lesão no córtex motor primário. No córtex MOTOR primário. Um motor é um gerador de movimento.

Nas alternativas ”A” e “E”, temos eventos sensitivos, eventos relacionados à percepção. Nas alternativas “B” e “D”, temos eventos que ocorrem a nível cognitivo, estão mais relacionados a processamento de informações, não a movimento,

E como só pode restar um, protejam seus pescocinhos, é o “C” nosso Highlander.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

FCC -TRT 15ª Região 2005 – Questão 47

47. Na região medular, a informação somatossensorial é integrada com os comandos descendentes para gerar a eferência motora, assim as redes de interneurônios atuam de forma flexível para produzir movimentos relativamente simples, como por exemplo ativação recíproca de músculos flexores e extensores. Com base nesta informação, pode-se afirmar que o circuito envolvido no reflexo de estiramento

(A) somente participa do arco reflexo medular.

(B) promove a contração do músculo agonista e antagonista simultaneamente.

(C) promove relaxamento do músculo agonista e antagonista simultaneamente.

(D) não promove contração de nenhum grupo muscular.

(E)) promove a contração do músculo agonista e relaxamento do músculo antagonista.

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Essa questão, apesar de parecer complicada, é de uma simplicidade que gera até desconfiança.

Mas não tem erro. O que se busca aqui é a inibição recíproca, a propriedade que permite a contração de um músculo ou grupo muscular, enquanto o músculo ou grupo muscular antagonista relaxa e permite o movimento.

Vou deixar um texto retirado do site sistema nervoso.

FUNÇÕES MOTORAS DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

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Medula Espinhal
– A medula não é apenas um tubo de entrada e saída de sinais.
– Também é capaz de desencadear por conta própria o processo de marcha: pode-se fazer um indivíduo com lesão medular, andar grosseiramente. O cérebro influi nesse processo, modulando-o – alterando e ajustando ritmos, direção e freqüência da marcha.
– Animais com transecção medular recupera seus reflexos intrínsecos da medula.
– Lesões no tronco encefálico (lesões de descerebração) causam sinais que denominamos liberação piramidal – isto é, os reflexos medulares tornam-se muito excitáveis = exacerbação motora.

Organização da Medula Espinhal nas Funções Motoras
– Sinal Sensorial (raiz posterior): toda a sensibilidade do corpo entra pela medula pela raiz posterior ou corno posterior (sensitivo). Nesta região ocorre reflexos segmentares locais ou controle por níveis superiores incluindo o tronco encefálico e o córtex cerebral.
– A saída das fibras motoras da medula espinhal ocorre pelo corno anterior ou raiz anterior da medula – as células que enviam os sinais de saída da medula são denominadas neurônios motores anteriores, responsáveis pela inervação da musculatura esquelética – Sistema Nervoso Somático (voluntário).
– Tipos de Neurônios Motores Anteriores:
– Neurônios Motores Alpha – fibras Aa – responsáveis pela excitação da unidade motora.
– Neurônios Motores Gamma – Fibras A? – responsáveis pela inervação das fibras intrafusais.

– Interneurônios: estão presentes em toda a medula espinhal, mais especificamente no H medular (substância cinzenta). São mais abundantes que os próprios neurônios motores realizando diversas interconexões – funções integrativas medulares. São responsáveis pelo processamento dos sinais desde o momento que entram na medula, pelo corno posterior, até sua saída pelo neurônio motor anterior. Recebem sinais também de centros superiores (tronco e córtex cerebral) recebendo diretamente a influência do trato corticoespinhal.
– Há um tipo celular denominado células de Renshaw, estas células possuem a função de realizar inibição lateral: quando uma via esta sendo estimulada, para que não haja intervenção em outras vias, estas células realizam a inibição lateral, destacando a atividade daquela via principal.

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Receptores Sensoriais Musculares: Fusos Neuromusculares e Órgão Tendinoso de Golgi –
– Estes receptores sensoriais informam a todo momento o córtex do que esta acontecendo na periferia, isto é, do estado de cada músculo e tendão. O feedback para a medula (músculo – medula) é necessário para que não haja lesões musculares. As informações que ascendem para o córtex são: comprimento das fibras musculares, tensão aplicada ao músculo e tendão e dinâmica do movimento.
– Tanto o fuso neuromuscular quanto o órgão tendinoso de Golgi informa o córtex, cerebelo, medula e tronco encefálico sobre o estado atual de cada estrutura.
1. Fusos Neuromusculares: informam o córtex sobre o comprimento da fibra muscular e sua velocidade de alteração.
2. Órgão Tendinoso de Golgi: informam o córtex sobre a tensão nos tendões e sobre a velocidade de alteração da tensão.

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Estruturas dos Fusos Neuromusculares:
– Inervação Motora: As fibras intrafusais (sensíveis ao estiramento) são inervadas por fibras nervosas A?, enquanto que as fibras extrafusais são inervadas por fibras nervosas Aa.
– Inervação Sensorial: As fibras nervosas Ia inervam tanto as fibras em bolsa nuclear quanto as fibras em cadeia nuclear (terminações ânulo-espirais) – sendo fibras rápidas. Já as fibras nervosas do tipo II inervam somente as fibras em cadeia nuclear.
– Divisão das Fibras em Bolsa e Cadeia Nuclear:
– Bolsa Nuclear: inerva 1-3 fibras musculares em cada fuso. São menos abundantes com capacidade de poderosas respostas dinâmicas.
– Cadeia Nuclear: inerva 3-9 fibras musculares em cada fuso.
– Respostas Estáticas: respostas originadas quando o fuso neuromuscular é estirado lentamente. As fibras que transmitem essa informação são Ia e II.
– Respostas Dinâmicas: respondem quando o comprimento do receptor do fuso neuromuscular altera-se muito rapidamente. A transmissão ocorre somente por fibras Ia (rápidas) quando o comprimento do fuso estiver aumentado. Logo após, as fibras tipo II começam a atuar (respostas estáticas).
– Respostas Estáticas e Dinâmicas pelos Neurônios Motores ?: Modulação do Movimento
– ?d (dinâmico): excita fibras intrafusais do tipo em bolsa nuclear (realizam sinapse do tipo ramalhete).
– ?s (estático): excita fibras intrafusais do tipo cadeia nuclear (realizam sinapses do tipo ânuloespiraladas).

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– Reflexo de Estiramento Muscular – Reflexo Patelar ou Reflexo Miotático
– Sempre que o músculo for estirado haverá excitação dos fusos causando contração reflexa para evitar a lesão.
– O circuito neuronal envolvido inclui as fibras Ia que penetram o corno dorsal da medula (posterior) fazendo sinapse direta com o neurônio motor anterior alpha emitindo assim uma resposta reflexa à musculatura esquelética.
– Trata-se de um circuito monosináptico – bem simples – verificado nos exames clínicos neurológicos.

Obs. As fibras do tipo II comumente terminam sobre interneurônios e não diretamente sobre neurônios motores anteriores.

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Reflexo dos fusos musculares:

a) Músculo estirado, fibras extrafusais alongadas, fibras intrafusais também alongadas;
b) ­ do comprimento das fibras intrafusais é detectado pelas fibras sensoriais aferentes que as inervam (fibras do tipo Ia – inervam região central das fibras em saco e cadeia nuclear) detectam a velocidade da alteração do comprimento e (fibras do tipo II – inervam fibras em cadeia nuclear) detectam o comprimento da fibra muscular;
c) Ativação das fibras aferentes Ia (+) motoneurônios a na medula. Estes inervam fibras extrafusais no músculo estimulado e causam contração do músculo (encurtamento).

Portanto, estiramento original é antagonizado quando o reflexo causa a contração e o encurtamento do músculo. Motoneurônios g são co-ativados com os a , assegurando que o fuso permanecerá sensível às mudanças no comprimento do músculo mesmo durante a contração.

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– Reflexo de Estiramento Muscular Dinâmico e Estático:
– Estiramento Dinâmico: via fibras Ia com contração reflexa.
– Estiramento Estático: via fibras Ia e II com reflexo contínuo e lento – possui importância na manutenção do músculo contraído quando o mesmo estiver estirado excessivamente.

– Reflexo de Estiramento Negativo –
– Este reflexo se opõem ao estiramento do músculo.
– Dinâmico: resposta ao estiramento súbito.
– Estático: resposta ao estiramento mantido.
– Função Amortecedora dos Reflexos Dinâmicos e Estáticos:
– Impede alguns tipos de oscilações – movimentos bruscos.
– Os sinais provenientes do sistema nervoso para o músculo é irregular, alternante, o que não propiciaria uma contração contínua mas sim espasmódica – nestes casos os fusos compensam estabilizando o movimento.

– Papel do Fuso Neuromuscular na Atividade Motora Voluntária
– Sempre que estímulos vão do córtex cerebral até os músculos via neurônios Aa há uma co-ativação das fibras A?. Esse fato resulta numa harmonia na contração entre as fibras intra e extrafusais.
– Áreas cerebrais do controle do neurônio motor ?: o tronco cerebral (zona bulborreticular facilitadora) inerva diretamente os neurônios motores gamma sendo influenciada por outras áreas corticais, cerebelares e também por fibras provenientes dos núcleos da base.
– O fuso neuromuscular estabiliza a posição do corpo durante uma ação motora tensa – os fusos proporcionam um alto grau de estabilidade e posicionamento exato por estímulos das fibras intrafusais das extremidades musculares – há um aumento da sensibilidade do fuso neuromuscular – qualquer movimento forçado resulta num reflexo.
– Aplicações Clínicas do Reflexo de Estiramento Muscular:
– Reflexo Patelar: reflexo de estiramento dinâmico ao percutir a patela – este reflexo avalia a presença de lesões medulares como também do córtex motor.
– Clono: verifica-se uma oscilação do reflexo muscular. Por exemplo no reflexo tornozelo-gastrocnêmio.

Reflexos Tendinosos de Golgi (Reflexo Miotático Invertido)
– Ajuda a controlar a tensão muscular.
– Há um receptor sensorial encapsulado no interior do tendão.
– Apresenta respostas dinâmicas e estáticas.
– Inervação por fibras Ib entrando na medula pelo corno dorsal atingindo um interneurônio inibitório que inibirá o neurônio motor anterior.

Natureza Inibitória do Órgão Tendinoso de Golgi:
– Quando estimulados, os receptores tendinosos de Golgi fornecem uma resposta inibitória do movimento (feedback negativo). Este reflexo impede uma tensão excessiva no músculo com conseqüente ruptura das fibras musculares ou mesmo do tendão.
– A reação de alongamento protege o músculo por causar um relaxamento instantâneo devido ao excesso de tensão.
– Evita a sobrecarga muscular distribuindo uma força por todo o músculo.

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Reflexo Flexor e o Reflexo de Retirada
– Provocado frequentemente por estímulos dolorosos – reflexos de retirada.
– Mecanismo neuronal: lesão superficial ativará uma flexão ipsilateral à lesão originando um afastamento do membro do estímulo nocivo. Trata-se de um arco reflexo: neurônio sensitivo – interneurônio – neurônio motor. Porém vale lembrar que este reflexo não é monosináptico.
– Os circuitos que participam desse reflexo: divergentes (músculos flexores), inibição dos antagonistas (circuitos de inibição recíproca) e circuitos pós-descarga repetitiva prolongada (evita que o músculo volte a posição original muito rapidamente devido a circuitos de interneurônios reverberativos).

Reflexo de Extensão Cruzada
– Ao mesmo tempo que ocorre o reflexo de retirada, haverá extensão do membro oposto ao estímulo nocivo (reflexo flexor).
– Esse padrão de resposta desloca o corpo inteiro para longe do estímulo doloroso, equilibrando-se.
– Mecanismo neuronal: junto ao padrão flexor, haverá decussação do estímulo com conexões polissinápticas com estimulação contralateral dos músculos extensores.
– Comparado ao reflexo flexor, o reflexo de retirada extensora possui um período mais longo de pós-descarga devido a circuitos reverberativos.

Inibição Recíproca e Inervação Recíproca
– A inibição recíproca conta com a excitação de um grupo muscular com inibição dos seus antagonistas.
– A inervação recíproca conta com circuitos neuronais que causam a inibição recíproca.

Reflexos de Postura e da Locomoção
1. Reação Positiva de Sustentação: um animal com lesão no tronco consegue manter-se em pé devido ao reflexo contra seu próprio peso.
2. Um animal deitado terá movimentos reflexos para ficar em pé = reflexo de endireitamento medular.
3. Ritmicidade do movimento: “movimento de marcha” – basicamente de origem medular, trata-se do “reflexo de tropeçar” – superando um obstáculo.

Reflexos Medulares causando Espasmos Musculares
1. Fratura Óssea: os músculos ao redor de uma fratura óssea sofre contração por reflexo à dor. Os anestésicos atenuam estes espasmos.
2. Peritonite: haverá contração da musculatura abdominal sempre que houver peritonite – o relaxamento acontecerá com o alívio da dor.
3. Câimbras Musculares: causadas por irritações locais, isquemias, hipotermias e fadiga da musculatura.

Reflexos Autonômicos
– São reflexos que envolvem músculos lisos – vasos sangüíneos, trato gastrointestinal, glândulas sudoríparas, gástricas, duodenais – quando acontecem em conjunto dizemos reflexo de massa: referindo-se a uma descarga medular excessiva.

– Transecção Medular – lesão grave da medula com ruptura permanente dos tratos motores e sensitivos que passam por aquela região.
– Choque medular: caso extremamente grave com inativação medular temporária e arreflexia – observamos hipotensão e perda dos reflexos vesicais. A arreflexia ocorre devido ao acometimento temporário das vias corticoespinhais, vestibuloespinhais e reticuloespinhais – causando uma falta de tônus para musculatura esquelética. No choque medular o indivíduo pode ficar por horas, dias ou meses sem excitabilidade neuronal devido ao trauma. Nesta situação o reflexo bulbo-cavernoso deverá ser verificado – caso esteja presente, não podemos dizer que o indivíduo apresenta choque medular.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

VUNESP – Câmara de São Paulo/SP 2007 – Questão 50

50. O posicionamento ideal para a gestante que está confinada ao leito, em virtude do estado de alto risco, é:

I. decúbito lateral esquerdo para prevenir compressão da veia cava, favorecer o débito cardíaco e diminuir o edema de membros inferiores;

II. decúbito lateral com travesseiros entre os joelhos e sob o abdome;

III. decúbito dorsal por curtos períodos, com calço sob a coxa direita para diminuir a compressão da veia cava inferior;

IV. decúbito dorsal por longos períodos, com calço sob a coxa esquerda para diminuir a compressão da veia cava inferior;

V. decúbito ventral modificado, isto é, decúbito lateral parcialmente rodada para ventral, para diminuir o desconforto e pressão lombar.

Está correto o contido, apenas, em

(A) I, II, III e V.

(B) I, II, IV e V.

(C) II, III, e IV.

(D) II, III, IV e V.

(E) III e IV.

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Última questão dessa prova.

A única conduta que parece questionável é a “IV”, decúbito dorsal por longos períodos. Bem suspeita mesmo.Sobre o posicionamento da perna, reparem que a veia cava inferior está localizada no dimídio direito, o que justifica o posicionamento proposto pela banca.

VEIA CAVA

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

VUNESP – Câmara de São Paulo/SP 2007 – Questão 49

49. O padrão característico da marcha do paciente com hanseníase é denominado marcha

(A) escarvante.

(B) de Trendelemburg.

(C) anserina.

(D) atáxica.

(E) festinante.

hanseniase

Existem referências à hanseníase em livros muito antigos, escritos na Índia e na China, séculos antes de Cristo. Provavelmente foi o exército de Alexandre, o Grande, que disseminou a doença pelo continente europeu, quando regressou das campanhas da Ásia.

Na Bíblia, são descritos casos dessa doença infectocontagiosa que atacava principalmente a pele, os olhos e os nervos. As deformidades que provocava eram motivo para seus portadores serem excluídos do convívio social. Considerada castigo dos deuses, os doentes eram recolhidos em leprosários, onde ficavam até morrer. Ou, sem socorro nem tratamento, perambulavam pelas ruas com o rosto e o corpo cobertos por andrajos, pedindo esmolas com uma latinha amarrada na ponta de uma vara para esconder as mãos deformadas pela doença.

Ao longo dos tempos, a hanseníase foi uma moléstia estigmatizante. Na história da humanidade, poucas doenças foram cobertas por manto de ignorância tão espesso. O preconceito era tanto que o nome lepra (lepros em grego não quer dizer nada além do que manchas na pele), utilizado no passado, assustava as pessoas e as mantinha à distância dos pacientes.

Mais tarde, quando Hansen descobriu o bacilo que causava a doença, ela passou a ser conhecida como hanseníase, uma doença como tantas outras provocadas por bactérias e que, graças ao avanço da ciência, hoje tem cura.

A marcha que acomete os casos mais graves e não tratados é a marcha ceifante ou escarvante.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

VUNESP – Câmara de São Paulo/SP 2007 – Questão 48

48. A musculatura do assoalho pélvico é composta de várias camadas com inserções gerais no osso púbico e no cóccix. Compõem a camada superficial do assoalho pélvico os músculos

(A) transverso profundo do períneo, compressor da uretra e esfíncter uretrovaginal.

(B) levantador do ânus, pubococcígeo, iliococccígeo e puborretal.

(C) iliococcígeo, isquiococcígeo e levantador do ânus.

(D) isquiocavernoso, bulboesponjoso, transverso superficial do períneo e esfíncter anal externo.

(E) esfíncter uretrovaginal, levantador do ânus, compressor da uretra e transverso profundo do períneo.

fisio ginecologica

Sem segredos aqui, anatomia pura.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

VUNESP – Câmara de São Paulo/SP 2007 – Questão 47

47. Em relação aos níveis de amputação dos membros inferiores, na amputação do tipo Syme, o paciente

(A) consegue descarregar todo o peso do corpo sobre a extremidade amputada, permitindo uma condição ambulatória, embora precária, sem o uso de prótese.

(B) possui dificuldades para se adaptar a um calçado convencional, pois esse nível de amputação determina um coto de amputação muito curto.

(C) perde o fim da fase de apoio durante a marcha sobre o lado amputado, quando o ante-pé se desprende do chão, impulsionado pelos músculos flexores plantares, sendo compensado com a utilização de palmilhas especiais para impulsão.

(D) possui um grau de independência definitivamente comprometido, pois não tem condições de vestir a prótese sem auxílio de outra pessoa.

(E) possui descarga de peso, embora parcial do peso sobre a extremidade do coto, favorecendo a protetização e permitindo ao paciente deslocamentos dentro da casa, sem o uso da prótese.

AmputaçãoSyme

Fiquei na dúvida quanto a resposta “A”. A banca fala que o paciente consegue a descarga de peso.Dependendo da fase do PO isso é possível, embora não seja recomendável. Então essa alternativa também responde à questão. Se o enunciado ao menos descrevesse “qual a conduta mais apropriada” ou “qual o esperado”. A alternativa “B” é outra que está um pouco esquisita, pois é evidente que qualquer amputação de MMII vai causar dificuldades para a utilização de calçados convencionais, quando isso for possível. A dúvida é sobre o coto ser curto, o que pela imagem podemos ver que não é tão curto, mas fica uma coisa muito variável.

Apesar dos pesares, a alternativa “E” é realmente mais precisa.

DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME

Em 1843, James Syme, professor de cirurgia da University of Edinburgh, descreveu sucintamente sua operação como “desarticulação da articulação do tornozelo, com preservação de um retalho do calcanhar, para permitir a sustentação de peso na extremidade do coto”. Como a almofada do calcanhar é preservada, este procedimento pode ser considerado um tipo de ablação parcial do pé. Sua indicação principal é a impossibilidade de salvar um nível funcional mais distal do pé infectado ou traumatizado com artéria tibial posterior (fonte principal da irrigação sanguínea do calcanhar) normal. Esta operação permite a estes pacientes um retorno muito mais rápido à condição de sustentação de peso do que a artrodese do tornozelo, tendo em vista que não exige a fusão ou ancilose fibrótica dos ossos.

RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME
Como a desarticulação do tornozelo de Syme preserva a sustentação da almofada do calcanhar ao longo das vias proprioceptivas normais, é necessário treinamento mínimo para andar com a prótese. Este nível também poupa mais energia do que o nível transtibial.

É uma amputação realizada com a desarticulação tíbio-társica com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos. A sutura dos músculos, tecido subcutâneo e pele é feita na região anterior ao nível distal da tíbia.
Etiologia: vascular, traumática, anomalias congênitas, deformidades adquiridas .
Vantagens: permite descarga distal sobre o coto protetização futura com pé protético marcha precoce sem prótese.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A ou E

Alternativa que indico após analisar: E