REABILITAÇÃO DE FRATURAS DOS MEMBROS SUPERIORES
FRATURAS DA REGIÃO DO OMBRO – Atualizado em 28/02/2022
FRATURA DO ÚMERO PROXIMAL
É o segundo tipo de fratura que mais ocorre nos membros superiores. O mecanismo de trauma mais frequente é a queda da própria altura com apoio sobre a mão estendida. É um trauma muito comum em idosos, em razão do osso esponjoso do colo do úmero estar enfraquecido pela osteoporose, mas são vistas em pacientes de todas as idades. Nos pacientes mais jovens são causadas por trauma de alta energia, como em acidentes de trânsito.
A maioria das ocorrências(80%) de fraturas do úmero proximal são sem desvio e estáveis. São tratadas de forma conservadora, com tipóia por 2 ou 3 semanas, na maioria das vezes sem gesso, no máximo uma órtese.
Um menor grupo de fraturas de úmero proximal(20%) é composto por fraturas desviadas e instáveis, sendo tratadas pelo método RAFI(Redução aberta com fixação interna) , podendo ser fixadas com hastes, placas e parafusos(placa bloqueada philos com parafusos de compressão) ou bandas de tensão.
A reabilitação com RAFI por meio de placas e parafusos é boa opção para fraturas graves e cominutivas, O grau de estabilidade obtido permite uma reabilitação precoce, com mobilização já nos primeiros dias de pós-operatório.
O colo anatômico do úmero é formado pelo sulco que divide a cabeça em tubérculos maior e menor. O colo cirúrgico corresponde à parte estreita distal da cabeça. Ambos são locais frequentes de fraturas.
Os músculos e tendões do manguito rotador, o acrômio e as ligações ligamentares, como aqueles entre o processo coracoide da escápula e o acrômio, servem para estabilizar a articulação glenoumeral e fornecer uma ampla gama de movimento da articulação do ombro.
A tuberosidade maior, localizada lateralmente à cabeça do úmero e na face superior, fornece a fixação de três músculos do manguito rotador: supraespinhal, infraespinhal e redondo menor.
A tuberosidade menor está localizada na superfície anterior do úmero e fornece a fixação para o músculo subescapular. Para fins de classificação da fratura, a tuberosidade menor marca o limite entre o úmero proximal e o eixo médio.
O tendão bicipital segue no sulco entre as tuberosidades junto com os ramos arteriais da artéria circunflexa anterior.
O úmero proximal recebe seu suprimento sanguíneo de ramos da artéria axilar. Dois ramos, as artérias circunflexas umeral anterior e posterior, originam-se distalmente ao colo anatômico e viajam proximalmente para suprir a cabeça umeral. Assim, as fraturas que ocorrem no colo anatômico podem interromper o suprimento de sangue e resultar em osteonecrose (necrose avascular) da cabeça do úmero.
A diáfise do úmero é suprida pela artéria axilar e braquial, que se ramifica distalmente para se tornar as artérias radial e ulnar. Esse suprimento vascular pode ser interrompido por uma fratura da diáfise do osso se houver um deslocamento considerável dos fragmentos.
Diagnóstico e classificação das fraturas de úmero proximal
Radiografias simples do ombro que incluem uma visão anteroposterior (AP) verdadeira, uma visão axilar e uma visão escapular em Y devem ser obtidas se houver suspeita de fratura do úmero proximal. Esta é a série de radiografias de trauma padrão.
O sistema de classificação de Neer é baseado na relação anatômica dos quatro segmentos principais do úmero proximal: o colo anatômico, o colo cirúrgico, a tuberosidade maior e a tuberosidade menor.
Separação mínima ( Fratura tipo I de Neer ou em uma parte)
Este importante grupo constitui aproximadamente 80% das fraturas umerais superiores. Nenhum segmento esta significativamente separado (menos que 1,0 cm ou que 45 graus). Estas lesões bem poderiam ser chamadas “fraturas em uma parte”. Os fragmentos geralmente são mantidos juntos pelo manguito rotador e periósteos intactos e movem-se como uma só peça quando a diáfise umeral é rodada. Isto permite exercícios funcionais precoces, à medida que ocorre a recuperação e aparece o calo ósseo nas radiografias.
Separação em duas partes (Fratura tipo II de Neer)
Nas separações em duas partes, como somente um segmento está deslocado, geralmente não é possível efetuar e manter a redução por métodos fechados. Há exceções a esta generalização e cada lesão merece discussão individual. O objetivo do tratamento cirúrgico é estabilizar a fratura para se iniciar uma movimentação precoce da articulação, visando minimizar a perda de movimento.
Separação em três partes (Fratura tipo III de Neer)
Os dois tipos de separações em três partes mostram as forças musculares envolvidas. Há uma fratura não impactada do colo cirúrgico associada à separação e à retração da tuberosidade maior ou da tuberosidade menor. A tuberosidade que não fraturou permanece presa ao segmento articular e o roda, de modo a abrir um defeito no manguito rotador. A distorção anatômica é muito maior que a das fraturas em duas partes, devido a ação de forças opostas sobre as fixações musculares.
Estas fraturas não podem ser reduzidas por métodos fechados. No entanto, como o segmento articular retém fixações de partes moles, geralmente tem suficiente irrigação sanguínea para sobreviver depois de ser cuidadosamente realizada uma redução aberta e fixação interna (Por exemplo: placa e parafusos).
Fraturas em quatro partes (Fratura tipo IV de Neer)
As fraturas em quatro partes compreendem a separação com mais de 1 cm ou angulação de mais de 45 graus entre os fragmentos envolvidos, que são o tubérculo maior, o tubérculo menor o colo anatômico (superfície articular ) e a diáfise do úmero. São fraturas graves e, principalmente aquelas que têm um desvio significativo, são as que têm o pior prognóstico vascular entre as fraturas do ombro .
A frequência de osteonecrose, isto é, a falta de suprimento sanguíneo para a cabeça umeral é por volta de 45% em alguns estudos, isso pode acarretar dor e uma perda de função importante. A maioria dessas fraturas requer tratamento cirúrgico, exceto em alguns casos selecionados judiciosamente.
O tratamento clássico empregado é a substituição do úmero proximal por uma prótese metálica. Devido aos resultados reservados desta técnica em termos de função e dor, há uma tendência em se preferir a osteossíntese (fixação com placa e parafusos, por exemplo), contudo, para atingir bons resultados é necessária uma avaliação criteriosa e experiência do cirurgião.
LESÕES ASSOCIADAS
Lesões associadas do nervo axilar e do plexo braquial não são raras e os vasos axilares ocasionalmente podem se lacerar. As condições destas estruturas devem ser documentadas antes e depois de se instituir o tratamento. Um desvio acentuado do fragmento diafisário pode lesar a artéria circunflexa na trifurcação enovelada, que é a região onde a artéria circunflexa se divide em anterior e posterior e isso pode levar à osteonecrose da cabeça umeral.
As fraturas-luxações são mais difíceis de reconhecer clinicamente que as luxações simples, porque, embora o contorno do ombro possa estar achatado, a solução de continuidade do osso permite que a diáfise caia em alinhamento normal e não apresente as limitações características de movimento.
Isto é especialmente verdade para as fraturas – luxações posteriores e, estatisticamente, mais de 50% destas passam despercebidas no exame inicial. A incidência axilar verdadeira obtida na posição supina em Velpeau, ou incidência axilar é o método mais confiável para estabelecer o diagnóstico de uma luxação posterior.
Esta incidência deve ser sempre obtida em se suspeitando da lesão por outras radiografias ou pelos achados físicos. Os sinais físicos de luxação posterior incluem coracoide proeminente, perda da rotação externa e abdução; proeminência da cabeça do úmero posteriormente e alteração do eixo do braço, de modo que esteja direcionado posteriormente. No entanto, nas fraturas-luxações estes sinais são menos aparentes que nas luxações posteriores sem fratura.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO PARA FRATURAS DO ÚMERO PROXIMAL
(placa bloqueada)
OBS: PROTOCOLOS SÃO PRINCIPALMENTE UM GUIA PARA CONDUTAS DE ACORDO COM A EVOLUÇÃO ESPERADA DAS FRATURAS, NÃO SÃO UM RÍGIDO PROGRAMA DE TRATAMENTO.
1°-2°dia de PO:
Normalmente é a fase hospitalar, inicia-se a mobilização precoce a pedido da equipe médica.
Exercícios para flexão(até 90°) e Rotação externa(40°)de ombro (em decúbito dorsal). Realizar mobilização passiva e ativo-assistida. É Importante respeitar o limite do paciente e NÃO ULTRAPASSAR esses limites no PO imediato.
Estimular exercícios ativos para cotovelo, punho e dedos.
Posicionamento anti-edema: elevar, posicionar com travesseiro embaixo do cotovelo estendido, abrir e fechar a mão repetidamente.
Sem descarga de peso, não apoiar o cotovelo ou a mão.
Verificar sinais de TVP. (Risco de embolia pulmonar): Hiperemia, rigidez, dor localizada no músculo. Em caso de suspeita de TVP, NÃO MOVIMENTE e oriente o paciente a procurar a emergência para verificação. Ainda que a suspeita não se confirme, faça o que é correto: não cause dano.
Verificar se há vazamento na cicatriz operatória.
2 a 4 semanas:
Mobilização acessória: articulações esternoclavicular e acromioclavicular. Realizar deslizamento superior, deslizamento inferior, deslizamento posterior(grau II de Maitland) da clavícula. Como parâmetro utilizar 3 séries de 20 repetições, observar dor e desconforto do paciente.
Massagem cicatricial: Se houver hipossensibilidade utilizar texturas, da mais grossa para a mais fina, movimentos rápidos; Se houver hiperssensibilidade, da textura mais fina para a mais grossa, movimentos lentos.
Exercícios com polia, a mão boa ajuda a subir o membro fraturado, sempre no limite da dor.
Mobilização escapular: Paciente em decúbito lateral, movimentar superior e inferior; movimentar anterior e posterior e movimentar no sentido da báscula interna e da báscula externa.
Observação: ao iniciar a prescrição dos exercícios ativos, que devem ser realizados também em domicílio pelo paciente, além de orientar corretamente os parâmetros de movimento e de carga quando permitida , observar também o nível de compreensão do paciente e solicitar que replique o movimento para eventual correção.
Exercícios ativos isométricos de deltoide: 1) em pé, apoiado na parede, de lado, abertura 30º, trabalhar deltoide lateral; 2) de frente, punho fechado, trabalhar deltoide anterior e 3) de costas, trabalhar deltoide posterior.
Exercícios ativos isométricos de supraespinhoso: em pé, de frente, apoiar a mão fechada em desvio ulnar no plano escapular; e músculos escapulares: Paciente em decúbito lateral, terapeuta resiste.
Rotação interna e rotação externa ativas, sem resistência.
Realizar AVDs leves com o membro afetado.
Tipoia apenas como proteção, para sair de casa, por exemplo.
4 a 6 semanas:
Manter a conduta anterior.
Mobilização acessória: cada movimento osteocinematico possui um artrocinematico, deslizamento posterior(flexão) e deslizamento inferior(abdução) glenoumeral.
Exercícios com polia ou bastão .
Exercício ativo sem resistência – deltoide.
Crioterapia pós exercícios.
A tipoia não é mais necessária. Caso o paciente não tenha confiança para retirar, retirar gradualmente.
6 a 8 semanas:
Manter a conduta anterior.
Apoiar palma da mão com braço estendido, segurar 30 segundos.
Início da descarga de peso (apoiar na mesa).
Início dos exercícios resistidos em rotação externa, rotação interna, flexão, extensão, com faixa elástica,
Supraespinhoso: pisando na faixa com elevação dos braços no plano da escápula.
8 a 12 semanas:
Nessa fase espera-se consolidação, calo ósseo formado.
Liberado descarga de peso. Apoiar peso com mão espalmada em superfície instável. Terapeuta progride causando instabilidade com faixa elástica no braço do paciente durante descarga de peso. A partir da 10ª semana flexão de braço em pé na parede, descarregando o peso progresivamente..
Exercícios resistidos para ombro e cintura escapular. Em decúbito dorsal, elevar em abdução horizontal com polegar para baixo, trabalhando romboides e adutores da escápula. Rotação externa com polegar para cima, trabalhando trapezio inferior. Caso não consiga, trabalhar retração escapular com paciente sentado e faixa elástica.
Exercícios em cadeia cinética fechada.
Propriocepção.
Faixa elástica, decúbito dorsal e elevação do bastão, amplitude indolor.
Exercícios pliométricos.
LESÃO DE HILL-SACHS
Lesão de Hill-Sachs, ou fratura de impacto Hill-Sachs, leva esse nome por conta de dois radiologistas americanos que descreveram a lesão em 1940, sendo eles, Harold Hill e Maurice Sachs. O ombro pode se deslocar para frente, para trás ou para baixo, contudo, na lesão de Hill-Sachs a articulação se desloca para frente, causando muitas dores ao paciente. Na ocorrência da luxação geralmente ocorre lesões paralelas, dentre elas a de Hill Sachs, que é comum em pessoas que sofreram uma luxação nessa região.
Por estarmos em constante movimento, as fraturas podem ocorrer por conta de um trauma vindo de trás, que empurra a cabeça do úmero para frente e a desloca. Um levantamento feito em 2010 pelo Army Medical Center, nos EUA, com 8.940 pessoas, mostrou que cerca de 58.8% dos deslocamentos de ombro são em decorrência de quedas, outros 47.7% em acidentes domésticos e 34.5% na prática esportiva. Como a cabeça do úmero é maior que a glenóide são comuns as incidências de lesões e fraturas decorrentes de quedas e excesso de força muito comuns em esportes de contato.
O tratamento para a lesão de Hill-Sachs dependerá da extensão da fratura e se outras partes do ombro estiverem comprometidas, cabendo ao ortopedista especialista em ombro para definir o tratamento correto. Todavia, cirurgias como artroscopia e um procedimento podem ocorrer para reparar a região.
Segundo (Rosa, et al, 2017) a incidência dessa lesão é em torno de 47% a 80% podendo chegar 93% em casos reincidentes. O autor aborda uma técnica que muito comum no tratamento, que é a técnica de preenchimento da lesão com o tendão do musculo infraespinhal (Remplissage). Atletas submetidos a essa cirurgia tiveram um déficit de apenas 8 graus com um percentual de retorno de 90% as atividades e com uma reincidência de apenas 2%. Sendo assim além do tratamento fisioterápico uma abordagem eficaz para recuperação dessa lesão.
HILL-SACHS REVERSO
A lesão de Hill-Sachs reverso é um afundamento da cabeça do úmero na sua região anterior relacionada a luxação posterior do ombro. É muito menos comum que as lesões de Hill-Sachs das luxações anteriores.
LESÃO DE BANKART
A lesão de Bankart é a lesão do lábio da glenóide na sua porção anterior. No lábio da glenóide estão inseridos os ligamentos glenoumerais, estes conferem boa parte da estabilidade do ombro.
A lesão de Bankart é a lesão do lábio da glenóide na sua porção anterior. No lábio da glenóide estão inseridos os ligamentos glenoumerais, estes conferem boa parte da estabilidade do ombro. Quando o ombro luxa, o local mais comum de ocorrer uma lesão dos ligamentos glenoumerais é justamente na região do lábio da glenóide, que descola da escápula.
Na cirurgia para tratamento da luxação do ombro, o procedimento mais comumente realizado é a reinserção do lábio da glenóide na escápula por via artroscópica.
Pode ocorrer também a lesão de Bankart ósseo, que é vista em 2 situações:
- Durante um episódio de luxação anterior do ombro, ocorre uma fratura da borda anterior da glenóide em vez de ocorrer um descolamento do lábio anterior da glenóide;
- Em pacientes com múltiplos episódios de luxação, pode ocorrer um desgaste da região anterior da glenóide.
Estas 2 situações são mais graves e tornam o ombro mais instável e suscetível a luxações em situações banais como espirrar, dormir ou pentear o cabelo.
FRATURAS DE CLAVÍCULA
As fraturas da clavícula correspondem a aproximadamente 4% das fraturas do corpo humano e o seu terço médio, devido ao formato em “S”, é o local mais acometido (80%). As fraturas da clavícula distal correspondem a aproximadamente 15% das fraturas da clavícula.
A musculatura da região do ombro contribui na estabilização dinâmica do membro superior, sendo importante ressaltar a contribuição da fáscia entre os músculos deltoide e trapézio na sua estabilização superior. Porém, são os ligamentos que, estaticamente, promovem esta estabilização, tanto os acrômio-claviculares como os coracoclaviculares. Vários autores consideram importante a participação do ligamento acrômio-clavicular superior na estabilidade vertical (“mecanismo suspensor” do ombro); outros ressaltam a importância dos ligamentos coracoclaviculares (conóide e trapezóide).
As fraturas da clavícula diferem entre si em termos de gravidade. Dentre os principais parâmetros, 4 se destacam para dizermos quão mais grave é a fratura. São eles:
1- Fraturas expostas ou lesões associadas;
2- Localização da fratura (terço medial, terço médio e terço lateral);
3- Desvio dos fragmentos;
4- Padrão da fratura.
CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS DE CLAVÍCULA
Existem muitas classificações, como a de Allman, a de Robinson e a feita pelo grupo AO. Basicamente, elas dividem as fraturas de acordo com a localização, com energia/mecanismo do trauma e de acordo com o “traço” de fratura.
Tradicionalmente, a base do tratamento segue esta classificação.
Fraturas de classe A envolvem o terço médio do osso e são responsáveis por cerca de 80% das fraturas de clavícula. O segmento proximal frequentemente se desloca para cima porque é puxado pelo músculo esternocleidomastoideo. Os vasos subclávios raramente são comprometidos.
As fraturas de classe B envolvem o terço distal do osso e são responsáveis por cerca de 15% das fraturas de clavícula. Elas costumam resultar de traumas diretos. Há 3 subtipos:
- Tipo I: extra-articular e sem desvio, geralmente indicando que o ligamento coracoclavicular está funcionalmente intacto (um ligamento forte e estruturalmente importante)
- Tipo II: extra-articular e com desvio, geralmente indicando ruptura do ligamento coracoclavicular, com o fragmento proximal tipicamente deslocado para cima porque é puxado pelo músculo esternocleidomastoideo
- Tipo III: envolvendo a superfície intra-articular da articulação acromioclavicular, aumentando assim o risco de osteoartrite
Fraturas de classe C envolvem o terço proximal do osso e representam cerca de 5% das fratura de clavícula. Essas fraturas geralmente resultam de grande força e, assim, podem ser acompanhadas de lesões intratorácicas ou lesão na articulação esternoclavicular.
Classificação de Rockwood (Luxação Acrômio-Clavicular)
Tipo I
– Clavícula alinhada em relação ao acrômio
- Ligamento acromioclavicular: Estiramento leve
- Ligamento coracoclavicular: Intacto
- Capsula articular: Intacta
- Deltóide: Intacto
- Trapézio: Intacto
Tipo II
– Clavícula elevada mas não além da borda superior do acrômio
- Ligamento acromioclavicular: Rompido
- Ligamento coracoclavicular: Estirado
- Capsula articular: Rompida
- Deltóide: Minimamente desinserido
- Trapézio: Minimamente desinserido
Tipo III
– Clavícula elevada acima da borda superior do acrômio mas a distância coracoclavicular é menor que o dobro do lado contralateral.
- Ligamento acromioclavicular: Rompido
- Ligamento coracoclavicular: Rompido
- Capsula articular: Rompida
- Deltóide: Desinserido
- Trapézio: Desinserido
Tipo IV
– Clavícula desviada posterioemente para dentro do trapézio
- Ligamento acromioclavicular: Rompido
- Ligamento coracoclavicular: Rompido
- Capsula articular: Rompida
- Deltóide: Desinserido
- Trapézio: Desinserido
Tipo V
– Clavícula nitidamente elevada e a distância coracoclavicular é maior que o dobro do normal
(Contralateral)
- Ligamento acromioclavicular: Rompido
- Ligamento coracoclavicular: Rompido
- Capsula articular: Rompida
- Deltóide: Desinserido
- Trapézio: Desinserido
Tipo VI
– Clavícula desviada inferiormente para posterior ao tendão conjunto. Rara..
.
- Ligamento acromioclavicular: Rompido
- Ligamento coracoclavicular: Rompido
- Capsula articular: Rompida
- Deltóide: Desinserido
- Trapézio: Desinserido
TIPOS DE FRATURA DE CLAVÍCULA MAIS FREQUENTES
- Fratura transversa. Esse é o tipo mais simples para tratamento que, no geral, é conservador.
- Fratura cominutiva. Neste caso, a clavícula é fragmentada e, por isso, o único tratamento possível é através de cirurgia.
- Fratura oblíqua. Nesse tipo de lesão o osso se parte em diferentes tipos de ângulos. O médico pode optar pelo tratamento conservador ou cirúrgico, dependendo do diagnóstico e do caso específico de cada paciente.
TRATAMENTO CONSERVADOR X TRATAMENTO CIRÚRGICO
As fraturas da clavícula sem desvio podem ser tratadas conservadoramente, sendo utilizado imobilização em “oito” ou por meio da tipoia simples por quatro a seis semanas, realizando controle radiográfico nas duas primeiras semanas para avaliar a manutenção da posição da fratura. A maioria das fraturas de clavícula com pouco encurtamento (geralmente menor de que 2cm) pode ser tratada de forma conservadora, através do uso de imobilização. Os tipos mais conhecidos são a tipoia, o 8 elástico e o 8 gessado. O conforto e o alívio da dor são os principais objetivos. A tipoia gera os mesmos resultados da imobilização em 8, proporcionando mais conforto e menos problemas cutâneos. Durante esse período, o movimento ativo do cotovelo, do punho e da mão deve ser estimulado.
O tratamento cirúrgico é indicado nos casos de fraturas com grande encurtamento/deslocamento que estejam salientes na pele, fraturas do terço lateral (instáveis) ou associadas com outras lesões (neurovasculares, fraturas ipsilaterais, fraturas bilaterais). O tratamento cirúrgico das fraturas do terço médio é realizado por meio de fixação da fratura com placas ou hastes intramedulares. As fraturas do terço lateral são tratadas com fixação com parafuso por 6 semanas similar ao tratamento da luxação acromioclavicular. Em alguns casos há a possibilidade de realizar o tratamento com placas e parafuso. Após a cirurgia o paciente deve permanecer imobilizado com uma tipoia, retirando apenas para o banho, durante aproximadamente 4 semanas, ou conforme orientação do seu médico. Inicialmente são liberados apenas exercícios de cotovelo e alguns movimentos com bastão de rotação.
FRATURA DE CLAVÍCULA DISTAL
Para o correto tratamento das fraturas da clavícula distal é muito importante a compreensão do “mecanismo suspensor”, tanto que Neer, baseando-se na integridade ou não dos ligamentos coracoclaviculares e no comprometimento da articulação acrômio-clavicular, classificou-as em três tipos e Craig ampliou-a para cinco tipos:
Grupo I – Os ligamentos coracoclaviculares estão íntegros e o traço da fratura ocorre entre a articulação A/C e estes ligamentos. Normalmente a fratura não tem desvios significativos;
Grupo II – Lesão dos ligamentos coracoclaviculares com desvio superior do fragmento proximal e inferior do fragmento distal e consequente insuficiência do “mecanismo suspensor”;
Grupo III – Fratura que compromete a superfície articular acromioclavicular;
Grupo IV – Fratura em crianças, na qual os ligamentos coracoclaviculares permanecem íntegros e inseridos no periósteo da clavícula;
Grupo V – Fratura semelhante ao tipo II, porém os ligamentos coracoclaviculares ficam inseridos em um fragmento ósseo inferior.
Classificação de Neer (Subclassificação do tipo 2 – terço lateral)
Tipo I
- Fratura é lateral aos ligamentos coracoclaviculares
- Conóide e/ou Trapezóide permanecem intactos
- Mínimo Desvio
- Estável
Tipo IIA
- Fratura ocorre medal aos ligamentos coracoclaviculares
- Ligamentos conóide e trapezóide intactos
- Desvio significante do fragmento medial da clavícula
- Instável
Tipo IIB
- Dois padrões de fratura:
(1) Fratura ocorre entre os ligamentos coracoclaviculares
– Ligamento Trapezóide intacto
– Ligamento Conóide roto
(2) Fratura ocorre lateral aos ligamentos coracoclaviculares
– Ligamento Conóide roto
– Ligamento Trapezóide Roto
- Desvio significante do fragmento medial
- Instável
Tipo III
- Fratura intra-articular se extendendo para a art. acrômioclavicular
- Ligamentos conóide e trapezóide permanecem intacos
- Desvio mínimo
- Estável
Tipo IV
- Fratura fisária que ocorre no esqueleto imaturo
- Ligamentos conóide e trapezóide permanecem intactos
- Desvio do fragmento occore superiormente através de uma lesão do periósteo fino
- Estável
Tipo V
- Fratura cominuída.
- Ligamentos conóide e trapezóide permanecem intactos
- Desvio significante do fragmento medial
- Normalmente Instável
As diversas forças que agem sobre a região do ombro são responsáveis pelas altas taxas de pseudo-artroses que ocorrem nas fraturas da clavícula distal, correspondendo a aproximadamente 50% dos casos de pseudo-artrose das fraturas da clavícula. Estas forças não permitem um contato adequado dos fragmentos, sendo então indicado o tratamento cirúrgico. Este consiste, basicamente, na reconstrução do “mecanismo suspensor” do ombro, impedindo que ocorra o desvio ânteroinferior do fragmento distal da clavícula e do ombro.
Entende-se por complexo suspensório do ombro o anel osteoligamentar que une as duas colunas ósseas, ou seja, a clavícula e a borda lateral da escápula. Esse anel é formado pelos processos da glenoide e coracoide, ligamento coracoclavicular, extremidade distal da clavícula, articulação acromioclavicular e acrômio, e de sua integridade depende a relação estável entre a escápula, membro superior e esqueleto axial. Esse conjunto, denominado complexo suspensório superior do ombro, é o elo que liga o membro superior à cintura escapular e ao tronco. É o local de inserção de dois importantes músculos, deltoide e trapézio. Além dessas estruturas descritas, outras próximas, como a cápsula e os ligamentos glenumerais e as que atravessam o espaço subacromial (tendões rotadores e cabo longo do bíceps), também exercem efeitos estabilizador e suspensório do ombro.
Sua ruptura em dois ou mais locais permite que a ação muscular e o peso do membro determinem desvios importantes e distorções da anatomia, geralmente com a glenoide deslocando-se distal e antero-medialmente e a clavícula ou fragmento medial dela em direção cranial.
Lesões únicas desse complexo são comuns e em geral não são suficientes para comprometer sua estabilidade. Lesões em dois ou mais locais podem criar situações potencialmente instáveis. A reconstrução do “mecanismo suspensor” do ombro pode ser feita de maneira direta por osteossíntese entre os fragmentos ósseos, ou indireta, por síntese entre a clavícula e o processo coracoide, seja através de um parafuso, ou de uma cerclagem.
Estas técnicas aproximam os fragmentos ósseos e permitem a consolidação da fratura. Uma vez que esta ocorra, os ligamentos acrômio-claviculares (principalmente o acrômio-clavicular superior) são suficientes para manter o “mecanismo suspensor” do ombro.
Há várias técnicas descritas na literatura para a fixacão dessa fratura, entre elas fios de Kirschner, banda de tensão, fixacão coracoclavicular com suturas ou parafusos, fixação acromioclavicular.
Ultimamente, placas de preco elevado e especificamente desenvolvidas para essas fraturas, como placas-gancho e bloqueadas.
REABILITAÇÃO DAS FRATURAS DE CLAVÍCULA
O tempo de reabilitação após a cirurgia de fratura depende da gravidade da lesão em cada caso, e se houverem outras lesões associadas. O período pode variar de 3-6 meses, em alguns casos, esse período pode se prolongar ainda mais. Após a operação, o paciente deve ficar em repouso de acordo com a indicação médica.
Como no tratamento conservador, a fisioterapia é imprescindível após a cirurgia de fratura na clavícula.
É muito importante que o fisioterapeuta tenha acesso às radiografias realizadas e saiba qual tipo de procedimento foi realizado e qual material foi implantado, bem como se há consolidação direta ou indireta. A partir daí, como nos protocolos anteriores, prosseguir priorizando mobilização ativa e ganho de ADM, observação dos sintomas e principalmente, em razão da fragilidade e da característica dinâmica da clavícula, progredir com o fortalecimento de ombro de forma gradual e cuidadosa, bem como orientar o paciente sobre esses cuidados, independente do sintoma dor. Mesmo quando não há dor no movimento, em pós-operatórios de clavícula um movimento exagerado ou carga excessiva podem causar lesões.
Questões de fisioterapia comentadas 