Visão geral sobre LCA e menisco – Atualizado em 04/04/2022
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
É chamado ligamento cruzado por sair atrás do côndilo lateral do fêmur e cruzar para frente até a região intercondilar medial da tíbia, logo atrás da inserção do corno anterior do menisco medial e do ligamento transverso. Tal anatomia convergente auxilia o LCA em sua função estabilizadora.
• Banda anteromedial ou feixe anterior do LCA: Tensionada durante a flexão, sua principal função é evitar a translação anterior da tíbia. No teste denominado “Lachman” essa região é a mais tensionada. A banda anteromedial é mais tensa durante o movimento de flexão do joelho com o pé fixo.
• Banda posterolateral ou feixe posterior do LCA: Tensionada durante a extensão, sua principal função é evitar os movimento rotacionais da tíbia. No teste denominado “Pivô Shift” essa região é a mais tensionada. A banda posterolateral é mais tensa durante o movimento de extensão do joelho om o pé fixo.
O Mecanismo de Lesão do LCA consiste da combinação do Joelho semifletido + Valgo dinâmico do joelho + Pé fixo no solo. Frequentemente durante a aterrissagem, após um salto ou torção em movimentos rápidos de mudança de direção (pivô).
ANATOMIA RADIOLÓGICA DO JOELHO
LCA e meniscos não são visualizados em radiografias, que no entanto continuam úteis para avaliação detalhada das estruturas ósseas do joelho.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética (RMI) produz imagens de cortes finos de tecidos (imagens tomográficas) utilizando um campo magnético e ondas de rádio. A aplicação de um pulso de radiofrequência causa alinhamento momentâneo dos eixos de muitos prótons contra o campo em um estado de alta energia. Após o pulso, os prótons relaxam de volta ao seu estado inicial dentro do campo magnético do aparelho de RM. A magnitude e a taxa de liberação de energia que ocorre na volta ao alinhamento inicial (relaxamento T1) e a oscilação (precessão) dos prótons durante o processo (relaxamento T2) são registrados como intensidades de sinais espacialmente localizados por uma bobina (antena) instalada dentro do dispositivo de RM. Algoritmos de computadores analisam estes sinais e produzem imagens anatômicas detalhadas.
As imagens ponderadas em T1 mostram de forma ideal a anatomia de tecidos moles e gordura (p. ex., para confirmar uma massa que contém gordura). Imagens ponderadas em T2 mostram, idealmente, líquidos e patologias (p. ex., tumores, inflamação, trauma).
RM Ponderada em T1 (LCA ÍNTEGRO)
2 Cortical óssea em T1 são mais escuros(hipossinal)
3 Ligamentos e tendões em T1 são mais escuros(hipossinal)
4 LCA íntegro
Obs: Líquido em T1 aparece mais escuro.(hipossinal)
RM de joelho ponderada em T1 LCA ROMPIDO
2 um pedaço do ligamento, LCA rompido
RM de joelho ponderada em T2 LCA ÍNTEGRO
2 Derrame articular retropatelar. Líquido em T2 aparece mais claro(hipossinal).
3 LCA integro.
4 LCP. Observar inclinação. Em casos de ruptura crônica da LCA, o LCP fica mais verticalizado.
RM de joelho ponderada em T2 LCA ROMPIDO
MENISCOS
Os meniscos apresentam a função de transmissão de cargas, absorção de choques, contribuem para a estabilidade articular durante a flexão e extensão, promovem a congruência entre o fêmur e a tíbia, e auxiliam na lubrificação da articulação. Os meniscos deslizam e se deformam durante o movimento da articulação do joelho para permitir uma adaptação mais adequada das superfícies articulares do fêmur e da tíbia,
A capacidade do menisco em realizar funções mecânicas depende de sua estrutura anatômica e de sua propriedade material, que são determinadas pela composição bioquímica, além da interação dos seus constituintes como água, proteoglicanos e colágeno. Os meniscos são fibrocartilagens compostas principalmente de colágeno tipo I, que representa cerca de 80% do conteúdo total do menisco desidratado(quando analisado sem água), sendo os 20% restantes constituídos por fibras colágenas dos Tipos II, III, V e VI, proteoglicanos, células e pequena quantidade de fibras elásticas.
As fibras colágenas do menisco são orientadas, principalmente, de maneira circunferencial, entrelaçadas por fibras orientadas radialmente, que partem da superfície do menisco em direção às suas camadas mais profundas. Esse tipo de organização contribui para a manutenção de propriedades mecânicas como força tênsil e rigidez.
Os meniscos são constituídos por fibras colágenas que formam seu arcabouço. Essas são divididas em dois grupos principais:
a) as fibras longitudinais (ou circunferenciais), dispostas na periferia meniscal, onde constituem um feixe sólido que se ancora na tíbia, na frente e atrás, e que formam o rim meniscal;
b) as fibras radiais, que da zona livre do menisco se dirigem para a periferia, onde se encontram com as fibras do rim meniscal.
A carga transmitida através do joelho é aplicada sobre a superfície superior do menisco, diretamente sobre as fibras radiais, que a transferem às fibras periféricas. Estas, firmemente ancoradas na superfície anterior e posterior da tíbia, se deformam, fazendo com que o feixe tenha uma tendência a sair da articulação. Essa deformação do rim meniscal é o resultado mecânico da absorção de carga e é o efeito “arco de corda”.
A função meniscal depende da continuidade desse feixe de fibras que, se interrompida, anulará a função mecânica do menisco.
As extremidades dos meniscos são chamadas de cornos e o segmento do menisco que se estende entre os cornos é denominado corpo do menisco. O colágeno dos cornos está organizado em feixes delicados, separados por septos de tecido conjuntivo frouxo. O colágeno do corpo encontra-se disposto em um padrão de espinha de peixe. A lesão dos meniscos ocorre quando sua fibrocartilagem fica exposta à tensão ou pressão anormal, comumente quando a articulação com sustentação do peso fica submetida a movimentos combinados de flexão e rotação, ou de extensão e rotação. A fibrocartilagem demonstra degeneração mucoide da matriz cartilaginosa e fragmentação dos feixes de colágeno que, diante da tensão contínua, produzem lesões de clivagem horizontal.
O menisco possui espessura de forma triangular, sendo mais espesso nas laterais externas, em seguida estreitando para uma margem central fina. As fibras radiais agem como um laço para prender as fibras circunferenciais ou longitudinais.
Anatomia do Menisco
3 camadas vistas microscopicamente:
1. camada superficial: padrão de tecido de fibras colágenas
2. camada de superfície: padrão de fibras colágenas aleatoriamente orientadas
3. camada média (mais profunda): fibras orientadas circunferencialmente (longitudinal) . Estas fibras dissipam as forças ao redor.
Menisco medial: forma de C, pouco móvel, firmemente fixado à tíbia (via ligamentos coronários) e a cápsula (via parte profunda do ligamento colateral tibial) no segmento central.
Menisco lateral: circular, mais móvel, fixações periféricas frouxas, não fixado ao hiato poplíteo (onde o tendão do músculo poplíteo entra junto).
É importante termos em mente que os meniscos não são meros amortecedores do joelho, possuem a importante função de aumentar a congruência e a estabilidade articular, aumentando o contato do planalto tibial com os côndilos femorais.
Funções dos meniscos no joelho
1. Transmissão de carga e absorção de choques: os meniscos absorvem 50% (em extensão) ou 85% (em flexão) das forças que atravessam a articulação femorotibial. A transmissão desta carga ao menisco ajuda a proteger a cartilagem articular.
2. Congruência da articulação e estabilidade: os meniscos criam congruência entre os côndilos curvos e a face articular superior da tíbia plana, o que aumenta a estabilidade. Os meniscos (especialmente o corno posterior do menisco medial) também agem como estabilizadores secundários para a translação (especialmente nas deficiências ligamentares do joelho).
3. Lubrificação da articulação: os meniscos ajudam a distribuir o líquido sinovial através das faces articulares
4. Nutrição da articulação: os meniscos absorvem e então liberam nutrientes do liquido sinovial para a cartilagem
5. Propriocepção: terminações nervosas providenciam “feedback” sensitivo para a posição da articulação.
MENISCO MEDIAL
O menisco medial se liga à borda superior do platô por pequenos ligamentos coronários. Estes ligamentos são de difícil palpação; no entanto, quando o menisco se solta (devido à ruptura dos ligamentos coronários), a área da linha articular pode se achar sensível. A margem anterior do menisco medial é palpada com dificuldade, profundamente no interior do espaço articular. O menisco possui alguma mobilidade e, quando a tíbia é rodada internamente, seu bordo medial se torna mais saliente e acessível à palpação; contrariamente, quando se retrai não sendo mais palpável. Quando o menisco se rompe, a área medial da linha articular se mostra sensível à palpação. As rupturas do menisco medial são muito mais frequentes do que as do menisco lateral.
O corno anterior do menisco medial se prende na área intercondilar anterior da tíbia e o corno posterior se fixa na área intercondilar posterior da tíbia
O menisco lateral tem formato semicircular e é mais móvel, sendo capaz de se mover de 9 a 11 mm, já o menisco medial tem formato similar à letra “C”, sendo mais largo posterior que anteriormente e é mais fixo na superfície da tíbia, sendo portanto menos móvel, e capaz de se mover apenas 2 a 5 mm. Assim, é razoável abstrair destas diferenças, que as lesões do menisco medial são mais frequentes, porém as lesões do menisco lateral, normalmente, apresentam um prognóstico pior, tendo maior risco de evolução para artrose. O menisco medial é mais lesado por ter menor mobilidade, estando mais suscetível aos traumas torcionais.
MENISCO LATERAL
O menisco lateral é melhor palpado quando o joelho se acha levemente fletido, desaparecendo completamente quando o membro se estende ao máximo. O menisco lateral é preso à borda do platô tibial pelos ligamentos coronários que, quando rotos, levam o menisco a se desprender. Nesta circunstância, a região será sensível à palpação.
Se inserir o polegar firmemente no interior do espaço articular lateral, poderá perceber a margem anterior do menisco lateral. O menisco está ligado ao músculo poplíteo e não ao ligamento colateral lateral, sendo, portanto, mais móvel do que o menisco medial. Talvez devido à sua mobilidade, raramente a área da linha articular lateral se mostra sensível à palpação. Eventualmente, se desenvolve um cisto no menisco lateral, que à palpação se mostra como uma nodulação firme e resistente.
Para facilitar a memorização : CitrOen
Citr = menisco medial (ou interno) em forma de C.
Oen = menisco lateral (ou externo) em forma de O.
Ligamentos
Coronários: pequenos ligamentos que fixam o menisco na tíbia. O mesnico medial é mais lesado por ser menos móvel, mais fixo à tibia.
Ligamento Transverso do Joelho, faixa fibrosa delgada que une-se as margens anteriores dos meniscos(une-se aos cornos anteriores), permitindo que movam juntos durante os movimentos do joelho.
LCM(Ligamento colateral medial): ligamento espesso dividido em duas fibras, feixe superficial e feixe profundo mais aderido ao menisco medial, lesões em rotação que lesionam o LCM podem lesionar também o menisco medial.
Meniscofemorais: unem os meniscos ao fêmur, principalmente o lateral, sendo os mais conhecidos os de Wrisberg e Humphrey, localizados no corno posterior. Muitos os consideram funcionalmente como o terceiro feixe do LCP.
O LCA localiza-se perto da região de inserção anterior do menisco medial.
Os meniscos carregam no seu interior terminais proprioceptivos, capazes de informar ao sistema nervoso central, através do sistema neural aferente, as mudanças de posição, a velocidade do movimento, sua direção, aceleração e desaceleração, além de deformações em seu tecido, consequências dos efeitos danosos da carga sobre a articulação. Essa informação enviada do joelho determina a estratégia de controle muscular e coordenação dos movimentos, inclusive do tônus muscular reflexo. Lesões no menisco e meniscectomias reduzem significativamente estas funções, diminuindo o envio dessas informações ao sistema nervoso central, o que aumenta o risco de lesões maiores.
Vascularização dos meniscos
O suprimento vascular é feito a partir das artérias superior medial do joelho, superior lateral do joelho, inferior medial do joelho e inferior lateral do joelho. Elas formam o plexo perimeniscal na membrana sinovial/cápsula articular. A porção periférica (10-30% medialmente, 10-25% lateralmente) é vascular via vasos do plexo perimeniscal. O menisco é vascularizado somente na periferia. Aproximadamente 1/3 (bordas) dos meniscos são vascularizadas e os 2/3 restantes (mais centrais) não recebem irrigação sanguínea.
Observamos na imagem com corte frontal e visão anterior-posterior, a vascularização periférica do menisco realizada pelos ramos do plexo perimeniscal.
Podemos dividir a vascularização do menisco em 3 zonas:
-zona vermelha/vermelha(periférica): sendo totalmente vascularizada, a maior parte das lacerações irão curar nessa região. Jovens com lesão pequena nessa área podem receber uma sutura em razão da possibilidade de cicatrização. Localizada 3 milimetros a partir da junção capsular.
-zona vermelha/branca(entre a zona periférica e a central): Sendo parcialmente vascularizada, algumas lacerações irão curar, outras não irão. Localizada 3-5 mm a partir da junção capsular.
-zona branca/branca(central): sendo totalmente avascular, a maior parte das lacerações não irão curar. Meniscetomia é o procedimento mais comum quando necessário, em razão da impossibilidade de cicatrização dessa região. Localizada além de 5 mm a partir da junção capsular.
As zonas branca/branca e a transição vermelha/branca( 2/3 avasculares do menisco) recebem nutrição do liquido sinovial onde o oxigênio é difundido por gradiente de concentração.
ARTROCINEMÁTICA DO JOELHO
• Deslizamento
• Rolamento
• ADM (0 – 140°)
EXTENSÃO (em cadeia cinetica fechada)
• Fêmur rola anterior e desliza posterior
• Meniscos anteriorizam
• LCA tensiona (feixe posterior ou banda posterolateral)
• Cápsula posterior tensiona
• Rotação automática (Mecanismo de parafuso)
FLEXÃO (em cadeia cinética fechada)
• Fêmur rola posterior e desliza anterior
• Meniscos posteriorizam
• LCA tensiona (feixe anterior ou banda anteromedial)
• Cápsula anterior tensiona
Questões de fisioterapia comentadas 