Fisioterapia após lesão de LCA e Menisco – IV

Avaliação, testes especiais e técnicas operatórias– Atualizado em 12/05/2022

Após a coleta de informações sobre a sintomatologia referida, o mecanismo de lesão atual, histórico de entorses, avaliação de exames de imagem se já realizados, demais traumas e cirurgias eventualmente realizadas, prosseguimos para o exame físico.

No exame físico deve ser observado se há atrofia do quadríceps, derrame articular e dor à palpação na interlinha articular, principalmente nos cantos posteromedial e posterolateral. Avaliamos também se há qualquer sinal de TVP e avalia-se inicialmente a amplitude de movimento disponível, que é definida como de 0 a 135º, dando atenção também a qualquer perda de extensão do joelho. Para se confirmar qualquer sinal de variação de ADM do indivíduo, seja em razão de encurtamento muscular ou hipermobilidade, é importante comparar com o lado contralateral.

Deve-se sempre comparar o grau de extensão entre ambos os joelhos para se detectar algum travamento. A sintomatologia é característica: dor ao agachar, dor ao se movimentar após um repouso prolongado, dor durante longas caminhadas e bloqueios ou sensação de travamento.

Testes ortopédicos: Sensibilidade x especificidade

A realização de testes diagnósticos é realizada clinicamente para se avaliar qual estrutura está lesionada, sendo normalmente correlacionado com exames como a ressonância magnética. É preciso entender que cada teste possui graus de especificidade e sensibilidade para se mensurar sua real confiabilidade.

A sensibilidade de um teste diagnóstico corresponde ao percentual de resultados positivos dentre as pessoas que tem uma determinada doença ou condição clínica. Sensibilidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e doente de ter seu teste alterado (positivo). Um teste com baixa sensibilidade pode ser negativo e a lesão existir.

A especificidade de um teste diagnóstico é a capacidade do mesmo teste ser negativo nos indivíduos que não apresentam a doença que está sendo investigada. Especificidade é a probabilidade de um indivíduo avaliado e normal ter seu teste normal (negativo). Um teste com baixa especificidade pode ser positivo e a lesão não existir.

Ordem de sensibilidade sugerida dos testes

– LCA: Lachman, gaveta-flexão-rotação, gaveta anterior, Jerk, pivot-shift, Losee
– LCP: Lachman, gaveta posterior, queda em flexão 90o (tardio), frouxidão em varo com extensão completa
– Cápsula posteromedial: valgo em extensão completa, Slocum
– Cápsula posterolateral: varo em extensão completa, gaveta em rotação interna, recurvato com hiperextensão

TESTES PARA O LCA

Teste de gaveta anterior do joelho

O teste da gaveta anterior é uma manobra de exame físico usada para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA) em uma suspeita de sua lesão. O teste é utilizado para avaliar a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur.

O LCA consiste em duas bandas, a banda posterolateral, que fica tensa em extensão e a banda anteromedial, que fica tensa em flexão. Sua função primária é controlar o movimento anterior da tíbia e inibir a rotação tibial em graus extremos.

Para realização da manobra, o paciente deve estar deitado com o dorso sob a maca, o quadril deve ficar posicionado com flexão em torno de 45º, o joelho deve ficar posicionado em 90º de flexão. Orienta-se examinar primeiro o joelho não lesionado com o objetivo de ter parâmetro de comparação e para o paciente acostumar com os movimentos que serão realizados.

A assertividade do teste varia de 33% a 70%, chegando a 91% sob anestesia, pois é possível uma melhor avaliação dos movimentos retirando a influência de lesões associadas que causam o bloqueio do joelho, como lesões em alça de balde do menisco.

Há uma classificação para graduar a gravidade da lesão de acordo a quantidade de translação anterior da tíbia. Quando positivo, o teste de gaveta anterior pode ser classificado de uma a três cruzes(+), sendo:

+ < 0,5 cm

++ entre 0,5 cm e 1 cm

+++ acima de 1 cm

O teste de gaveta anterior pode ser realizado variando a posição da rotação da tíbia para avaliar se há associado outras estruturas também lesionadas, como as estruturas do canto posterolateral (CPL), ligamento colateral lateral (LCL), trato íleo-tibial, ligamento cruzado posterior ( LCP), ligamento colateral medial e estruturas posteromediais. São três posições a serem avaliadas:

Flexão 90° com tíbia rodada interna:

• Grau I: sem movimento de anteriorização – trato ílio-tibial e LCP intactos.
• Grau II: discreto – ruptura do LCA, lesão do complexo arqueado e do trato íleo-tibial, possível lesões de estruturas posteromediais e mediais.
• Grau III: acentuada – ruptura do LCA e LCP, estruturas laterais e posterolaterais, lesão do trato íleo-tibial.

Flexão 90° com rotação tíbia neutra:

• Grau I: sem movimento – estruturas capsuloligamentares mediais e laterais intactas. LCA pode estar lacerado.
• Grau II: discreto – lesões de estruturas laterais ou mediais. Possível ruptura do LCA. Deve ser excluída a ruptura do LCP.
• Grau III: acentuadas – ruptura do LCA, estruturas mediais e posteromediais.

Flexão 90° com rotação tibial externa (Teste de Slocum):

• Grau I: sem movimento – estruturas mediais e posteromediais intactas.
• Grau II: discreta – rupturas das estruturas mediais e posteromediais.
• Grau III: acentuada – ruptura do LCA, estruturas mediais e posterolaterais.

Katz e Fingeroth relataram que o teste da gaveta anterior do joelho tem uma baixa precisão diagnóstica de rupturas agudas de LCA (dentro de 2 semanas após a lesão) de 22,2% de sensibilidade e > 95% de especificidade. O estudo relatou que a precisão diagnóstica das rupturas subagudas/crônicas do LCA (mais de 2 semanas) é maior, sendo: 40,9% de sensibilidade e 98,4% de especificidade. É importante ressaltar que neste estudo todos os exames foram realizados sob anestesia; assim, a precisão diagnóstica na prática pode ser menor. Portanto, o teste de gaveta anterior do joelho embora amplamente utilizado é um indicador diagnóstico pouco sensível para lesões recém ocorridas (ou agudas, menos de 2 semanas) de rupturas do LCA. Em lesões crônicas, o exame físico se torna mais acurado.. O teste da gaveta anterior foi positivo em 92% dos pacientes conscientes e em 100% sob anestesia.

É positivo para lesão do ligamento cruzado anterior quando se percebe uma anteriorização da tíbia ao movimento realizado, sem a sensação de “parada” que o ligamento íntegro produz.

Este exame deve ser realizado com cuidado especial, pois a posição inicial pode resultar em um resultado falso-positivo para ruptura do ligamento cruzado anterior, ou seja, parecer que apresentou uma translação anterior, porém não apresentar lesão do ligamento cruzado anterior. Isso acontece quando há uma posteriorização da tíbia e passa despercebido antes do início do teste (uma translação posterior da tíbia indicaria uma lesão do ligamento cruzado posterior).

Teste de Lachman

O teste de Lachman é um teste de movimento passivo acessório do joelho, que é executado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior(LCA). O teste foi desenvolvido para avaliar a instabilidade do joelho no plano sagital.

Com o paciente deitado de barriga para cima, coloque o joelho do paciente a cerca de 20-30º de flexão e a perna deve ser rodada externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e outra na coxa do paciente.

É importante que o polegar do examinador esteja na tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir  movimento de translação para a frente da tíbia em relação ao fêmur. A translação anterior da tíbia associada a uma sensação final de movimento(end feel) maleável indica um teste positivo.

Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são o teste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot-shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente. Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.

Quando positivo, o teste de Lachman também pode ser classificado de uma a três cruzes(+), sendo:

+ < 0,5 cm

++ entre 0,5 cm e 1 cm

+++ acima de 1 cm

É possível se medir o grau de estabilidade com o advento do Rolímetro, ferramenta simples utilizada para medir em milímetros a translação anterior da tíbia. Aclopa-se o aparelho na tíbia e realiza-se a translação proposta pelo teste de Lachman. Compara-se com o lado oposto.

Teste Pivô Shift

Teste para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior. É um exame que possui alta especificidade para lesão de LCA, cerca de 98%, porém baixa sensibilidade em parte devido a dificuldade de se realizar o exame em paciente não sedado.

É realizado partindo-se do joelho em extensão, realizando-se uma força em valgo e rotação interna da tíbia. A medida que o joelho é flexionado, normalmente entre 30º e 50º observa-se um ressalto, o que significa a redução da tíbia sobre o fêmur.

Teste de Jerk para o joelho

Realizado como um retorno do teste de Pivot Shift, mas no movimento de extensão. Partindo-se da flexão de 45º de quadril e 90º de flexão do joelho para extensão, realizando também uma força em valgo e rotação interna da tíbia. A medida que o joelho estende, observa-se a redução da tíbia em relação ao fêmur. observa-se a subluxação anterior da tíbia.

Teste de Lellis

O teste avalia lesão do ligamento cruzado anterior. O examinador fica ao lado do paciente e coloca o punho cerrado sob a terço proximal da perna, fletindo levemente o joelho. Com a outra mão, ele aplica força descendente no terço distal do quadríceps. Em um joelho com LCA intacto, a articulação do joelho faz extensão total e o calcanhar se levanta da mesa de exame. Com um LCA parcial ou completamente rompido, o platô tibial desliza anteriormente em relação aos côndilos femorais e o joelho não estende.

Teste Hop (Retorno ao esporte pós lesão de LCA)

Um teste simples que é comumente empregado na prática fisioterapêutica para a avaliação da performance do membro inferior (MI) lesado em relação ao MI não lesado é o salto horizontal unipodal a distância (hop test). O hop test foi proposto por Daniel et al. (1982) para a avaliação da força muscular e da confiança nos membros inferiores (MMII) envolvidos com uma lesão.

O hop test possui propriedades psicométricas estabelecidas para a identificação de lesões dos MMII. O hop test e suas variações têm sido amplamente utilizadas para avaliar o retorno ao nível funcional do joelho lesado, principalmente pós-reconstrução de ligamento cruzado anterior (LCA). Embora o hop test não permita uma análise detalhada da função do MI, como é obtida com aparelhos mais sofisticados, ele nos permite uma triagem geral durante a avaliação do MI lesado na prática clínica. Outras vantagens do hop test sobre os demais métodos de avaliação são o pequeno gasto de tempo, mínima demanda financeira e utilização do membro contralateral como controle. Entretanto, devido a sua utilização principalmente em situações de retorno à atividade após lesões, não existem estudos sobre a possibilidade de aplicação desse teste para avaliar possíveis déficits de força entre MMII em indivíduos saudáveis.

As dimensões medidas pelo hop test não estão bem estabelecidas na literatura, ou seja, não está claro se este teste está mais relacionado à força dos MMII ou à confiança ou habilidade no membro inferior testado, mas alguns autores já avaliaram associações entre esse teste ou testes similares e variáveis relacionadas à performance muscular. Dauty et al. (2002) encontraram associação moderada entre o salto vertical e o dinamômetro isocinético na velocidade de 180º/s para extensão de joelhos em atletas de futebol não lesados. Petschnig et al. observaram a associação entre pico de torque a 15º/s de extensão de joelhos com distância saltada no hop test no MI com lesão e o sem lesão, e na simetria entre MMII não lesados. Entretanto, em joelhos sem história de lesão, não foi encontrada na literatura pesquisada uma associação direta entre a distância saltada no hop test e o torque máximo e trabalho no movimento de extensão de joelhos em dinamômetro isocinético.

TESTES PARA OS MENISCOS

Sinal de Smillie:

Dor à palpação da interlinha articular– Depende dos sintomas na interlinha com rotação

Teste de tração e compressão de Apley

É realizado com o paciente em posição de pronação, com o joelho a noventa graus de flexão, o pé e a perna tracionados e rodados, provocando dor no caso de haver lesões de estruturas capsulares e ligamentares. Na mesma posição, realiza compressão no eixo longitudinal da perna enquanto se realiza rotação e flexo-extensão do joelho. O teste é positivo para lesão meniscal quando leva a dor ou estalido na interlinha.

O teste de tração auxilia distinguir entre os problemas de origem ligamentar e os causados por lesão dos meniscos. Este teste deve seguir o teste de compressão atendendo à lógica semiótica. Permaneça na mesma posição e mantenha a estabilização da face posterior da coxa. Aplique tração à perna enquanto roda a tíbia interna e externamente. Esta manobra reduz a pressão sobre o menisco deslocando o esforço para as estruturas ligamentares medial e lateral. Se os ligamentos estiverem lesados, o paciente se queixará de dor; no entanto, se o menisco estiver roto sem que haja qualquer lesão ligamentar, o paciente não acusará dor.

Teste de Mcmurray

É realizado com o paciente deitado em posição supina. Realiza-se flexão forçada do joelho. Com uma das mãos colocadas na face posterior do joelho, palpa-se a interlinha articular, enquanto o joelho é estendido e rodado internamente ou externamente. Durante a extensão com rotação interna, palpa-se a interlinha postero-lateral para se pesquisar lesão do menisco lateral. Já na extensão com rotação externa, palpa-se a interlinha postero-medial para se ver lesões do menisco medial.

O teste será positivo quando se sente um click a palpação da interlinha durante a extensão do joelho, geralmente entre a flexão máxima e 90 graus (corno posterior).

Teste do estalido redutor

É aplicável àqueles pacientes com joelho fixo devido à ruptura ou deslocamento do menisco. A posição requerida para o teste é a mesma que para o teste de McMurray, o paciente em decúbito dorsal, o examinador segura-lhe o calcanhar e o pé com uma das mãos e o joelho com a outra de modo o polegar e os outros dedos toquem cada um dos lados da linha articular.

O objetivo do procedimento do estalido redutor é o de trazer de volta a seu lugar a porção rota ou deslocada do menisco. Para fazê-lo, flexione o joelho enquanto ele é rodados interna e externamente. Em seguida, rode e estenda a perna até que o menisco deslize de volta a posição original, quando então você ouvirá o estalido característico. Este teste destravará o joelho que estiver fixo (resultante de ruptura do menisco) e permitirá a extensão completa da articulação o teste de McMurray também é capaz de destravar a articulação do joelho produzindo o estalido redutor.

Teste de Thessaly

Teste funcional para lesão de menisco. O paciente fica em apoio unipodal de frente para o examinador e segura as mãos do examinador, em seguida flexiona o joelho a 20 graus e gira seu corpo, primeiro para o lado esquerdo e depois para o lado direito. Esse movimento é repetido três vezes para cada direção, sendo positivo para lesão de menisco quando o paciente sente dor ou desconforto na linha articular e, possivelmente, uma sensação de bloqueio.

Teste de final de extensão abrupto

Destina-se a avaliar a presença de falhas na extensão completa da aritculação do joelho na maioria dos casos, é secundária a ruptura de menisco, derrame intracapsular ou às estruturas frouxas intrínsecas à articulação. Com o paciente em decúbito dorsal, segure-lhe o calcanhar e dobre o joelho até atingir a flexão completa. Em seguida, deixe que o joelho se estenda passivamente. O joelho se estenderá completamente, sendo que o final do movimento se dará de maneira abrupta. No entanto, demonstrável por atrito que impede a continuação da extensão, provavelmente deve haver ruptura de menisco ou outro bloqueio similar.

Teste de Steinmann

Primeiro teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa

Primeiro teste de Steinmann: feito com o joelho fletido a 90º e fora da mesa
– Rotação externa da tibia para o menisco medial
– Rotação interna da tíbia para o menisco lateral

Segundo teste de Steinmann
– Dolorimento na interlinha que se move posteriormente com o joelho em flexão e anteriormente com a extensão do joelho

É realizado com o paciente sentado sobre a mesa com a perna a pendente e os joelhos fletidos a 90º. A manobra consiste na realização passiva da rotação medial e lateral da perna. Dor ou estalido junto a interlinha articular sugere lesão do menisco correspondente. O sinal de Smillie é dor na interlinha que aparece à pressão digital. Este sinal positivo sugere lesão meniscal.

TESTE PARA O CANTO PÓSTERO-LATERAL

Teste para Instabilidade Rotatória Póstero-Lateral (Dial Test)

Com o paciente em decúbito ventral com os joelhos fletidos a 90º, o examinador deve segura os pés do paciente e rodar lateralmente o máximo possível ambas as tíbias. Devese repetir o mesmo procedimento com o joelho agora em 30° de flexão e então observar em ambas posições, e se um membro rodar cerca de 10°-15° a mais do que o outro o teste é considerado positivo. Um teste positivo na posição de 90° indica lesão do LCP e na posição de 30° lesão das estruturas do canto posterolateral.

TESTE PARA O LCP

Teste Godfrey

O paciente encontra-se em decúbito dorsal, e o examinador flete ambos os quadris a 90º e joelhos também a 90º, suportanto os calcanhares com as mãos. Pode ser realizado unilateralmente segurando pelo hálux Essa posição produz subluxação passiva da tíbia acometida por lesão do LCP, gerando teste positivo.

TESTE PARA O LCM

Teste de Abdução (Estresse em Valgo)

Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colateral medial do joelho (LCM). É uma avaliação para instabilidade medial, o que significa que a tíbia move-se afastando-se do fêmur no lado medial.

O ligamento colateral medial é importante para resistir à força em valgo no joelho devido à sua inserção ao longo do fémur, menisco e da tíbia. O LCM também desempenha um papel importante na restrição da rotação externa da tíbia.

O paciente deve estar deitado de barriga par cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha articular medial, o examinador deverá aplicar ao joelho do paciente uma força em valgo. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0 º de flexão). O teste é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral. Não deve haver nenhum deslizamento lateral na extensão completa do joelho. Precisão do teste A 30º de flexão a sensibilidade do teste de stress em valgo do joelho é de 86-96% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral medial.

TESTE PARA O LCL

Teste de Adução (Estresse em Varo)

Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colaterial lateral. É uma avaliação para instabilidade lateral o que significa que a tíbia move-se afastando excessivamente do fêmur na face lateral da perna.

O ligamento colateral lateral é importante para resistir à força em varo no joelho devido da sua inserção ao longo do fémur e cabeça da fíbula. Como o nervo fibular é localizado ao redor da cabeça da fibula, qualquer lesão em varo no joelho poderá lesar o nervo fibular também.

O paciente deve estar deitado de barriga para cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha lateral da articulação, o examinador deverá aplicar uma força em varo ao joelho do paciente. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0º de flexão). O teste é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral.

A sensibilidade do teste de stress em varo do joelho é de 25% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral lateral.

3 Testes funcionais para o joelho

1- Teste Step Down: Paciente deve se posicionar em cima do caixote, após isto retirar uma perna permanecendo em apoio unipodal e realizar um mini agachamento com o pé apoiado de forma que o outro membro entre em contato com o solo através do calcanhar.

2- Teste Drop Jump: Paciente deve se posicionar em cima do caixote, após isto ele irá realizar um pequeno salto bipodal apenas para descer do caixote e ao entrar em contato com o solo irá imediatamente saltar novamente o mais alto possível.

3- Teste Single Leg Squat: Paciente irá ficar em apoio unipodal e então realizar um agachamento unipodal até onde for possível e retornar à posição inicial e então ficar em apoio bipodal.

Resultado: Todos estes testes irão avaliar dor durante a realização do teste, deslocamento da linha central do joelho em relação ao quadril e ao hálux do pé ipsilateral (valgo dinâmico), falseios ou instabilidades durante a realização do teste, sendo considerados testes positivos quando presentes um ou mais destes sintomas relatados acima

Critérios de classificação A) Normal B) Insuficiência da musculatura do tronco (inclinação ipsilateral) C) Insuficiência dos músculos abdutores do quadril (Trendelenburg) D) Insuficiência dos músculos abdutores e rotadores laterais do quadril (valgo dinâmico) E) Déficit geral de performance (incapacidade de realizar o teste em velocidade baixa e constante ou incapacidade de flexionar o joelho em pelo menos 60 graus) Referência: Crossley et al., 2011 (adaptado)

Tratamento Cirúrgico do LCA

Copers, adapters e noncopers.

Por mais que a reconstrução cirúrgica seja indicação óbvia, não existe consenso de que essa intervenção seja superior ao tratamento conservador em todos os casos. A taxa de retorno ao esporte também é semelhante, sendo entre 8 e 82% nos pacientes submetidos à cirurgia e entre e 82% nos pacientes que não realizaram reconstrução.

Atualmente, existe grande esforço para identificar precocemente pacientes com deficiência do LCA que podem retornar ou não às atividades sem precisar de cirurgia. Essa classificação distingue pacientes com ruptura do LCA em 3 grupos: (1) copers, aqueles que conseguem retornar às suas atividades recreacionais/esportivas sem necessitar de cirurgia; (2) adapters, aqueles que modificam ou diminuem o nível de atividade, dessa forma, não necessitam de cirurgia; e (3) noncopers, aqueles que precisam de cirurgia devido aos recorrentes episódios de falseio do joelho.

Fitzgerald et al. testaram a efetividade do algoritmo de tratamento da Universidade de Delaware para identificar aqueles pacientes com deficiência do LCA que poderiam se beneficiar com tratamento não cirúrgico. Eles reportaram que 79% daqueles classificados como potenciais copers foram capazes de retornar às atividades no nível pré-lesão. De acordo com esse algoritmo, pacientes com ruptura bilateral do LCA são indicados para cirurgia.

É importante saber que na ausência do LCA, o principal contensor e maior estabilizador da translação anterior da tíbia é o corno posterior do menisco menisco medial, sendo comum sua lesão por sobrecarga.

Tipos de Cirurgia

Para a reconstrução do LCA, a artroscopia é a técnica cirúrgica mais atual e menos invasiva. É feita com o auxílio de um equipamento chamado artroscópio, que permite a realização da cirurgia por meio de cortes muito pequenos. Neste procedimento o ligamento lesionado é substituído por um enxerto. O LCA rompido não pode ser costurado ou colado, então deve ser substituído por uma estrutura que recebe o nome de enxerto. Estes enxertos normalmente são tendões e uma vez indicada a cirurgia de reconstrução do LCA, o cirurgião vai optar pela escolha do melhor a ser usado. Essa escolha envolve fatores como as propriedades biomecânicas, resposta à cicatrização, capacidade de incorporação biológica, dentre outros. Atualmente os enxertos mais usados e mais bem sucedidos são os biológicos (tecido celular) e a forma mais comum para a obtenção desses enxertos é a retirada do próprio paciente.

Nesses casos, os tendões comumente utilizados são os tendões dos músculos flexores (semitendíneo e grácil), localizados na região interna do joelho; tendão patelar, retirado da região da frente do joelho, logo abaixo da patela (rótula) e tendão quadricipital, localizado na frente do joelho, logo acima da patela (atualmente esse tendão é utilizado com menor frequência).

Fatores como lesões ligamentares associadas e prática esportiva também devem ser levados em consideração, mas é fato que a experiência do cirurgião é o fator decisivo e de maior segurança para o paciente.

Para que o enxerto seja posicionado na posição do LCA original, são feitos túneis no osso da canela (tíbia) e no osso da coxa (fêmur) e o enxerto é passado através destes túneis, substituindo o ligamento.

Na final da cirurgia, após os túneis ósseos terem sido confeccionados, dá-se início a uma fase delicada e importante da cirurgia, que é quando o enxerto é fixado na tíbia e no fêmur .
O enxerto deve ficar fixo por dispositivos especiais que permitem com que o mesmo seja “grudado” ao osso . Assim, pode-se dizer que a fixação inicial é mecânica e com passar do tempo ela é biológica.

Nesse tipo de cirurgia, a anestesia mais comumente aplicada é a raquianestesia, que pode ser acrescentada de uma sedação, para que o paciente fique mais tranquilo. Logo em seguida o paciente é deitado na mesa cirúrgica e um garrote pneumático é colocado na raiz da coxa, com o objetivo de evitar sangramento durante o procedimento cirúrgico.

É realizada, então, a tricotomia (retirada dos pelos do joelho e da perna) e a assepsia do membro para dar início a cirurgia. O cirurgião faz uma incisão (corte) no joelho para a retirada do enxerto escolhido (tendão dos músculos flexores ou patelar, normalmente) e este é preparado para que possa substituir o LCA. Após isso o ortopedista inicia a parte artroscópica da cirurgia, realizando dois pequenos furos na frente do joelho. É introduzido uma pequena câmera dentro do joelho e assim é possível analisar e estudar as estruturas que anteriormente foram diagnosticadas como lesionadas.
Uma vez rompido, o ligamento cruzado anterior é ressecado (removido) com o auxílio de pinças especiais e também de um aparelho chamado shaver . Com isso é liberado um “espaço” para a introdução do enxerto.  Em seguida , o cirurgião inspeciona o restante do joelho, procurando outras lesões, como lesões do menisco e de cartilagem . Estas lesões associadas, quando presentes, são tratadas e corrigidas pelo médico.
O próximo passo é a confecção dos túneis nos ossos do joelho (tíbia e fêmur). Os túneis são uma espécie de “buracos” feitos nos ossos, utilizando alguns instrumentos como brocas especiais. É dentro desses ” buracos ” nos ossos que o novo ligamento (aquele enxerto coletado) é inserido. Vale lembrar que o correto posicionamento desses túneis é de extrema importância para o sucesso da cirurgia.

Após isso o ortopedista coloca o enxerto dentro dos túneis e o fixa na tíbia e no fêmur através de dispositivos específicos. Para a fixação na tíbia são utilizados parafusos especiais chamados parafusos de interferência. Estes podem ser metálicos ou bioabsorvíveis (mais comuns). Já para a fixação no fêmur existem diversos dispositivos, incluindo o mesmo utilizado na tíbia . Além de parafusos de interferência, podem ser usados: endobutton, parafuso transverso, Rigid Fix .

Após a introdução e fixação do enxerto , a articulação do joelho é testada e o médico analisa se os movimentos de flexão e extensão estão completos e principalmente se o joelho está estável, já que esta é a principal finalidade dessa cirurgia. Os testes que anteriormente ã cirurgia, eram vistos como positivos (Lachman e gaveta anterior), neste momento devem ser negativos.
Por fim, os cortes realizados são suturados (fechados) com fios de nylon e em seguida são feitos curativos oclusivos no local. Não é comum o uso de dreno cirúrgico, porém, em alguns casos o cirurgião pode utilizá-lo. Isso depende da sua preferência e experiência. O uso de imobilizador com velcro ao término do procedimento também entrou em desuso nos últimos anos.

Uma vez ocorrendo tudo bem na cirurgia, após o paciente se recuperar da anestesia, é encaminhado ao quarto. Este costuma ficar internado por cerca de uma noite no hospital , onde recebe medicamentos analgésicos e antibióticos profiláticos.  No dia seguinte  os curativos são trocados, o paciente recebe algumas orientações para casa, aprende a caminhar com as muletas (precisa ficar por duas semanas de muletas apenas para poupar o joelho) e sai de alta.

Reconstrução do LCA com dupla banda

Conforme citado inicialmente, o LCA normal tem dois feixes de fibras e sabe-se que cada um desses feixes apresenta funções distintas no joelho. Apesar disso, a maior parte das cirurgias de LCA é feita de forma a reconstruir apenas um único feixe. Para tanto, usa-se um túnel no fêmur e um túnel na tíbia, nos quais são inseridos o enxerto (uma corda única ligando o fêmur à tíbia).
Nas últimas décadas vem sendo difundida no Brasil, a técnica da dupla banda. Nesta, em vez de ser colocado apenas um enxerto maior e resistente, o cirurgião insere dois enxertos menores. Seriam então duas reconstruções ligamentares, uma para cada feixe e para isso, normalmente são confeccionados dois túneis na tíbia e dois túneis no fêmur.
Alguns estudiosos acreditam que existe vantagens do duplo feixe de reconstrução e sugerem uma função mais ‘normal’ do ligamento reconstruído com essa técnica. Mas como este é um procedimento novo,  os resultados a longo prazo ainda não estão totalmente disponíveis. Por um lado, é possível que este procedimento seja uma melhoria no padrão de reconstrução para LCA e por outro, esses pacientes podem ter a mesma evolução ou uma evolução até pior que a reconstrução tradicional.

Este é um procedimento tecnicamente mais difícil e há poucos cirurgiões com experiência nesta técnica. Além disso, os custos envolvidos nesta cirurgia são maiores, uma vez que é necessário um numero maior de dispositivos de fixação.

É importante saber que a adaptação do enxerto é um processo que tem duração de 3 meses a cerca de 2 anos para que esse enxerto de tendão passe a adquirir propriedades semelhantes às de um ligamento. Após a cirurgia, o paciente deve ser submetido a um programa completo de reabilitação na fisioterapia, para que possa retornar progressivamente e com segurança às suas atividades de vida diária e esportivas.

Tratamento Cirúrgico dos meniscos
Meniscectomia

Durante muito tempo os meniscos não receberam a devida importância na história da ortopedia. Era prática comum inclusive a retirada de todo o menisco, mesmo diante de lesões pequenas. Alguns atletas de futebol inclusive eram operados com a retirada do menisco para prevenir lesões futuras. Muitos destes atletas tiveram rápida evolução para artrose(desgaste) do compartimento aonde foi feita a ressecção completa do menisco causando dor e incapacidade funcional não só para o esporte (diminuindo a vida útil destes atletas no esporte) mas também para atividades de vida diária. A medicina aprende com os erros e diante disto evidenciou-se a grande e vital importância dos meniscos, tanto assim que atualmente o movimento é totalmente direcionado a preservação e salvação do menisco. Existem dois tipos de meniscectomia: parcial e total.

Na parcial apenas os fragmentos soltos e instáveis são removidos, preservando o anel periférico e a irrigação do menisco. Na total, todo ele é retirado, sendo só utilizada em raros casos, como alguns tipos de menisco discoide.

A meniscectomia parcial, procurando manter-se a maior área meniscal possível. O uso das artroscopia torna a meniscectomia parcial mais precisa e permite uma avaliação global da articulação. Na impossibilidade do domínio da técnica artroscópica, deve ser feita a artrotomia medial, para a avaliação da articulação e a ressecção parcial do fragmento meniscal comprometido. Os pacientes portadores de lesões meniscais mediais traumáticas sem instabilidade e alterações congênitas são passíveis de tratamento isolado da lesão meniscal. Nos principais portadores de lesões meniscais degenerativas e lesões traumáticas com instabilidade, a correção da lesão meniscal deverá ser associada ao tratamento da patologia básica. Quando existe uma desinserção do menisco em relação a cápsula, este deve ser reinserido.

Sutura meniscal

As indicações para sutura meniscal são lesões isoladas do menisco maiores que 1 centímetro, lesões na periferia do menisco (área vascularizada) e em pacientes menores de 45 anos sem lesão ligamentar do joelho ou após reconstrução ligamentar.

No pós-operatório, o joelho fica uma semana imobilizado, e após isto se inicia a mobilização ativa do joelho, com carga parcial com auxilio de muletas na marcha.
Com quatro a seis semanas, carga total é permitida, e com 6 meses o retorno ao esporte.

Atualmente as lesões de meniscos são operadas por meio da técnica da artroscopia. Este procedimento consiste na visualização das estruturas internas do joelho através de pequenas incisões com auxílio de uma ótica acoplada a uma câmera associado a uma gama de materiais específicos (pinças adequadas para se conseguir operar nestas incisões menores) . Em alguns casos específicos, como quando se realiza a suturas dos meniscos por exemplo, outros pequenos cortes podem ser realizados, dependendo da técnica utilizada.

Existem 2 abordagens cirúrgicas principais:

1) Ressecção/retirada da parte lesionada do menisco (meniscectomia): é indicada quando o menisco está muito degenerado, muito “rasgado”, e em lesões complexas em que o potencial de regeneração seja muito pouco provável.  Neste procedimento, o fragmento rompido é retirado, reduzindo o tamanho do menisco. Tecnicamente, em geral, é um procedimento mais simples que permite inclusive um retorno mais precoce às atividades. Em compensação, de médio a longo prazo, a redução do tecido meniscal aumenta a sobrecarga sobre a cartilagem articular, o que aumenta a incidência futura de artrose. Mecanicamente é fácil de entender inclusive que quanto maior for a ressecção do tecido meniscal, maior será o acometimento do compartimento e mais rápida será a evolução para a degeneração articular, daí a tendência em se ressecar o mínimo possível de tecido meniscal, tentando preservar obviamente o máximo de tecido possível , desde que este remanescente esteja viável /vitalizado.

2) Sutura do menisco: é indicada sempre que possível, quando o menisco não estiver muito degenerado, muito “rasgado”, e apresente um potencial de regeneração adequado. O que se realiza nesta técnica é a sutura (dar pontos) na região do menisco que está lesionada/rasgada, permitindo com isto estabilizar a lesão e dar condições ao próprio organismo do paciente realizar a cicatrização da lesão. Em vista do exposto acima, embora de médio a longo prazo seja o procedimento mais saudável para o joelho do paciente, o pós-operatório imediato é muito mais trabalhoso e restritivo porque é o organismo do paciente que cicatrizará a lesão, e isto leva um tempo mínimo de 6 a 8 semanas. Assim, de modo geral, durante as primeiras 4 semanas após a cirurgia o paciente não poderá apoiar o membro operado no chão (usar muletas) e não poderá dobrar (flexionar) o joelho acima de 90 graus neste mesmo período.

O avanço nas técnicas operatórias aliado a uma reabilitação mais acelerada e com embasamento científico passou a permitir um retorno mais precoce das pessoas às suas atividades profissionais e esportivas.