Fisioterapia após lesão de LCA e Menisco – III

Mecanismo de lesão, tipos e sintomas de lesão em LCA e menisco – Atualizado em 14/04/2022

Mecanismo de lesão do LCA

Existem alguns fatores que podem estar associados às lesões meniscais e do LCA. Estas lesões quando inadequadamente conduzidas podem desencadear um desgaste progressivo do joelho. Seja pela elevada exigência física da alta performance ou por prática inadequada, as atividades esportivas são causas muito frequentes de lesões no joelho.

As lesões traumáticas do LCA, também chamadas de lesões com contato, costumam cursar com trauma na região posterior da tíbia causando anteriorização excessiva. Pode ocorrer também por um trauma na face lateral da perna, como uma pancada que ocasione valgo excessivo, principalmente com o pé apoiado ao solo.

O trauma em valgo com o pé apoiado costuma gerar não apenas uma anteriorização da tibia, causa rotação medial do fêmur com rotação compensatória da tíbia e consequente ruptura do LCA. O mecanismo de lesão mais comum do LCA consiste na combinação de joelho semifletido + valgo dinâmico do joelho + pé fixo no solo.

As lesões atraumáticas do LCA, também chamadas de lesões sem contato, cursam com rotação medial do fêmur ou com hiperextensão forçada. O LCP é o ligamento mais tensionado pela hiperextensão, mas sendo um ligamento muito mais forte que o LCA, suporta o estiramento mesmo sendo tensionado pouco antes do LCA, que quando submetido à mesma tensão acaba sofrendo estiramento enquanto o LCP ainda está suportando a carga.

Frequentemente durante a aterrissagem, após um salto ou torção em movimentos rápidos de mudança de direção (pivô). Muitas vezes o menisco medial é lesionado no mesmo momento, uma vez que o LCA se localiza perto da região de inserção anterior do menisco medial. Alguns traumas de maior intensidade são denominados de “Tríade infeliz”, que é caracterizado por ruptura do LCA, lesão do menisco medial e estiramento do colateral medial.

Mecanismo de lesão dos meniscos

Os mecanismos de lesão do menisco podem ser traumáticos ou degenerativos e variam conforme a idade do paciente. Lesões traumáticas estão associadas a movimentos rotacionais bruscos do joelho (entorses), mais comum em pessoas jovens e ativas, e frequentes durante a prática de atividades esportivas, principalmente aquelas cujo gesto esportivo envolve movimento rotacional, deslocamento com mudança de direção, aceleração e desaceleração rápidas.

Lesões degenerativas, via de regra, são comuns em pacientes acima de 50 anos. Com o envelhecimento e a diminuição do fluxo sanguíneo local o menisco se degenera e isso pode levar a lesões com mais facilidade, eventualmente ocorrendo em traumas de menor intensidade.

Embora as lesões do menisco ocorram com muita frequência na prática esportiva, também podem acontecer em situações da rotina da vida diária, para surpresa de muitos pacientes que acham que o fato de não fazer esporte os deixa livre destas lesões. Girar rápido o corpo sobre uma perna apoiada no chão; agachar-se muito rápido, por muito tempo, ou levantar-se rapidamente após agachamento são alguns dos exemplos.

Canto posterolateral

O canto posterolateral é um conjunto de 4 estruturas localizadas atrás e lateralmente no joelho: 1)LCL; 2) músculo e tendão poplíteo; 3)ligamento fabelofibular e 4) ligamento arqueado.

O LCL e o músculo poplíteo evitam o bocejo em varo (ou duplo varo) e possuem importante função rotacional no joelho.O músculo poplíteo possui o tendão poplíteo, que passa por baixo do LCL e se insere no epicôndilo lateral do fêmur. Algumas pessoas possuem a fabela, que é um osso sesamoide na região posterior do joelho, também possuem o ligamento fabelofibular e o ligamento arqueado, que sai da cabeça da fíbula e se insere na cápsula posterior do joelho.

Esse conjunto de estruturas garantem a estabilidade do joelho. A lesão dessas estruturas costumam vir aocmpanhadas de luxação do joelho, que é um mecanismo de lesão comum do LCP. No entanto algumas raras lesões de LCA também vêm acompanhadas de lesão do canto posterolateral do joelho. É importante testar a estabilidade dessas estruturas no final da reabilitação do LCA em razão da alta probabilidade de recidiva de lesão do LCA em caso de lesão dessas estruturas. É importante saber que não se deve testar em fase inicial de reabilitação do LCA em razão do estresse causado nessa fase inicial do tratamento pós-operatório.

Sintomas de lesão no menisco

Os sinais e sintomas mais comuns após a lesão do menisco são a dor e o derrame articular, que é o inchaço que muitos chamam de “água no joelho” e que corresponde ao aumento da produção do líquido sinovial. Nas lesões traumáticas há início da dor logo após o trauma, localizada no compartimento em que ocorreu a lesão meniscal, sendo a região interna do joelho quando a lesão é do menisco medial ou a região lateral quando a lesão é do menisco lateral. Com o edema, às vezes essas dores se tornam difusas pelo joelho.

Quando a lesão é de causa degenerativa é comum não se saber definir exatamente quando a dor começou e o local exato da mesma no joelho.

Algumas lesões mais graves podem gerar limitação, bloqueio ou episódios de travamento da articulação do joelho, que podem acontecer algumas horas ou até alguns dias após o entorse. Isso ocorre devido a um bloqueio mecânico causado pela movimentação do fragmento lesionado do menisco, que se interpõe no espaço femorotibial, vez ou outra levando também ao aparecimento de estalidos(barulhos) durante a movimentação dos joelhos.

Tipos e localização das lesões meniscais

As lesões do menisco podem ser muito variadas e o entendimento completo de todas as características da lesão é fundamental para a indicação do melhor tratamento possível. É preciso definir qual o menisco lesado, qual a localização da lesão neste menisco, qual o formato da lesão e há quanto tempo ocorreu a lesão.

O menisco apresenta-se anatomicamente dividido em 3 diferentes regiões. A parte posterior chamada de corno posterior, a parte anterior chamada de corno anterior e a parte entre elas chamada de corpo do menisco. A região de inserção do menisco na tíbia recebe o nome de raiz (sendo a raiz posterior a da inserção na parte de trás do joelho e a raiz anterior a da frente). As lesões podem estar localizadas mais para o centro do menisco ou mais para a periferia. A periferia do menisco é mais vascularizada apresentando melhores condições de cicatrização.

As lesões meniscais apresentam variados padrões de formato, podendo ser mistos e até ocorrer associações de formatos em lesões complexas. O correto entendimento do formato da lesão permite uma programação melhor na escolha do tratamento, uma vez que algumas destas lesões podem responder melhor a determinados tipos de tratamento.

As lesões do menisco medial são por volta de 20 vezes mais frequentes que as lesões do menisco lateral. O menisco medial adere firmemente à cápsula articular e ao ligamento colateral medial, de modo a ficar mais exposto a traumatismos.

Lesões do meniscal medial
O menisco medial é parte do complexo ligamentar medial, sendo inserido na cápsula em toda a sua extensão, além de apoiar-se sobre uma superfície côncava. Isto permite menor mobilidade durante os movimentos articulares. É considerado o menisco da estabilidade. Consideramos três tipos de lesões meniscais mediais: traumáticas, degenerativas ou congênitas.

Lesão traumática do menisco medial
São decorrentes de traumas rotacionais ou axiais, que fraturam a estrutura meniscal. Admitimos que a presença de instabilidade favorece a ocorrência de lesão e então subdividimos as lesões traumáticas em com instabilidade e sem instabilidade. Os paciente portadores de lesões traumáticas informam a data do início dos sintomas e a correlacionam com o trauma. Nos casos com instabilidade articular prévia ao trauma, a lesão meniscal é descrita como um agravamento de episódios anteriores de instabilidade. O paciente refere um quadro inicial rico em sintomas, seguido em geral de um período assintomático. A atividade física é fator desencadeante dos sintomas. Nos portadores de instabilidade os derrames articulares são mais frequentes após os episódios clínicos.

A frequência de derrames articulares está relacionada a lesões condrais, comuns nas instabilidades. Na atividade diária, a articulação é sensível a períodos de prolongada flexão assim como a subida de escadas ou rampas. Nos casos mais avançados, há queixa de falseio, que significa um brusco e repentino bloqueio da contração muscular. Os bloqueios são raros e, na maioria das vezes, consequentes a espasmos musculares e não à interposição do fragmento meniscal.

A ocorrência de bloqueios por interposição do fragmento meniscal é mais frequente nos pacientes portadores de lesões em “alça de balde” (lesões longitudinais), que, em mais de 90% dos casos, está associada à instabilidade anterior.

A lesão longitudinal ou lesão em “alça de balde” geralmente é causada por uma força de torção sobre o joelho fletido ou em semi-flexão. Há três tipos de rupturas, todas começam como uma fenda longitudinal. Se a fenda se estende através de todo o menisco dá origem à lesão em “alça de balde”, na qual os fragmentos estão presos pelas extremidades, sendo este tipo o mais comum. A “alça de balde”, que é o fragmento central, se desloca para o meio da articulação de modo que o côndilo femoral rola sobre a tíbia com o fragmento meniscal interposto. Como o formato anatômico do côndilo femoral faz com que ele ocupe mais espaço dentro da articulação com o joelho extendido, a principal consequência desta lesão é a limitação ou bloqueio para extensão. Em consequência do trauma o paciente cai e passa s sentir dores na região ântero-medial do joelho.

Lesão degenerativa do menisco medial

São consequência dos processos degenerativos articulares decorrentes do envelhecimento, de sequelas traumáticas ou inflamatórias. Ocorre desgaste do menisco por hiperuso, torções repetitivas do joelho ou mau alinhamento deste.

Portadores de lesões degenerativas do menisco medial não sabem definir a data de início dos sintomas, a não ser em raros casos de pequenos traumas em flexão que lesam os meniscos degenerados.

Os sintomas são basicamente noturnos. Obrigando o paciente a procurar posição apropriada para conciliar o sono. A atitude em flexão é quase a regra, levando o examinador com freqüência a supervalorizar o varo do joelho examinado. Derrames são frequentes, pois a meniscopatia degenerativa está frequentemente associada a lesões condrais. A posição em flexão prolongada é dolorosa, assim como a subida de escadas e rampas. O falseio e o bloqueio são eventuais.

Lesão congênita do menisco medial
Ocorrem em meniscos congenitamente mal formados, como é o caso do menisco discoide. Os portadores de lesão congênita em geral apresentam sintomatologia semelhante àqueles de causa traumática, porém, sem história de trauma proporcional. Em geral um movimento simples leva a sintomas que sugerem lesão meniscal traumática, obviamente demonstrando uma patologia prévia. As alterações congênitas são raras no menisco medial.

Lesão do meniscal lateral
O menisco lateral também poderá apresentar lesões traumáticas, degenerativas e congênitas.
As lesões traumáticas são consequentes a traumas rotacionais, as lesões degenerativas são representadas pelos cistos de menisco externo, e as lesões congênitas pelo menisco externo discoide.

As desigualdades morfológicas e funcionais dos compartimentos medial e lateral do joelho têm uma tradução clínica diferenciada também para os meniscos. Enquanto no menisco medial predominam lesões no corpo posterior e lesões longitudinais como “alça de balde”, no menisco lateral a grande incidência é de lesões horizontais e transversas (radiais), tendo também combinações dessas lesões e processo degenerativo.

Lesões traumáticas do menisco lateral
Lesão tipo “bico de papagaio” (Parrot-Beack)

Descrita por Smillie, é uma lesão peculiar e bastante encontrada no menisco lateral. Consiste na associação de uma lesão horizontal com uma transversal. As lesões horizontais são as mais clássicas encontradas no menisco lateral. Elas advém da própria estrutura e organização das fibras colágenas horizontais que permeiam os 2/3 externos do menisco sob ação do componente cinemático de fricção sobre a sua superfície e da maior mobilidade fisiológica do menisco lateral.

Lesões transversas ou radiais

São mais encontradas na borda livre do menisco lateral, podendo-se estender até o meio do menisco. Essa lesão tem suporte anatomo-patológico na presença de fibras de colágeno que ocorrem transversalmente ao menisco e predominam nessa região. Ela é mais frequente no terço médio do menisco e pode evoluir para lesões mais complexas com frequência de traumas.

Lesões longitudinais

Não são comuns no menisco lateral mas, quando presentes, geralmente estão correlacionadas com instabilidade anterior do joelho e se localizam frequentemente no terço posterior.

Além dessas lesões já descritas, é necessário lembrar que o menisco lateral apresenta algumas lesões ditas especiais ou deferentes: lesões cística do menisco lateral, intersticiais e do menisco discoide.

Lesões intersticiais

São lesões que existem na intimidade dos meniscos e que passaram a ter comprovação mais definida após os exames com a ressonância magnética. Um trauma no menisco provoca foco de mucina, que é hipocelular, condrócito deficiente e com produção de mucopolissacárideos, que elevam a intensidade do sinal da RM. O menisco lateral por sofrer constantes pressões de deslizamento entre suas superfícies é local frequente dessa patologia.

Lesões no menisco discoide

Ocorre quase exclusivamente no menisco lateral e tem prevalência em alguns grupos étnicos, indicando a possibilidade de uma predisposição genética para essa aberração embriológica. Apesar de existirem controvérsias etiológicas e de classificação, os meniscos discoides são encontrados na sua forma completa ou incompleta e no também chamado tipo Wrisberg (ligamento meniscofemoral posterior).

São basicamente de dois tipos: o primeiro tipo de lesão é o menisco discoide com uma estrutura muito espessa nas suas bordas e uma parte central fina que se movimenta em forma de ondas quando o joelho faz flexo-extensão. Podem ocorrer lesões na parte central (horizontais e/ou degenerativas) ou na periferia (lesões longitudinais).

O segundo tipo é o de lesão no menisco discoide, quer na parte central quer na periferia; o menisco é uniformemente espesso e apresenta um processo de degeneração mucoide na sua parte central. Na periferia são comuns as lesões longitudinais que interferem na função do joelho e produzem sintomas e bloqueios. O menisco tipo Wrisberg é espesso e largo, parecendo um menisco de forma normal, mas consideravelmente volumoso. O que ocorre neste tipo de menisco é a ausência de sua fixação do corno posterior. Em geral não tem lesões, sendo apenas livre de inserção no corno posterior.

Exigem algumas considerações importantes por serem às vezes detectadas em crianças e em jovens em fase ainda imatura. Clinicamente, o menisco lateral discoide é bem tolerado por um longo período de vida e é mencionado ter sido encontrado em pacientes já idosos quando se submeteram a cirurgias artroscópicas, em artroplastia e até mesmo em cadáveres.

Lesões degenerativas do menisco lateral
Cisto de menisco lateral

Em 1904, Ebner fez a primeira descrição do ciclo da cartilagem semilunar do joelho. Essa lesão ficou por longo tempo mal definida no aspecto clínico e em relação a sua etiopatogenia. Somente em 1954, Breck apresentou uma revisão da literatura com 1.210 casos, verificando que a maioria deles foi encontrada em trabalhos da indústria pesada de minas ou em soldados, o que o levou a afirmar ser o trauma a causa provável da lesão. Smillie, nas suas publicações, considerou a lesão cística do menisco lateral como bastante comum e que a lesão meniscal estaria presente na maioria das vezes.

Lesão cística do menisco lateral

É uma lesão complexa, de características horizontal e radial, com componente degenerativo; acomete o menisco na sua parte média e através de um foco do tecido degenerado ou de um pertuito; permite o transvazamento de massa degenerativa e de líquido sinovial para a periferia do menisco, formando um cisto.

A etiologia do cisto do menisco lateral passou por uma fase em que foi considerado como um simples gânglio ou como degeneração mucoide. No presente, admite-se que o cisto contenha um líquido histologicamente similar ao fluido sinovial e que sempre associado com lesões meniscais.

Na patogênese da formação do cisto do menisco, o trabalho de Barrie de 1979 ressaltou que os cistos são associados a lesões do menisco do tipo horizontal e observou trajetos ou pertuitos entre o fim da lesão na cartilagem meniscal e o cisto, concluindo que o cisto é preenchido por líquido sinovial. Ferrer-Roca & Vilalta, em 1980, explicaram os fatores mecânicos que causam as lesões horizontais no menisco lateral.

A fisiopatologia seria de trauma sobre a região lateral do joelho, possivelmente com rotação, provocando deslocamento da superfície superior do menisco lateral, que é menos fixa, sobre a inferior apoiada na tíbia e com menor capacidade de deslizamento. Tanto na avaliação macroscópica como microscópica do menisco lateral, existem fatores que propiciam a formação da lesão horizontal: à luz polarizada percebe-se uma faixa perfurante que divide o menisco numa parte superior e outra inferior, mas que não chega até a borda interna do menisco. Na borda interna, prevalecem fibras colágenas radiais e por isso as lesões meniscais nessa região são de características transversais.

O mecanismo patológico para a formação do cisto seria a lesão horizontal, que bombeia o líquido sinovial em direção à periferia do menisco na fase de apoio e pressão sobre o joelho. O trauma e o conseqüente processo degenerativo geram uma zona de permissibilidade ou mesmo um trajeto para o líquido sinovial por dentro do menisco, que a seguir encontra na parte externa, extra-articular do joelho, anterior ao ligamento colateral lateral, um ambiente frouxo, facilitando o abaulamento das estruturas sinovial e capsular, o que facilita a formação do cisto.
Reagan e cols, em 1989, discutiram a etiopatogenia da lesão cística, que se iniciaria por um trauma no menisco lateral, produzindo um foco hemorrágico seguido de degeneração local. Essa área degenerativa poderia se espalhar centralmente, produzindo lesão meniscal sintomática ainda sem lesão cística. Outra situação seria a da área degenerativa se dirigir tanto para o centro como para a periferia, produzindo lesão meniscal e cisto do menisco. Sugeriram também que a área degenerativa poderia progredir somente para a periferia, aparecendo um cisto sem lesão meniscal. Essa última hipótese é contestada por vários autores como Nisonson, Helfet e Souza, que não encontram cistos do menisco lateral sem uma nítida presença de lesão no menisco.

Segundo Smillie, a lesão cística do menisco lateral “é uma condição que pode ser considerada como ocorrência comum”. O paciente com lesão cística no menisco lateral tem queixas de dor ao longo da face lateral do joelho e exibe, ao exame clínico, uma massa tipo cística ao nível da interlinha lateral, dolorosa á palpação e que melhora com repouso. Apresenta também o clássico “sinal de desaparecimento”, que é um sinal físico de diminuição do tamanho do cisto quando o joelho é fletido. A grande maioria dos autores sugere que a associação entre o trauma, o cisto e a lesão no menisco lateral são indissociáveis. A queixa de dor é provavelmente devida à lesão do menisco, que progride com a continuidade da agressão pela atividade física ou pelo esporte. Souza, estudando pacientes que tinham sintomatologia bastante similar a outros que eram portadores de cisto do menisco lateral, mas que ainda não apresentavam o cisto, sugeriu que eles teriam “lesões meniscais pré-císticas”, que possivelmente evoluiriam com o tempo, para se tornarem císticas, se não tratadas precocemente por cirurgia artroscópica, com ressecção parcial da lesão radial inicial ou mesmo das lesões horizontais e degenerativas quando presentes.

Alterações congênitas do menisco lateral
Menisco lateral discoide

O menisco lateral discoide é condição rara, ocorrendo com mais frequência no compartimento lateral do joelho, havendo, relativamente, poucos casos descritos de menisco discoide medial. Com frequência é unilateral, havendo relato de casos bilaterais, tanto laterais, como mediais. Não há predileção por sexo, sendo esta condição raramente diagnosticada na infância.

A síndrome de “Snapping Knee” é descrita como manifestação típica do menisco discóide lateral. A etiologia foi atribuída por Smillie, em 1948, à falha no desenvolvimento embrionário, hipótese refutada por Kaplan, cujos estudos embriológicos provaram não haver, no desenvolvimento do menisco humano, etapa em que apresente aspecto discóide. Kaplan também mostrou as alterações de inserção posterior e o papel do ligamento de Wrisberg na etiopatogenia.

Várias classificações para o menisco discoide foram propostas, baseadas em aspectos embriológicos (tipos primitivos, intermediário e infantil de Smillie), artrográficos (os seis tipos de Hall) e artroscópicos (tipos completo, imcompleto e ligamento de Wrisber e de Watanabe). Na maioria dos trabalhos pesquisados, o tratamento instituído foi meniscectomia total.

Fisioterapia após lesão de LCA e Menisco – II

Visão geral sobre LCA e menisco – Atualizado em 04/04/2022

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

É chamado ligamento cruzado por sair atrás do côndilo lateral do fêmur e cruzar para frente até a região intercondilar medial da tíbia, logo atrás da inserção do corno anterior do menisco medial e do ligamento transverso. Tal anatomia convergente auxilia o LCA em sua função estabilizadora.

• Banda anteromedial ou feixe anterior do LCA: Tensionada durante a flexão, sua principal função é evitar a translação anterior da tíbia. No teste denominado “Lachman” essa região é a mais tensionada. A banda anteromedial é mais tensa durante o movimento de flexão do joelho com o pé fixo.

• Banda posterolateral ou feixe posterior do LCA: Tensionada durante a extensão, sua principal função é evitar os movimento rotacionais da tíbia. No teste denominado “Pivô Shift” essa região é a mais tensionada. A banda posterolateral é mais tensa durante o movimento de extensão do joelho om o pé fixo.

O Mecanismo de Lesão do LCA consiste da combinação do Joelho semifletido + Valgo dinâmico do joelho + Pé fixo no solo. Frequentemente durante a aterrissagem, após um salto ou torção em movimentos rápidos de mudança de direção (pivô).

ANATOMIA RADIOLÓGICA DO JOELHO

LCA e meniscos não são visualizados em radiografias, que no entanto continuam úteis para avaliação detalhada das estruturas ósseas do joelho.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

A ressonância magnética (RMI) produz imagens de cortes finos de tecidos (imagens tomográficas) utilizando um campo magnético e ondas de rádio. A aplicação de um pulso de radiofrequência causa alinhamento momentâneo dos eixos de muitos prótons contra o campo em um estado de alta energia. Após o pulso, os prótons relaxam de volta ao seu estado inicial dentro do campo magnético do aparelho de RM. A magnitude e a taxa de liberação de energia que ocorre na volta ao alinhamento inicial (relaxamento T1) e a oscilação (precessão) dos prótons durante o processo (relaxamento T2) são registrados como intensidades de sinais espacialmente localizados por uma bobina (antena) instalada dentro do dispositivo de RM. Algoritmos de computadores analisam estes sinais e produzem imagens anatômicas detalhadas.

As imagens ponderadas em T1 mostram de forma ideal a anatomia de tecidos moles e gordura (p. ex., para confirmar uma massa que contém gordura). Imagens ponderadas em T2 mostram, idealmente, líquidos e patologias (p. ex., tumores, inflamação, trauma).

RM Ponderada em T1 (LCA ÍNTEGRO)

1 Gordura de Hoffa, Em T1 gordura aparece claro(hiperssinal)
2 Cortical óssea em T1 são mais escuros(hipossinal)
3 Ligamentos e tendões em T1 são mais escuros(hipossinal)
4 LCA íntegro
Obs: Líquido em T1 aparece mais escuro.(hipossinal)

RM de joelho ponderada em T1 LCA ROMPIDO

1 solução de descontinuidade, possível estiramento de LCA (confirmar em T2)
2 um pedaço do ligamento, LCA rompido

RM de joelho ponderada em T2 LCA ÍNTEGRO

1 Gordura de Hoffa, Em T2 gordura aparece escura(hipossinal).
2 Derrame articular retropatelar. Líquido em T2 aparece mais claro(hipossinal).
3 LCA integro.
4 LCP. Observar inclinação. Em casos de ruptura crônica da LCA, o LCP fica mais verticalizado.

RM de joelho ponderada em T2 LCA ROMPIDO

1 Derrame articular e ausência da obliquidade das fibras do LCA

MENISCOS

Os meniscos apresentam a função de transmissão de cargas, absorção de choques, contribuem para a estabilidade articular durante a flexão e extensão, promovem a congruência entre o fêmur e a tíbia, e auxiliam na lubrificação da articulação. Os meniscos deslizam e se deformam durante o movimento da articulação do joelho para permitir uma adaptação mais adequada das superfícies articulares do fêmur e da tíbia,

A capacidade do menisco em realizar funções mecânicas depende de sua estrutura anatômica e de sua propriedade material, que são determinadas pela composição bioquímica, além da interação dos seus constituintes como água, proteoglicanos e colágeno. Os meniscos são fibrocartilagens compostas principalmente de colágeno tipo I, que representa cerca de 80% do conteúdo total do menisco desidratado(quando analisado sem água), sendo os 20% restantes constituídos por fibras colágenas dos Tipos II, III, V e VI, proteoglicanos, células e pequena quantidade de fibras elásticas.

As fibras colágenas do menisco são orientadas, principalmente, de maneira circunferencial, entrelaçadas por fibras orientadas radialmente, que partem da superfície do menisco em direção às suas camadas mais profundas. Esse tipo de organização contribui para a manutenção de propriedades mecânicas como força tênsil e rigidez.

Os meniscos são constituídos por fibras colágenas que formam seu arcabouço. Essas são divididas em dois grupos principais:

a) as fibras longitudinais (ou circunferenciais), dispostas na periferia meniscal, onde constituem um feixe sólido que se ancora na tíbia, na frente e atrás, e que formam o rim meniscal;

b) as fibras radiais, que da zona livre do menisco se dirigem para a periferia, onde se encontram com as fibras do rim meniscal.

A carga transmitida através do joelho é aplicada sobre a superfície superior do menisco, diretamente sobre as fibras radiais, que a transferem às fibras periféricas. Estas, firmemente ancoradas na superfície anterior e posterior da tíbia, se deformam, fazendo com que o feixe tenha uma tendência a sair da articulação. Essa deformação do rim meniscal é o resultado mecânico da absorção de carga e é o efeito “arco de corda”.

A função meniscal depende da continuidade desse feixe de fibras que, se interrompida, anulará a função mecânica do menisco.

As extremidades dos meniscos são chamadas de cornos e o segmento do menisco que se estende entre os cornos é denominado corpo do menisco. O colágeno dos cornos está organizado em feixes delicados, separados por septos de tecido conjuntivo frouxo. O colágeno do corpo encontra-se disposto em um padrão de espinha de peixe. A lesão dos meniscos ocorre quando sua fibrocartilagem fica exposta à tensão ou pressão anormal, comumente quando a articulação com sustentação do peso fica submetida a movimentos combinados de flexão e rotação, ou de extensão e rotação. A fibrocartilagem demonstra degeneração mucoide da matriz cartilaginosa e fragmentação dos feixes de colágeno que, diante da tensão contínua, produzem lesões de clivagem horizontal.

O menisco possui espessura de forma triangular, sendo mais espesso nas laterais externas, em seguida estreitando para uma margem central fina. As fibras radiais agem como um laço para prender as fibras circunferenciais ou longitudinais.

Anatomia do Menisco

3 camadas vistas microscopicamente:

1. camada superficial: padrão de tecido de fibras colágenas

2. camada de superfície: padrão de fibras colágenas aleatoriamente orientadas

3. camada média (mais profunda): fibras orientadas circunferencialmente (longitudinal) . Estas fibras dissipam as forças ao redor.

Menisco medial: forma de C, pouco móvel, firmemente fixado à tíbia (via ligamentos coronários) e a cápsula (via parte profunda do ligamento colateral tibial) no segmento central.

Menisco lateral: circular, mais móvel, fixações periféricas frouxas, não fixado ao hiato poplíteo (onde o tendão do músculo poplíteo entra junto).

É importante termos em mente que os meniscos não são meros amortecedores do joelho, possuem a importante função de aumentar a congruência e a estabilidade articular, aumentando o contato do planalto tibial com os côndilos femorais.

Funções dos meniscos no joelho

1. Transmissão de carga e absorção de choques: os meniscos absorvem 50% (em extensão) ou 85% (em flexão) das forças que atravessam a articulação femorotibial. A transmissão desta carga ao menisco ajuda a proteger a cartilagem articular.

2. Congruência da articulação e estabilidade: os meniscos criam congruência entre os côndilos curvos e a face articular superior da tíbia plana, o que aumenta a estabilidade. Os meniscos (especialmente o corno posterior do menisco medial) também agem como estabilizadores secundários para a translação (especialmente nas deficiências ligamentares do joelho).

3. Lubrificação da articulação: os meniscos ajudam a distribuir o líquido sinovial através das faces articulares

4. Nutrição da articulação: os meniscos absorvem e então liberam nutrientes do liquido sinovial para a cartilagem

5. Propriocepção: terminações nervosas providenciam “feedback” sensitivo para a posição da articulação.

MENISCO MEDIAL

O menisco medial se liga à borda superior do platô por pequenos ligamentos coronários. Estes ligamentos são de difícil palpação; no entanto, quando o menisco se solta (devido à ruptura dos ligamentos coronários), a área da linha articular pode se achar sensível. A margem anterior do menisco medial é palpada com dificuldade, profundamente no interior do espaço articular. O menisco possui alguma mobilidade e, quando a tíbia é rodada internamente, seu bordo medial se torna mais saliente e acessível à palpação; contrariamente, quando se retrai não sendo mais palpável. Quando o menisco se rompe, a área medial da linha articular se mostra sensível à palpação. As rupturas do menisco medial são muito mais frequentes do que as do menisco lateral.
O corno anterior do menisco medial se prende na área intercondilar anterior da tíbia e o corno posterior se fixa na área intercondilar posterior da tíbia

O menisco lateral tem formato semicircular e é mais móvel, sendo capaz de se mover de 9 a 11 mm, já o menisco medial tem formato similar à letra “C”, sendo mais largo posterior que anteriormente e é mais fixo na superfície da tíbia, sendo portanto menos móvel, e capaz de se mover apenas 2 a 5 mm. Assim, é razoável abstrair destas diferenças, que as lesões do menisco medial são mais frequentes, porém as lesões do menisco lateral, normalmente, apresentam um prognóstico pior, tendo maior risco de evolução para artrose. O menisco medial é mais lesado por ter menor mobilidade, estando mais suscetível aos traumas torcionais.

MENISCO LATERAL

O menisco lateral é melhor palpado quando o joelho se acha levemente fletido, desaparecendo completamente quando o membro se estende ao máximo. O menisco lateral é preso à borda do platô tibial pelos ligamentos coronários que, quando rotos, levam o menisco a se desprender. Nesta circunstância, a região será sensível à palpação.

Se inserir o polegar firmemente no interior do espaço articular lateral, poderá perceber a margem anterior do menisco lateral. O menisco está ligado ao músculo poplíteo e não ao ligamento colateral lateral, sendo, portanto, mais móvel do que o menisco medial. Talvez devido à sua mobilidade, raramente a área da linha articular lateral se mostra sensível à palpação. Eventualmente, se desenvolve um cisto no menisco lateral, que à palpação se mostra como uma nodulação firme e resistente.

Para facilitar a memorização : CitrOen

Citr = menisco medial (ou interno) em forma de C.

Oen = menisco lateral (ou externo) em forma de O.

Ligamentos

Coronários: pequenos ligamentos que fixam o menisco na tíbia. O mesnico medial é mais lesado por ser menos móvel, mais fixo à tibia.

Ligamento Transverso do Joelho, faixa fibrosa delgada que une-se as margens anteriores dos meniscos(une-se aos cornos anteriores), permitindo que movam juntos durante os  movimentos do joelho.

LCM(Ligamento colateral medial): ligamento espesso dividido em duas fibras, feixe superficial e feixe profundo mais aderido ao menisco medial, lesões em rotação que lesionam o LCM podem lesionar também o menisco medial.

Meniscofemorais: unem os meniscos ao fêmur, principalmente o lateral, sendo os mais conhecidos os de Wrisberg e Humphrey, localizados no corno posterior. Muitos os consideram funcionalmente como o terceiro feixe do LCP.

O LCA localiza-se perto da região de inserção anterior do menisco medial.

Os meniscos carregam no seu interior terminais proprioceptivos, capazes de informar ao sistema nervoso central, através do sistema neural aferente, as mudanças de posição, a velocidade do movimento, sua direção, aceleração e desaceleração, além de deformações em seu tecido, consequências dos efeitos danosos da carga sobre a articulação. Essa informação enviada do joelho determina a estratégia de controle muscular e coordenação dos movimentos, inclusive do tônus muscular reflexo. Lesões no menisco e meniscectomias reduzem significativamente estas funções, diminuindo o envio dessas informações ao sistema nervoso central, o que aumenta o risco de lesões maiores.

Vascularização dos meniscos

O suprimento vascular é feito a partir das artérias superior medial do joelho, superior lateral do joelho, inferior medial do joelho e inferior lateral do joelho. Elas formam o plexo perimeniscal na membrana sinovial/cápsula articular. A porção periférica (10-30% medialmente, 10-25% lateralmente) é vascular via vasos do plexo perimeniscal. O menisco é vascularizado somente na periferia. Aproximadamente 1/3 (bordas) dos meniscos são vascularizadas e os 2/3 restantes (mais centrais) não recebem irrigação sanguínea.

Observamos na imagem com corte frontal e visão anterior-posterior, a vascularização periférica do menisco realizada pelos ramos do plexo perimeniscal.

Podemos dividir a vascularização do menisco em 3 zonas:

-zona vermelha/vermelha(periférica): sendo totalmente vascularizada, a maior parte das lacerações irão curar nessa região. Jovens com lesão pequena nessa área podem receber uma sutura em razão da possibilidade de cicatrização. Localizada 3 milimetros a partir da junção capsular.

-zona vermelha/branca(entre a zona periférica e a central): Sendo parcialmente vascularizada, algumas lacerações irão curar, outras não irão. Localizada 3-5 mm a partir da junção capsular.

-zona branca/branca(central): sendo totalmente avascular, a maior parte das lacerações não irão curar. Meniscetomia é o procedimento mais comum quando necessário, em razão da impossibilidade de cicatrização dessa região. Localizada além de 5 mm a partir da junção capsular.

As zonas branca/branca e a transição vermelha/branca( 2/3 avasculares do menisco) recebem nutrição do liquido sinovial onde o oxigênio é difundido por gradiente de concentração.

ARTROCINEMÁTICA DO JOELHO

• Deslizamento

• Rolamento

• ADM (0 – 140°)

EXTENSÃO (em cadeia cinetica fechada)

• Fêmur rola anterior e desliza posterior

• Meniscos anteriorizam

• LCA tensiona (feixe posterior ou banda posterolateral)

• Cápsula posterior tensiona

• Rotação automática (Mecanismo de parafuso)

FLEXÃO (em cadeia cinética fechada)

• Fêmur rola posterior e desliza anterior

• Meniscos posteriorizam

• LCA tensiona (feixe anterior ou banda anteromedial)

• Cápsula anterior tensiona

Fisioterapia após lesão de LCA e Menisco – I

Anatomia e biomecânica do joelho– Atualizado em 02/04/2022

A articulação do joelho é formada por três ossos: o osso da coxa(fêmur), o osso da perna(tíbia) e a patela(antigamente chamada de rótula). Essas três estruturas ósseas formam duas articulações: a patelofemoral e a tibiofemoral, que possuem funcionalmente uma relação mecânica bem estreita. Esses ossos são conectados por meio de ligamentos que possuem fibras resistentes e mantêm o joelho estável.

A articulação do joelho é composta por músculos, ligamentos, cápsula articular e meniscos que em conjunto agem para dar harmonia aos movimentos de flexão e extensão do joelho, permitindo um pouco de rotação. O Joelho é primariamente uma articulação sinovial do tipo gínglimo (em dobradiça).

Cápsula Articular

A cápsula articular é um tecido conjuntivo que se fixa nos ossos envolvidos na articulação, mantendo-se conectados. No caso da articulação do joelho, ela é reforçada por retináculos e ligamentos. Em termos de posicionamento, a cápsula articular do joelho tem sua inserção proximal no fêmur, inserção distal na tíbia e inserção anterior na patela.

A cápsula articular é reforçada posteriormente por músculos e pelos ligamentos poplíteo oblíquo e arqueado. Medial e lateralmente, a cápsula inicia-se proximalmente acima dos côndilos femorais, e continua distalmente até as margens dos côndilos tibiais. Os ligamentos colaterais reforçam a cápsula medial e lateralmente. Anteriormente, a patela, o tendão do músculo quadríceps femoral superiormente e o ligamento da patela inferiormente completam a porção anterior da cápsula articular. As porções anteromedial e anterolateral da cápsula são denominadas de retináculo extensor ou retináculos medial e lateral da patela.

Membrana sinovial e líquido sinovial

A membrana sinovial é uma membrana que reveste internamente a cápsula articular. Ela está aderida à parede interna da membrana fibrosa da cápsula articular, exceto posteriormente, onde a membrana sinovial invagina anteriormente, seguindo o contorno da fossa intercondilar do fêmur.

A membrana sinovial invaginada adere-se ao aspecto anterior e aos lados dos ligamentos cruzados anterior e posterior. Isso faz com que os ligamentos cruzados anterior e posterior estejam contidos dentro da cápsula, mas não dentro da membrana sinovial.

A principal função da membrana sinovial é produzir e liberar o liquido sinovial para a cavidade articular. O Líquido Sinovial forma uma fina camada sobre as superfícies, no interior da cápsula articular. O líquido tem característica viscosa, transparente ou amarelada, foi assim chamado por ser a aparência e consistência similares às claras de ovo crua.

O liquido sinovial é formado por ácido hialurônico e liquido intersticial filtrado do plasma sanguíneo. Suas várias funções incluem reduzir o atrito por lubrificar a articulação, fornecer nutrientes ao condrócitos da cartilagem articular e retirar os restos metabólicos dos mesmos. O líquido sinovial também contém células fagocitárias, que removem microrganismos e os residuais resultantes do uso e desgaste das articulações. Quando a articulação sinovial fica imobilizada por certo tempo, o liquido fica mais viscoso, voltando ao seu estado mais fluido com o uso da articulação.

BIOMECÂNICA DO JOELHO

A função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis) quanto estáticos (estruturas não contráteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a geometria óssea, os músculos e as contenções ligamentares e retinaculares.

MÚSCULOS DO QUADRÍCEPS FEMORAL

Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps femoral, é constituído por quatro músculos inervados todos pelo nervo femoral. O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto femoral produzem todos um torque de extensão do joelho. O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. Distalmente, esses quatro músculos se unem através de uma aponeurose para formar um único tendão o qual se insere na base da patela, chamado tendão quadriciptal. A musculatura do quadríceps, em combinação com o ligamento patelar e o osso da patela, constitui o mecanismo extensor do joelho.

Os estabilizadores estáticos da articulação patelofemoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato iliotibial, o tendão quadricipital e o ligamento patelar. O ligamento patelar controla as forças que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão quadricipital resiste as forças que causam o deslocamento inferior da patela.

A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é resistida por uma força dirigida inferiormente oriunda do ligamento patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força dirigido posteriormente que causa compressão entre a patela e o fêmur. A magnitude de vetor de força resultante, é portanto, de força de compressão, sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps.

A força de compressão é conhecida como força de reação da articulação patelofemoral (RAPF).
Durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda influência sobre as forças do quadríceps. A força da gravidade age através do centro de gravidade que, em uma atividade de cadeia aberta, é encontrado no lado do segmento que se movimenta. Na posição sentada com o joelho em 90º, o centro de gravidade é alinhado com o eixo do joelho, de forma a não criar qualquer rotação do mesmo.

Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está movimentando-se superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida que a extensão progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior.

O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reduções no ângulo Q, que é o ângulo formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca anterosuperior até o meio da patela e a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos maiores em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras.

O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O estresse de contato é irrelevante de 10º até 0 de extensão por causa da perda de contato entre a patela e o fêmur. Na extensão plena a patela apoia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear.

A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um resultado diferente.

Durante o agachamento o centro de gravidade passa a localizar-se pela femoral do joelho. A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e também com a posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé, com o joelho em extensão plena, o centro de gravidade estará posicionado adiante de S2, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente à frente do eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição, será necessária pouca ou nenhuma força do quadríceps. Ao realizar-se o agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua flexão. O maior momento de flexão criado pela força da gravidade ocorrerá quando esta ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Isso acarreta aumento na força de reação da articulação patelofemoral o que, proporcionalmente, aumenta a área de contato entre a patela e o fêmur. Isso origina uma carga mais constante, com a articulação estando melhor preparada para suportar. As atividades de cadeia cinética fechada produzem uma carga mais fisiológica da articulação, em comparação a carga que ocorreu durante as atividades de cadeia cinética aberta.

Músculo Reto Femoral

O Reto Femoral é um músculo longo com fibras superficiais bipeniformes e fibras profundas que correm em linha reta para aponeurose profunda. Localizado anterior à coxa e com origem dividida em duas cabeças. Na sua parte anterior, a cabeça direta (reta) origina-se na espinha ilíaca anteroinferior e sua parte posterior, a cabeça indireta (refletida), origina-se na crista do acetábulo. As duas cabeças fundem-se para formar o tendão conjunto abaixo da origem, enquanto que sua inserção distal ocorre na base da patela formando o tendão patelar junto com a inserção distal dos três vastos.

O reto femoral é o mais superficial dos músculos do quadríceps. Sendo parte do quadríceps femoral tem como função a extensão do joelho, estabilizar as articulações do quadril e auxiliar o músculo Iliopsoas no movimento de flexão da coxa, atuando de forma antagônica ao conjunto de músculos isquiotibiais localizados na região posterior do joelho e do quadril.

Músculo Vasto Medial

O vasto medial é um músculo unipenado, localizado no compartimento anterior da coxa junto aos outros dois vastos, ao Reto femoral e ao tensor do vasto intermédio. O vasto medial está posicionado medialmente ao redor do fêmur e apresenta um extenso apego por ele, enrolando-se obliquamente. Sua origem (ou inserção proximal) surge da parte inferior da linha intertrocantérica, da linha espiral e do lábio medial da linha áspera e da parte proximal da linha supracondilar medial como também do tendão do Adutor Magno, enquanto sua inserção distal ocorre no tendão do quadríceps femoral e na borda medial da patela. Estudos recentes concluem que o vasto medial tem duas partes, Vasto Medial Longo e Vasto Medial Obliquo, baseado na variação do ângulo de orientação da fibra muscular.

O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extremamente importante na contenção dinâmica das forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.

Músculo Vasto Lateral

Com origem na linha áspera do fêmur e do septo intermuscular lateral o vasto lateral obliquo se insere no músculo vasto lateral através do tendão do mesmo e unindo-se a este num tendão comum na borda superolateral da patela. A sua irrigação se dá primariamente pela artéria circunflexa femoral lateral. O músculo também é irrigado pelas artérias perfurantes da artéria femoral profunda. O vasto lateral é inervado por ramos musculares penetrantes do nervo femoral. Estão envolvidas as raízes nervosas de L2, L3 e L4, mas a predominante a ação depende de L3.

Músculo Vasto Intermédio

O vasto intermédio possui inserção distal que ocorre na patela e na tuberosidade da tíbia, através do ligamento patelar. De todos os músculos do quadríceps femoral, o vasto intermédio pode dar a maior contribuição para a extensão do joelho durante as contrações dinâmicas sob carga pesada. Além disso, o Vasto Intermédio é o extensor primário do joelho durante a contração isométrica submáxima, sendo relatado como o melhor preditor de força isométrica da extensão do joelho. Este músculo ocupa aproximadamente 30% do volume do músculo Quadríceps.

O suprimento sanguíneo do vasto intermédio fica por conta da artéria circunflexa femoral lateral e da artéria femoral profunda, enquanto a drenagem venosa é realizada pela veia femoral. A inervação do Vasto Intermédio é realizada pelo nervo femoral.

Tensor do Vasto Intermédio

O Tensor do Vasto Intermédio foi uma descoberta anatômica realizada por Grob et al., em 2016. Em estudo de 2020 de Aragonés et al foi observado uma incidência de uma quinta cabeça em cadáveres. O ventre do músculo Tensor do Vasto Intermédio foi encontrado entre as fáscias musculares do Vasto Lateral e do Vasto Intermédio. Sua origem entre a linha intertrocantérica e o trocânter maior do fêmur dificilmente pode ser separada do Vasto Lateral e do Vasto Intermédio, apresentando assim uma origem comum. Mais distalmente, o Tensor do Vasto Intermédio combina-se em uma aponeurose ampla e plana, fundindo-se em uma das camadas profundas do tendão do quadríceps no aspecto medial superior da patela.

O Tensor do Vasto Intermédio é vascularizado separadamente do Vasto Lateral através de ramos individuais dos ramos transversais da artéria circunflexa lateral femoral e ramos laterais do ramo ascendente da mesma, e pela veia circunflexa femoral lateral. Possuindo inervação independente, através de ramos musculares separados e com origem e inserção totalmente definidas. Os músculos Vasto Lateral, Tensor do Vasto Intermédio e Vasto Intermédio, somente poderiam ser divididos depois que as estruturas neurovasculares fossem cuidadosamente traçadas. Dessa forma podemos caracterizar o Tensor do Vasto Intermédio como sendo um quinto componente do grupo de músculos do quadríceps, cumprindo com todos os critérios para um músculo independente Trabalhos futuros devem trazer informações mais concretas sobre o novo músculo assim como também quais as suas funções com exatidão.

Músculo Articular do Joelho(relato recente)

O músculo articular do Joelho é um pequeno músculo localizado entre o músculo vasto intermédio e o coxim gorduroso pré-femoral, compreendendo múltiplos feixes de músculos dividido em três camadas: superficial, intermediária e profunda, com os feixes proximais formando a camada mais superficial e os feixes distais formando a camada mais profunda. Segundo Grob et al., proximalmente os feixes da camada superficial e os feixes da camada intermediária originaram-se tanto do vasto intermédio quanto das faces anterior e anterolateral do fêmur, enquanto os feixes da camada profunda e os feixes da camada intermediária surgiram apenas da superfície anterior do fêmur.

Os locais de fixação distais incluem a parte proximal e/ou parede posterior da bursa suprapatelar, a superfície profunda do tendão medial e distal do vasto intermédio e aspectos laterais da cápsula da articulação do joelho. Foi considerado por muitos como uma parte do músculo quadríceps femoral, no entanto observações assumem que o músculo possui uma função importante, a de retrair e elevar a bolsa suprapatelar durante a extensão do joelho, evitando a compressão da bursa entre a patela e o fêmur. Seu suprimento sanguíneo é realizado pelo ramo descendente da artéria circunflexa femoral lateral, a drenagem venosa é realizada pela veia femoral, enquanto sua inervação ocorre pelos ramos dos nervos femorais L3 e L4, onde um dos ramos se ramifica distalmente inervando o músculo articular do joelho, chegando até a parte superior da bolsa sinovial da articulação do joelho.

O músculo articular do joelho, vasto medial e vasto intermédio tem uma arquitetura complexa e interativa, sugerindo que o músculo articular provavelmente não atua como um músculo independente, mas com a ativação do vasto intermédio e do vasto medial. Portanto não seria músculo extensor do joelho, somente responsável por tensionar a bursa.

Como resumo didático da pesquisa bibliográfica temos a seguinte exposição (Quadro 1)

MÚSCULOS DA PATA DE GANSO

O grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.

A pata de ganso denominada na anatomia humana é o conjunto de tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo. A localização da pata de ganso é na região anteromedial da perna, na terço proximal da tíbia. A denominação “pata de ganso” é em virtude da estrutura assemelhar-se a membrana natatória do ganso. Essa musculatura tem a função primária de promover a flexão do joelho, tendo influência secundária na rotação interna da tíbia, e protegendo contra o estresse em rotação e em valgo.

Músculo Sartório

Inserção Proximal: Espinha ilíaca anterossuperior Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Femoral (L2 – L3) Ação: Flexão, Abdução e Rotação Lateral da Coxa e Flexão e Rotação Medial do Joelho.

 O músculo sartório é um músculo de duas articulações e move tanto a articulação do quadril quanto do joelho. Apesar de anatomicamente ser considerado um extensor da coxa, sua contração na verdade causa uma flexão da articulação do quadril. Isso ocorre devido a sua localização no compartimento anterior (extensor) da coxa. Adicionalmente, ele é envolvido na abdução e rotação externa da articulação do quadril.

Topograficamente, o músculo sartório forma a borda lateral do trígono femoral (triângulo femoral ou de Scarpa), onde os grandes vasos da coxa passam. Por essa razão o músculo serve como estrutura de referência para o acesso cirúrgico da artéria femoral.

Grácil

Inserção Proximal: Sínfise púbica e ramo inferior do púbis Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3) Ação: Adução da Coxa, Flexão e Rotação Medial do Joelho

Semitendíneo

Inserção Proximal: Tuberosidade isquiática Inserção Distal: Superfície medial da tuberosidade da tíbia (pata de ganso) Inervação: Nervo Isquiático (L5 – S2) Ação: Extensão do Quadril, Flexão e Rotação Medial do Joelho

MÚSCULOS ISQUIOTIBIAIS

O grupo muscular denominado isquiotibiais é formado pelo semitendíneo, semimembranoso e pela cabeça longa do bíceps femoral. Esses três músculos originam-se na tuberosidade isquiática como um tendão comum, passam pelas articulações do quadril e do joelho, são denominados de biarticulares e são inervados pela porção tibial do nervo ciático.

Van der Made et al. descreveram em um estudo anatômico que a tuberosidade isquiática é dividida em duas regiões, a superior e a inferior. A região superior é subdividida em duas facetas. A faceta lateral é a origem do semimembranoso, enquanto que a faceta medial é a origem do semitendíneo e da cabeça longa do bíceps femoral(CLBF), que também tem origem no ligamento sacrotuberal.

Na região posteromedial da coxa, estendem-se o semitendíneo e o semimembranoso, com inserções na pata de ganso e no canto posteromedial do joelho e da tibia, respectivamente. Eles atuam de forma agonista na flexão e rotação medial do joelho, assim como na extensão do quadril, enquanto que, lateralmente, a CLBF atua de forma isolada proximalmente, estende o quadril e dá estabilidade posterior à pelve. Distalmente, após o acréscimo das fibras da CCBF, que tem por função flexionar o joelho com a coxa estendida, forma-se o tendão distal que se insere na cabeça da fibula.

Por serem extensores primários do quadril desempenham forte contração para estabilizarem a pelve durante a extensão do tronco e para controlarem a pelve sobre o fêmur à medida que o paciente em pé ou sentado, inclina-se para frente para tocar os pés e retornar a posição bípede.

Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e produzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia externamente e o semimembranoso e semitendinoso giram a tíbia internamente. Devido à inserção dos músculos isquiotibiais sobre a tíbia, eles podem agir como contenções dinâmicas nos joelhos com deficiência do ligamento cruzado anterior.

Bíceps femoral

Na região posterior da coxa, soma-se aos isquiotibiais a cabeça curta do bíceps femoral(CCBF), que se origina da região posterolateral do fêmur na linha áspera e na crista supracondilar. Logo, a CCBF é um músculo monoarticular e é inervado pelo nervo fibular comum.

A cabeça longa surge da impressão inferior e interna na parte posterior da tuberosidade do ísquio . Esta é uma origem comum do tendão do músculo semitendíneo e da parte inferior do ligamento sacrotuberoso. A cabeça curta surge do lábio lateral da linha áspera , entre o adutor magno e o vasto lateral estendendo-se quase tão alto quanto a inserção do glúteo máximo , desde o prolongamento lateral da linha áspera até 5 cm. do côndilo lateral ; e do septo intermuscular lateral. Na sua inserção o tendão se divide em duas porções que envolvem o ligamento colateral fibular da articulação do joelho. Essa junção de tendões é comumente chamada de tendão conjunto do joelho.

A cabeça curta do bíceps femoral se desenvolve no compartimento flexor da coxa e é, assim, inervada pelo fibular comum do nervo ciático(L5, S1), enquanto a cabeça longa é inervada pelo ramo tibial do nervo ciático(L5, S1).

Ambas as cabeças do bíceps femoral realizam a flexão do joelho. Uma vez que a cabeça longa se origina na pelve, ela está envolvida na extensão do quadril. A cabeça longa do bíceps femoral é um flexor do joelho mais fraco quando o quadril é estendido (devido à insuficiência ativa ). Pela mesma razão, a cabeça longa é um extensor do quadril mais fraco quando o joelho é flexionado. Quando o joelho está semiflexionado, o bíceps femoral, em conseqüência de sua direção oblíqua, gira a perna ligeiramente para fora.

Semimembranoso

O semimembranáceo (junto com o semitendíneo) ocupa o aspecto medial do compartimento posterior da coxa. Ele é um músculo relativamente longo, que se estende por todo o comprimento da coxa – do quadril ao joelho.

RETINÁCULOS

Retináculo é um termo usado na biologia que varia de significado conforme à área em que é empregado. Na medicina é um tecido fibroso cuja função é estabilizar um tendão, por exemplo, no local correto.

Classicamente descrito como um sistema de “polia ” mantendo os tendões contra o osso durante o movimento. Por exemplo, os retináculos medial e lateral da patela são expansões aponeuróticas dos músculos vasto medial e lateral e da fáscia profunda suprajacente. Os retináculos sustentam a cápsula articular do joelho lateralmente.

LIGAMENTOS

Os ligamentos são muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos, o que é chamado de sensibilidade proprioceptiva.

Os ligamentos da articulação do joelho formam um elo entre as peças articulares e os moduladores dos movimentos. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais o pivô central que é constituído pelos ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas capsulo-ligamentares periféricas, constituídas pelos ligamentos extracapsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral). O LCM e o LCL repousam na cavidade intercondilar do fêmur sendo revestidas por suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulação do joelho.

As lesões dos ligamentos são chamadas de “estiramentos”, e são classificadas conforme uma escala de gravidade.

Distensões de grau 1: Em um estiramento de grau 1, o ligamento é levemente danificado. Ele foi levemente estirado, mas ainda consegue manter a articulação do joelho estável.

Distensões de grau 2: Em um estiramento de grau 2, o ligamento é estirado até o ponto de se soltar. Costuma ser chamado de ruptura parcial do ligamento.

Distensões de grau 3: Este tipo de estiramento costuma ser chamado de ruptura total do ligamento. O ligamento é separado em dois pedaços, e a articulação do joelho fica instável.

Rupturas parciais do ligamento cruzado anterior são a menor parte dos casos, na maioria das lesões do LCA ocorre ruptura total ou praticamente total.

Ligamentos Extracapsulares da Articulação do Joelho

A cápsula fibrosa é reforçada por cinco ligamentos extracapsulares: Ligamento Patelar, Ligamento Colateral Lateral(ou Ligamento Colateral Fibular), Ligamento Colateral Medial(cuja 2ª camada é o Ligamento Colateral Tibial), Ligamento Poplíteo Oblíquo e Ligamento Poplíteo Arqueado.

Ligamento Poplíteo Oblíquo

É uma expansão do tendão do músculo semimembranáceo que reforça a capsula fibrosa posteriormente. O ligamento origina-se posteriormente ao côndilo medial da tíbia e passa supero-lateralmente para fixar-se na parte central da face posterior da cápsula fibrosa.

Ligamento Poplíteo Arqueado

Também reforça a capsula fibrosa posteriormente. O ligamento origina-se da face posterior da cabeça da fíbula, passa supero-medialmente sobre o tendão do músculo poplíteo e espalha-se sobre a face posterior da articulação do joelho

Ligamento Patelar

É a porção central do tendão do quadríceps femoral que se continua da patela até a tuberosidade da tíbia. É um forte feixe ligamentoso, achatado, com cerca de 8 cm de comprimento. O ligamento patelar é o ligamento anterior da articulação do joelho, ele se funde com os retináculos medial e lateral da patela, que são expansões aponeuróticas dos músculos vasto medial e lateral e da fáscia profunda suprajacente. Os retináculos sustentam a cápsula articular do joelho lateralmente.

A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana sinovial por um grande coxim gorduroso infra-patelar e da tíbia por uma bolsa sinovial.

O ligamento patelar é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do polo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia. Como o músculo quadríceps controla diretamente sua função, e como sua aparência macroscópica e microscópica é semelhante à de um tendão, não parece errado chamá-lo de tendão patelar.

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

É o mais fraco dos ligamentos cruzados. Tendo como medidas: 38 mm e comprimento 11 mm de largura. Origina-se da área intercondilar anterior da tíbia , imediatamente atrás da fixação do menisco medial. Ele se estende para cima, para trás e lateralmente, para fixar-se na parte posteromedial do côndilo lateral do fêmur.

Sua característica funcional é, estar frouxo quando o joelho é fletido, e tenso quando está completamente estendido. Apresenta um suprimento sanguíneo relativamente escasso. Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou deslizamento posterior do fêmur (Movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do joelho.

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)

O LCP é o mais forte dos ligamentos cruzados, sendo menos oblíquo com algumas fibras mais curtas. Apresenta como medidas: 38 mm de comprimento e 3 mm de largura. Origina-se da área intercondilar posterior da tíbia, o ligamento passa a cima e à frente do lado medial do ligamento cruzado anterior para fixar-se na parte anteriolateral do côndilo medial do fêmur.

O Ligamento cruzado posterior é estirado durante a flexão da articulação do joelho, impedindo o deslocamento anterior do fêmur sobre a tíbia ou o deslocamento posterior da tíbia sob o fêmur. Também ajuda a impedir a hiperextensão do joelho.

Ligamento Colateral Medial

O ligamento colateral medial (LCM) divide-se em três camadas distintas. A primeira camada é a chamada fáscia profunda, que consiste na fáscia do sartório anteriormente e uma fina camada posteriormente. A fina fáscia posterior cobre a fossa poplítea e as cabeças do músculo gastrocnêmio.

A segunda camada é conhecida como ligamento colateral medial superficial ou ligamento colateral tibial. Este ligamento nasce no epicôndilo femoral medial e se insere na tíbia distal, aproximadamente 4-5 cm abaixo da linha articular. A terceira camada é a cápsula articular do joelho. A cápsula é dividida em terços de anterior para posterior. O terço anterior da cápsula é a porção mais fina. Está ligado ao corno anterior do menisco medial e é reforçado pelo retináculo medial. O terço médio da cápsula consiste no ligamento colateral medial profundo. Está firmemente preso ao corpo médio do menisco medial. Proximal ao implante meniscal, é denominado ligamento meniscofemoral. O terço posterior da cápsula inclui o ligamento oblíquo posterior (LPO) e o ligamento poplíteo oblíquo.

O ligamento colateral tibial é uma faixa achatada, larga e forte que se estende do epicôndilo medial do fêmur até o côndilo medial da tíbia. Ligamento Colateral Tibial apresenta 2 planos:

Plano superficial: femorotibial

Plano profundo: 3 tipos de fibras: – Meniscofemoral – Meniscotibial – Tibiotibial.

As fibras profundas do ligamento colateral medial são firmemente presas ao menisco medial.

Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial). O Ligamento Colateral Tibial é mais fraco que o Ligamento Colateral Lateral.

O ligamento colateral medial (LCM) possui diversas funções, sendo a principal delas o que chamamos de estabilidade em valgo. Valgo é o nome dado ao movimento onde temos uma torção do joelho, direcionada para dentro (medialmente). Além disso, o ligamento colateral medial também estabiliza e “segura” o movimento de rotação externa da tíbia, em relação ao fêmur. Em termos mais gerais e sem tantos jargões, o ligamento colateral medial é aquele que “segura” o joelho para que ele não seja torcido em excesso para a parte de dentro da perna.

Outra função importante é a de auxiliar o ligamento cruzado anterior, principalmente quando o joelho se encontra esticado.

Ligamento Colateral Lateral(ou Fibular)

É um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. O tendão do músculo poplíteo passa profundo ao ligamento colateral fibular, separando-o do menisco lateral. Impede o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral). Estão localizados em ambos os lados dos joelhos. O ligamento colateral medial está localizado do lado interno, e o ligamento colateral lateral, no lado externo. Eles controlam os movimentos laterais do joelho e impedem que faça movimentos indevidos.

Durante a flexão os ligamentos colaterais estão frouxos, já os ligamentos cruzados, que fornecem estabilidade ao longo de toda amplitude de movimento, estão favorecendo o movimento de deslizamento das superfícies condilares. O LCA irá se desenrolar e relaxar, ficará frouxo, e o LCP tenso.

Durante a extensão os ligamentos colaterais estão tensos, assegurando a estabilidade lateral do joelho. Já o LCP está frouxo, enquanto o LCA está tenso, limitando assim a hiperextensão.

Na rotação externa da tíbia sobre o fêmur, os ligamentos colaterais estão frouxos e os ligamentos cruzados tendem a se inclinar paralelos entre si, ficando um pouco relaxados e permitindo o movimento de rotação.

Durante a rotação interna, os ligamentos cruzados ficam enrolados um em relação ao outro e tensionados, portanto, a rotação encontra-se bloqueada. Os ligamentos colaterais estão tensos, o LCA tenso e o LCP frouxo.

Ligamentos Intra-articulares da articulação do Joelho

Os ligamentos intra-articulares dentro da articulação do joelho consistem nos ligamentos cruzados e nos meniscos (cartilagens semilunares). O tendão do músculo poplíteo também é intra-articular durante parte do seu trajeto.