VUNESP – IAMSP/HSPE 2011 – Questão 29

29. Em um paciente portador de esclerose múltipla e com déficit de transporte de O2 devido a uma cardiopatia, um programa de exercícios deve levar em conta que

(A) os melhores horários para realização dos exercícios são pela manhã e à noite e com períodos curtos de descanso entre os exercícios.

(B) os melhores horários para realização dos exercícios são pela manhã e à tarde e com períodos curtos de descanso entre os exercícios.

(C) os melhores horários para realização dos exercícios são pela manhã e à noite e com longos períodos de descanso entre os exercícios.

(D) os melhores horários para realização dos exercícios são pela manhã e à tarde e com longos períodos de descanso entre os exercícios.

(E) os exercícios devem ser realizados somente no período da tarde com longos períodos de descanso entre os exercícios.

i29

O período de exercício influencia na temperatura corporal em portadores de EM. Portanto, é fundamental que evite-se o período da tarde para a realização de exercícios físicos em portadores de EM. Em pacientes cardiopatas, maiores períodos de descanso. Alternativa “C”

A esclerose múltipla

A EM é uma doença neurológica crônica que afeta a substância branca e, em menor grau, a substância cinzenta do sistema nervoso central (KIESEIER e WIENDL, 2006). A perda de mielina observada em lesões na EM leva a falha na propagação de potenciais de ação axonais, sendo a principal causa de sinais e sintomas clínicos característicos da doença. Tais lesões são disseminadas em espaço e tempo, caracterizando períodos de surto e remissão dos sintomas (EM recorrente-remitente) ou, ainda, pela progressão ininterrupta da doença (EM progressiva). Desse modo, o curso da doença passa a ser imprevisível em cada paciente (SORENSEN, 2005; KIESEIER e WIENDL, 2006).

Para a avaliação da incapacidade neurológica na EM foram criadas várias escalas, sendo a Expanded Disability Status Scale (EDSS), proposta por Kurtzke, a mais conhecida e amplamente utilizada. Essa escala é baseada em oito sistemas funcionais (visual, piramidal, sensorial, cerebelar, esfincteriano, cerebral, tronco encefálico e outros) e na capacidade de locomoção. Apresentamos, de forma abreviada, a pontuação dessa escala na Tabela I (KURTZKE, 1983).

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O comprometimento de sistemas funcionais como o piramidal, cerebelar, sensitivo, visual, cognitivo e tronco encefálico é comum em pessoas com EM e pode acarretar o desenvolvimento de várias condições que, por sua vez, influenciam a capacidade funcional e a prática de atividades físicas (KURTZKE, 1983).

Fadiga: é um sintoma freqüentemente relatado por pessoas com EM. Caracteriza-se por um sentimento incontrolável de apatia, exaustão e falta de energia, sendo considerada uma das principais causas da incapacidade para o trabalho e isolamento social (BAKSHI, 2003; ZIFKO, 2004). A origem da fadiga na EM é ainda desconhecida, podendo ser explicada multifatorialmente pela presença de disfunção axonal, falha na condução dos impulsos nervosos no corpo caloso, reação anormal ao calor ou ainda pelo desuso, podendo, nesse último caso, ser reduzida com a prática regular de exercícios físicos (PETAJAN e WHITE, 2000; TARTAGLIA et al, 2004).

Espasticidade: trata-se de uma desordem motora caracterizada pelo aumento do tônus muscular, decorrente da hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento velocidade-dependente (SATKUNAM, 2003). A espasticidade presente em pessoas com EM geralmente está relacionada ao curso da doença, podendo trazer prejuízos à execução de movimentos de membros superior e inferior, reduzir a locomoção, dificultar a execução de habilidades motoras finas e interferir na manutenção da postura, conforto, higiene e em funções da bexiga e intestino. A espasticidade pode ser exacerbada devido ao uso de medicamentos, por infecções do trato urinário, constipação e em períodos de exacerbação da doença (OLGIATI, BURGUNDER e MUMENTHALER, 1988; BARNES et al, 2003; RIZZO et al, 2004).

Ataxia: origina-se de disfunção cerebelar e causa a diminuição da coordenação muscular em tronco e membros, sendo caracterizada por tremores e diminuição do equilíbrio durante a marcha, levando o indivíduo a andar com os pés afastados a fim de aumentar sua base de sustentação. Não existe medicamento capaz de eliminar a ataxia, no entanto, alguns mostram-se eficientes na diminuição dos tremores. A fixação ou apoio dos membros possibilita a estabilização e diminuição dos tremores (LOCKETTE e EBERSOLE, 1994).

Déficit sensorial: diminuição do senso de posicionamento de membros, parestesias e perda de sensibilidade a dor são os sintomas mais comuns. A presença desses sintomas afeta a coordenação das extremidades dos membros e conseqüentemente a marcha (LOCKETTE e EBERSOLE, 1994).

Reação anormal ao calor: pessoas com EM, freqüentemente, relatam desconforto, aumento da fadiga e o aparecimento de sintomas oftalmológicos devido ao aumento da temperatura corporal. Essa reação anormal ao calor parece ter origem multifatorial, incluindo o próprio aquecimento corporal, alterações circulatórias e na concentração de substâncias humorais (GUTHRIE, 1995; SUTHERLAND e ANDERSEN, 2001).No entanto, não foram confirmadas respostas anormais associadas ao aumento da temperatura corporal decorrentes da prática de exercícios físicos.

Características do sistema neuromuscular e das capacidades motoras na esclerose múltipla

A reduzida eficiência na função motora de pessoas com EM tem sido associada a dois fatores. Primeiro, a redução nos níveis de atividade física parece influenciar o aumento do tempo de resíntese da fosfocreatina, sugerindo deterioração da capacidade oxidativa e o surgimento de, pelo menos, parte da fadiga (KENT-BRAUN et al, 1994a). Nesse sentido, Lambert et al (2003) estudaram o efeito da ingestão de creatina monohidratada por pessoas com EM, porém, não encontraram efeito significativo nos estoques de creatina muscular ou na capacidade de exercitar-se em alta intensidade desses indivíduos. O efeito do sedentarismo pode ainda ser representado pelo menor número de fibras tipo I (oxidativas) e reduzido tamanho e ação enzimática em fibras de todos os tipos, levando as pessoas com EM a depender em grande parte do metabolismo anaeróbico, o que favoreceria a exacerbação da fadiga (KENT-BRAUN et al, 1997).

Um segundo fator que pode explicar a reduzida eficiência da função motora relaciona-se ao papel do sistema nervoso central (SNC) na ativação das unidades motoras. Por exemplo, Kent-Braun et al (1994b) observaram um grupo de pessoas com EM em situação de esforço físico e não detectaram falha na junção neuromuscular, sugerindo que a falha na ativação seria originária de danos no SNC. Outros estudos vêm corroborar essa hipótese apontando a influência de falha central na diminuição das taxas de acionamento máximo das unidades motoras (RICE, VOLLMER, BIGLAND-RITCHIE, 1992) e no recrutamento inadequado das mesmas (SHARMA et al, 1995).

Em síntese, a presença de déficits de origem intramuscular (possivelmente devido ao sedentarismo) e de origem no SNC (provavelmente devido a deficiência na condução decorrente da desmielinização das fibras nervosas) interferem no funcionamento adequado do sistema neuromuscular.

Atividade física e esclerose múltipla

Em EM, a prática de atividades físicas parece ser influenciada pela diminuída eficiência na ativação das unidades motoras e pelo aumento da fadiga central (PETAJAN e WHITE, 1999). O objetivo de alguns estudos tem sido o de determinar a incidência e a influência dos níveis de atividade física em grupos de pessoas com essa doença. Esses dados geralmente são obtidos por meio de questionários, pois são de fácil uso, baixo custo e tem caráter não invasivo (STUIFEBERGEN, 1997; SLAWTA et al, 2002). Entretanto, o uso do acelerômetro, aparelho que grava o movimento através da aceleração do corpo, tem sido sugerido como um meio de avaliação eficaz dos níveis de atividade física, pois apresenta maior objetividade na obtenção de dados em relação ao questionário (NG e KENT-BRAUN, 1997). Ng e Kent-Braun (1997) verificaram, através do questionário e acelerômetro, que um grupo com 17 pessoas com EM (EDSS 1,5-6,0) praticava menos atividade física do que um grupo de 15 controles sedentários saudáveis. Em outro estudo, Stuifbergen (1997) verificou que pessoas com EM são mais sedentárias que adultos saudáveis e adultos com uma variedade de condições crônicas. Essa pesquisa também identificou que aqueles com a doença e mais ativos fisicamente apresentavam valores mais altos nas medidas de funcionamento físico e saúde em geral.

Mais recentemente, Slawta et al (2002) submeteram 123 mulheres com EM à avaliação de variáveis relacionadas ao risco de doenças cardíacas e a questionário sobre a quantidade de atividade física. Os resultados apontaram valores menores de gordura abdominal, níveis mais baixos de triglicérides e glicose em praticantes de atividades físicas e de lazer de baixa a moderada intensidade em relação aos sedentários.

Em geral, estas pesquisas revelam a tendência à adoção de um estilo de vida sedentário por pessoas com EM. Como fatores prováveis desta tendência podemos destacar a presença da fadiga característica (BAKSHI, 2003), distúrbios da marcha (THOUMIE e MEVELLEC, 2002) e ainda a orientação para conservação de energia e redução de esforços intensos. Contudo, como para a população saudável, as pessoas com EM parecem beneficiar-se com a obtenção de níveis adequados de atividade física.

Força muscular

Métodos de avaliação da força muscular, conduzidos a partir de contrações isométricas e isocinéticas, tem demonstrado a reduzida capacidade de produção de força de pessoas com EM, quando comparadas a sujeitos saudáveis. Por exemplo, Rice, Vollmer, Bigland-Ritchie (1992) encontraram valores de força 30-70% menores nos músculos de pessoas com EM com diferentes graus de acometimento. Por sua vez, Schwid et al (1999) relatam que indivíduos com EM eram significativamente mais fracos em uma de quatro medidas de membro superior e significativamente mais fracos em oito medidas de membro inferior. Lambert, Archer e Evans (2001) apóiam esses estudos, indicando que indivíduos com EM foram mais fracos do que controles, em três de quatro medidas de membro inferior.

Adicionalmente, Ponichtera-Mulcare (1993), baseada em uma série de estudos desenvolvidos entre 1951 a 1993, destaca que a quantidade de força produzida por pessoas com EM apresenta-se, de forma pronunciada, inversamente relacionada com a velocidade de contração.

Há uma particularidade em relação aos níveis de força de membros superiores e inferiores de pessoas com EM. Parece haver um maior comprometimento de força de membros inferiores, com relativa preservação desta capacidade em membros superiores. Desta forma, os prejuízos são observados principalmente na habilidade de deambulação, que por sua vez, influi diretamente na manutenção de um estilo de vida independente (PONICHTERA-MULCARE, 1993; SCHWID et al, 1999).

Na década de 1980 um estudo pioneiro com exercícios físicos para pessoas com EM impulsionou o desenvolvimento de programas com essa temática. Esse estudo incluiu 10 indívíduos em um programa de 10 semanas com exercícios calistênicos em meio aquático e natação. Nesse estudo foram observadas mudanças positivas na força muscular, fadiga, trabalho e potência, sem a ocorrência de surtos da doença em função da participação no programa (GEHLSEN, GRIGSBY e WINANT, 1984).

Somente nos últimos anos pesquisadores tem se dedicado ao estudo de programas específicos de fortalecimento muscular para pessoas com EM. DeBolt e McCubbin (2004) registraram o impacto de um programa domiciliar com exercícios resistidos para membros inferiores a partir de um programa compreendendo a execução de 6 sessões para instrução dos participantes e 8 semanas de treinamento com 3 sessões semanais em ambiente domiciliar. Participaram do estudo 19 praticantes e 17 controles, todos com EM confirmada e com EDSS entre 1 e 6,5. Os resultados demonstraram melhora significativa de potência de pernas, com ganhos médios de 37,4% e diminuição de 12,7% no tempo de caminhada.

Em outro estudo, White et al (2004) avaliaram o efeito de oito semanas de um programa de treinamento resistido progressivo para membros inferiores em máquinas, contando com 8 sujeitos com EM (EDSS: 1-5). Os participantes realizaram exercícios dinâmicos e melhoraram significativamente a força isométrica de extensão de joelho (7,4%) e flexão plantar (54%), além da melhora de 8,7% no desempenho na execução de 3 minutos de subida e descida de degrau. O auto-relato de fadiga reduziu significativamente 24% e houve, ainda, uma tendência para redução da incapacidade a partir de auto-relato (EDSS de 3,7 para 3,2). Em um estudo com maior duração e número de sujeitos, Romberg et al (2004) estudaram o impacto de 26 semanas de exercícios resistidos com faixas elásticas e aeróbios em 95 indivíduos com EM (EDSS: 1-5,5). Foram observadas melhoras significativas nos testes de caminhada de 7,62 metros (12%) e 500 metros (6%), além de melhora na resistência muscular localizada de membros superiores (2,9 repetições).

Capacidade aeróbia

Devido a fatores como a fadiga, fraqueza muscular, espasticidade e equilíbrio, nota-se o comprometimento da execução da marcha e conseqüente aumento do risco de quedas em pessoas com EM (THOUMIE e MEVELLEC, 2002; CATTANEO et al, 2002). Desse modo, as pesquisas com exercícios aeróbios desenvolveram-se principalmente através do uso de ciclo ergômetros, pois permitem adequada acomodação e reduzem o risco de lesão proveniente de quedas (MULCARE, 1997).

Quando comparados a pessoas saudáveis, indivíduos com EM apresentam déficits na capacidade aeróbia, expressos pelo VO2. Não obstante, ganhos de condicionamento são verificados, sem que haja indícios de maiores riscos de surto da doença em decorrência do treinamento aeróbio. É relevante destacar que, apesar das demandas fisiológicas serem adequadas ao exercício, a presença de fatores como fraqueza muscular, espasticidade e fadiga aparecem relacionados a tolerância destas pessoas ao exercício. Sutherland e Andersen (2001) destacam ainda, a associação de déficits na função dos músculos respiratórios com reduções na capacidade cardiorespiratória dessas pessoas.

O impacto do treinamento aeróbio no condicionamento físico e na qualidade de vida de pessoas com EM foi estudado por Petajan et al (1996). Nessa pesquisa 21 sujeitos (EDSS = 6) completaram um programa de exercícios por 15 semanas com 3 sessões semanais. Cada sessão de treino consistia de 5 minutos de aquecimento a 30% VO2máx, 30 minutos a 60% do VO2max, seguidos de 5 minutos de resfriamento e alongamento para os membros inferiores e para as costas. Os exercícios foram realizados em ergômetro de braços e pernas. Nesse estudo foi observado aumento de 22% no VO2, diminuição de gordura corporal e níveis de triglicérides, além de mudanças favoráveis na força máxima isométrica de todos os grupos musculares. O treinamento também resultou em um profundo impacto na qualidade de vida, com reduções na depressão, fadiga e melhora na mobilidade e cuidados corporais. O autor sugere que indivíduos com EM podem obter benefícios com a prática de exercícios aeróbios, similares àqueles alcançados por pessoas sem doença.

Outros dois estudos apontam o impacto da prática de exercícios em cicloergômetro em pessoas com EM. A pesquisa de Rodgers et al (1999) contou com a participação de 18 pessoas com EM (EDSS: 1-6,5), durante 6 meses. Os resultados apontaram ganhos médios de 15% no VO2. Entretanto, os autores revelam que não houve melhora clínica significativa na marcha e propõem que diferentes tipos de treinamento talvez proporcionem maiores benefícios funcionais. Mostert e Kesselring (2002), por sua vez, submeteram 26 participantes a 4 semanas de treinamento e, apesar do curto período do programa e da baixa taxa de adesão as sessões (65%), encontraram alterações positivas de 13% no VO2, melhora na percepção de saúde, aumento nos níveis de atividade física e uma tendência a redução da fadiga.

Em síntese, como resultado da doença e do sedentarismo, encontramos déficits nas capacidades motoras de pessoas com EM. Ao compará-las com pessoas saudáveis, verificamos que há redução no desempenho da força muscular e na capacidade aeróbia. Na última década, uma série de pesquisas apresentou os benefícios de programas com exercícios físicos para esta população. A ausência de exacerbação dos sintomas da doença e modificações favoráveis da capacidade funcional, em fatores psicosociais e na qualidade de vida dos participantes, destacam o potencial terapêutico de exercícios aquáticos, de fortalecimento muscular e aeróbicos. O impacto destas atividades no curso da doença permanece incerto, sendo necessários novos estudos que monitorem modificações no curso da doença ao longo do tempo.

Orientações para a prática de exercícios físicos por pessoas com esclerose múltipla

Baseados em informações contidas nos diversos estudos divulgados na literatura científica e em nossa experiência com a orientação de exercícios físicos para pessoas com EM, exporemos, a seguir, alguns pontos que consideramos relevantes para uma orientação, segura e eficaz, de exercícios físicos para pessoas com EM:

Estabelecer contato com o médico do aluno a fim de obter informações relevantes para a elaboração do programa de exercícios físicos.
Cuidados para controle da fadiga.

Elaborar o programa contemplando a alternância de períodos de esforço e descanso.
Preferir o horário do dia em que o aluno menos sinta os efeitos da fadiga.
Cuidados para evitar o aumento da temperatura corporal.

Algumas estratégias têm sido sugeridas, incluindo o uso de salas climatizadas ou bem ventiladas, a adoção de práticas no período da manhã, hidratação adequada (MULCARE et al 2001) e imersão do corpo em água fria até a cintura, exceto em situação onde possa ocorrer exacerbação da espasticidade (WHITE, WILSON e PETAJAN, 1997).
Cuidados com a espasticidade.

Evitar temperatura em meio aquático, inferior a 27º.

Evitar exercícios com alta velocidade de contração.

Estabelecer o programa de exercícios físicos conforme as preferências do aluno e de acordo com suas capacidades. Em alguns casos, o aluno pode não ser capaz de atingir e manter uma intensidade de esforço suficiente para promover alterações no sistema aeróbio. Nesses casos, a opção por exercícios de fortalecimento muscular pode ser a melhor alternativa.

Facilitar o acesso a sanitários. Pessoas com EM freqüentemente apresentam urgência urinária.

Manter diálogo constante com o aluno. Esse hábito possibilitará ao profissional o reconhecimento do impacto diário da fadiga e, assim, facilitará o dimensionamento da carga e volume de cada sessão de treino.
Embora a prática de atividades em ambiente aquático seja indicada, faz-se necessário evitar temperaturas inferiores a 27°, devido ao risco de exacerbação da espasticidade, e superiores a 29°, pois algumas pessoas apresentam sensibilidade ao calor, podendo ter aumento da fadiga e presença de distúrbios oftalmológicos.
Evitar a prática de exercícios físicos em períodos de surto da doença. Após a recuperação do aluno a atividade poderá ser reiniciada e um novo programa deverá ser estabelecido.

Referência Bibliográfica:
Otávio Luis Piva da Cunha Furtado; Maria da Consolação Gomes Cunha Fernandes Tavares. Orientação de exercícios físicos para pessoas com esclerose múltipla

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

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