VUNESP – IAMSP/HSPE 2011 – Questão 25

25. A perda de função muscular por lesão do nervo supraescapular é esperada nos músculos

(A) subescapular e romboide menor.

(B) infraespinal e romboide maior.

(C) infraespinal e redondo menor.

(D) supraespinal e redondo menor.

(E) supraespinal e infraespinal.

i25.jpg

Boa questão!

Isso é importante demais. Confesso que ainda não tenho a neuroanatomia inteiramente resolvida, mas mesmo clinicamente é importantíssimo dominar, além de estruturas e funções do ombro, sua anatomia de inervação periférica.

Nervo Supraescapular – originado do tronco superior (C5 e C6), inerva os músculos supra-espinhoso e infra-espinhoso.

Lesão do nervo supra escapular

A disfunção do nervo supra escapular foi descrita pela primeira vez em 1936 na literatura francesa. A compressão do nervo supra escapular no sulco supraescapular como causa de dor crônica no ombro foi descrita na literatura inglesa por Thompson e Kopell em 1959,  e no sulco supraglenoidal, por Aiello et al em 1982.(1)

Apesar da lesão isolada do nervo supraescapular não ser comum, esta representa a lesão de ramo periférico mais comum do plexo braquial em atletas. A incidência na literatura varia muito. Alguns esportes ,como o baseball e volleyball, tem uma alta incidência de lesão seletiva do componente infraespinhal do supraescapular.(3) Ferreti et al atribuiram essa lesão à uma tração e fricção causada por uma excursão excessiva do m.infraespinhal durante os jogos e treinos.(4)

Anatomia

O nervo supra escapular se origina do tronco superior do plexo braquial, é formado predominantemente  da porção anterior da quinta e  sexta raizes cervicais, podendo ter contribuição da quarta raiz cervical. Ele passa lateralmente e profundamente aos músculos omoióide e borda anterior do trapézio, atravessa o sulco supraescapular,, inervando o músculo supraespinhal. O nervo passa por baixo do ligamento escapular transverso ( a artéria e a veia passam por cima). Este ligamento pode se encontrar parcial ou totalmente ossificado. Após passar o ligamento transverso o nervo supraescapular emite de um a dois ramos para o m. supraespinhal e recebe diversos ramos sensitivos da articulação glenoumeral, acromioclavicular e do ligamento coracoumeral. Em 15% dos pacientes existe uma variação anatômica, o nervo supraescapular recebe fibras sensitivas cutâneas da face lateral do braço.(5)
O nervo segue obliquamente no assoalho da fossa supra espinhal, se dirige para a borda lateral da base da espinha da escápula, também conhecida como sulco espinoglenoidal, entrando na fossa do m. infraespinhal. No sulco espino glenoidal o nervo pode ser encoberto pelo ligamento espinoglenoidal ou ligamento escapular  transverso inferior.

 Depois que o nervo passa pelo sulco espinoglenoidal, ele emite dois ou mais ramos para o m. infraespinhal.

A distância entre o tubérculo supraglenoidal e o sulco supraescapular é de aproximadamente 3,0cm, a distância entre o tubérculo supraglenoidal e a base da espinha da escápula é de aproximadamente 2,5cm e a distância média entre o ponto médio da borda posterior da glenóide e a base da espinha da escápula é de aproximadamente 1,8cm. Essas medidas são importantes para a abordagem segura da face posterior do ombro.(6)

Fisiopatologia

As possíveis causas de paralisia do n.supraescapular em atletas podem ser: compressão, tração, microtrauma repetitivo, lesão direta, assim como lesões generalizadas do plexo braquial.

O nervo supraescapular é suscetível à compressão devido à sua posição relativamente fixa sob os ligamentos e o manguito rotador. O nervo pode ser comprimido por cistos, lipomas, ligamento escapular transverso ou espinoglenoidal, ou no percurso entre os músculos escaleno anterior e médio, entre os tendões do supra e infraespinhal, entre a fascia do m. subclávio e omoióideo ou entre um músculo supraespinhal hipertrofiado e o coracóide. Os cistos podem se originar de alterações intra-articulares, através de fraquezas ou lesões capsulares ou lesões labrais (mecanismo valvular).

Os locais mais comuns de compressão são o sulco supraescapular e espinoglenoidal.
Estudos têm demonstrado que o ligamento espinoglenoidal se insere na cápsula glenoumeral posterior, e que o ligamento fica estirado com a adução e rotação interna, comprimindo o nervo (esse movimento ocorre na fase final do arremesso- follow through).(7)

Recentemente foi demonstrado que na abdução e rotação externa máximas, as porções mediais do infra e supra-espinhais podem comprimir o nervo supraescapular na borda lateral da espinha da escápula, comprimindo o ramo infraespinhal.(3)
A lesão do nervo pode ocorrer no sulco supraescapular por alteração do formato do sulco ou por compressão do ligamento transverso (variação anatômica ou calcificação).. (1,8)

A tração do nervo pode ocorrer nas áreas críticas como sua origem no tronco superior e sua fixação distal no m. infraespinhal.
Essas forças de tração e compressão através do percurso sinuoso e com diversos pontos de fixação pode ser exacerbado durante os esportes de arremesso que exigem do ombro extremos de força e velocidade. Os movimentos podem  submeter os nervos e artérias a uma rápida distração. Uma outra hipótese de causa é a lesão por tração da microvasculatura que supre os nervos. (9)
O nervo supraescapular também pode sofrer lesão direta em casos de luxação glenoumeral e fratura do terço proximal do úmero.

Avaliação clínica

Os sintomas são menos intensos quando a compressão ocorre no sulco supragleinoidal. A compressão neste ponto preserva o ramo para o m. supraespinhal. Portanto, o atleta com lesão do n. supraescapular pode ser assintomático ou ter uma grande variedade de sintomas.
Os sintomas são normalmente de início insidioso (se não apresentar história de trauma prévio). O paciente pode ter uma pequena dor localizada na face lateral e posterior do ombro,  normalmente exacerbada pela atividade física. A dor é frequentemente descrita como profunda, difusa ou em queimação. Com o tempo a dor pode se tornar constante, chegando a acordar o paciente à noite. O atleta pode se queixar de fraqueza para rotação externa e abdução durante a atividade esportiva. Eventualmente pode haver uma história de trauma direto ou indireto (como queda com o braço extendido). Os sintomas podem ser vagos e se assemelhar aos sintomas de instabilidade glenoumeral.
O exame fisico depende do tempo de lesão, sendo muito inespecífico no início. Os pacientes que se apresentam com algum tempo de lesão, podem ter dor no local da compressão (sulco supraescapular , sulco espinoglenoidal). Pode ser visível a atrofia dos musculos envolvidos, supraespinhal e infraespinhal, ressalto das saliências ósseas, sendo a atrofia do infraespinhal mais evidente que a do supraespinhal (a atrofia do supraespinhal pode ser mascarada pelo m.trapézio sobre ele).
O teste de adução e rotação interna  (croos arm test ) pode exacerbar a dor na face  posterior do ombro, muitas vezes o atleta pode não ter queixas de fraqueza durante a atividade física devido à compensação do deltóide posterior e rombóides, mas pode ter fraqueza ao exame especifico dos músculos comprometidos. Às vezes o paciente pode ter dor a diversos movimentos, restringindo-os e simulando uma capsulite adesiva.

Referência:

http://www.ortopediaombro.com.br/doenca/?0,0,9,00-LES%C3%83O+DO+NERVO+SUPRA+ESCAPULAR.HTML

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

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