FCC – TRT 23 2007 – Questão 60

60. São sinais clínicos da atelectasia:

(A) febre, dor e tosse.

(B) aumento da PaO2, dor e taquipnéia.

(C) hipertensão sistêmica, taquipnéia e torpor.

(D) taquipnéia, estertores e hipoxemia.

(E) taquicardia, taquipnéia e febre.

atelectasis

ATELECTASIA

Diagnóstico
Os sinais clínicos são:
Deslocamento da traqueia ou mediastino para o lado da atelectasia
Desvio do choque da ponta cardíaco para o lado da atelectasia
Elevação do diafragma do lado da atelectasia
Alteração da fissura horizontal
Pinçamento de costelas

E os possíveis sintomas são:
Dificuldade de respirar;
Baixa saturação de oxigênio;
Batimento cardíaco acelerado;
Efusão pleural;

A falta de ar eventualmente deixa a pele e lábios azulados (cianose). Antigamente acreditavam que causava febre, porém estudos refutaram essa alegação.

Estertores creptantes: São estertores úmidos e descontínuos, exclusivamente inspiratórios. Tais estertores são característicos for edemas incipientes do parênquima pulmonar, pela presença de exudato ou transudato intra- alveolar. São frequentemente audíveis na atelectasias, pneumonias, edema agudo de pulmão e síndrome da angustia respiratória (SARA).

O diagnóstico geralmente é feito pelos achados clínicos somados à evidência radiológica de diminuição do tamanho pulmonar (indicado pelas costelas retraídas, diafragma elevado; traquéia, coração e mediastino desviados para o lado afetado e hiperdistenção do pulmão não afetado) e de uma opacidade sólida e não aerada. Se apenas um segmento estiver afetado, a sombra é triangular, com seu ápice direcionado para o hilo. Quando pequenas áreas estão afetadas, a distensão do tecido em volta provoca-lhes uma aparência curiosamente discóide, particularmente na atelectasia do lobo inferior subsegmentar. O lobo inteiro pode estar afetado (atelectasia lobar). Enquanto o lobo perde ar, as fissuras interlobares são deslocadas e o lobo torna-se densamente opacificado conforme os brônquios, vasos sangüíneos e linfáticos são unidos. Os achados radiográficos exatos dependem de qual lobo está afetado e como as outras estruturas compensam a perda de volume. As vistas pósteroanterior e lateral ajudam no diagnóstico.

A síndrome do lobo médio geralmente é reconhecida por achados radiográficos característicos: na mista póstero-anterior, obliteração sutil da borda lateral direita do coração, na vista lateral, uma sombra triangular ou retangular corre da borda cardíaca posterior para a parede torácica anterior.
Sempre se deve procurar uma causa para a obstrução, independentemente da idade do paciente. Com o broncoscópio de fibra óptica, é possível ver divisões segmentares e subsegmentares. A TC do tórax pode ajudar a esclarecer o mecanismo do colapso; um radiologista experiente poderá distinguir entre as causas das atelectasias: obstrução endobrônquica, compressão causada por líquido ou ar, e cicatrização resultante de inflamação crônica.
Inicialmente, a microatelectasia difusa não é visível ao raio X. Com o tempo a microatelectasia difusa progride para uma forma em placas ou reticular granular difusa, e então para uma forma tipo edema pulmonar, e finalmente, nos casos graves, para a opacificação bilateral.

Uma forma incomum de colapso lobar periférico, a atelectasia redonda (síndrome do “pulmão dobrado”), é freqüentemente confundida com tumor. Mais comumente uma complicação de doença pleural induzida por asbestos, ela também pode resultar de outras doenças pulmonares, tem uma aparência radiográfica característica que a distingue de tumores. A densidade pulmonar é redonda e imediatamente subpleural, formando um ângulo agudo entre ela e a pleura, e freqüentemente possui uma “cauda de cometa” que se estende em direção ao hilo, que se supõe corresponder a vasos e brônquios comprimidos que entram na área atelectasiada. A TC pode aumentar a confiabilidade do diagnóstico e em alguns casos mostrar a necessidade de toracotomia diagnóstica. A biópsia por agulha freqüentemente não é útil, mas pode ser executada quando a diferenciação entre  atelectasia redonda e um tumor subpleural é menos certa.

O derrame maciço também pode causar dispnéia, cianose, fraqueza, achatamento à percussão sobre a área afetada, e ausência de sons respiratórios, mas o desvio do coração e do mediastino para o lado oposto ao afetado e a ausência de achatamento da parede torácica a distinguirá da atelectasia maciça. O pneumotórax espontâneo produz sintomas similares, mas o som na percussão é timpânico, o coração e o mediastino são empurrados para o lado oposto, e o raio X mostrando ar no espaço pleural são diagnósticos.

Profilaxia
A atelectasia maciça aguda é melhor combatida pela prevenção. Visto que bronquite crônica preexistente e fumo aumentam o risco de atelectasia pós-operatória, deve-se encorajar a interrupção pré-operatória do fumo e medidas para melhorar a toilete brônquica. Devem-se evitar agentes anestésicos de longa duração e os narcóticos devem ser usados com moderação após a cirurgia, visto que deprimem o reflexo da tosse. No fim da anestesia, os pulmões devem ser mantidos aerados com uma mistura ar-O2, uma vez que o N2 precariamente absorvido melhora a estabilidade alveolar. Não se deve permitir que o paciente se deite numa mesma posição por mais de 1h e ele deve ser estimulado a tossir e respirar profundamente; a deambulação precoce é importante. O mais eficaz é usar uma abordagem combinada: encorajando a tosse e a respiração profunda, juntamente com o uso de nebulização com broncodilatadores e aerossóis hídricos ou solução fisiológica para liquefazer e facilitar a remoção das secreções, bem como aspiração traqueal quando necessária. Os valores dos mucolíticos na prevenção ou tratamento da atelectasia, ainda não estão comprovados. A respiração com pressão positiva intermitente (IPPB), espirometria de incentivo (na qual um dispositivo simples é utilizado para encorajar manobras inspiratórias voluntárias máximas sustentadas [3 a 5 segundos]), com fisioterapia (percussão, vibração, drenagem postural e respiração profunda), podem ser úteis. Para ser eficaz ao máximo, cada modalidade deve ser utilizada apropriadamente junto com as medidas convencionais. Percussão torácica no paciente pós-operado pode na verdade aumentar o risco de atelectasia se aumentar a dor e a imobilidade muscular. Outras medidas preventivas incluem a pressão expiratória final positiva (PEEP) – um sistema que mantém a pressão na faixa de 5 a 15cm H2O – nos pacientes sob ventilação mecânica e pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) administrada, por uma máscara facial oclusiva ou um  cateter nasal, contínua ou intermitentemente por 5 a 10min a cada 1 ou 2h.

Pacientes com tendência a hipoventilar ou que apresentam respiração superficial prolongada por causa de sedação excessiva, anormalidade da caixa torácica, fraqueza ou paralisia neuromuscular ou distúrbios de SNC, ou que estão em ventilação mecânica prolongada, estão em especial risco para atelectasia.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

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