FCC – TRT 23 2007 – Questão 52

52. Com relação aos distúrbios apresentados na gasometria arterial,

(A) em pessoas com mais de 60 anos, tensões mais baixas de oxigênio são aceitas se elas não excederem

diminuições de 1 mmHg para cada ano acima dos 60.

(B) em situações agudas, cada aumento de 10 mmHg da PaCO2 aumenta o pH em aproximadamente 0,10 unidades.

(C) em resposta à hipoxemia, o organismo diminui a ventilação total.

(D) em condições normais a relação entre a produção e a eliminação do dióxido de carbono resulta em uma PaCO2 de 46 a 50 mmHg.

(E) na hipoventilação alveolar crônica, os rins compensam o aumento da eliminação de dióxido de carbono aumentando a eliminação de bicarbonato.

tampao

Questão difícil!

Na “B”, o aumento do PaCO2 diminui o pH, acidifica o sangue, pois libera H+. É o sistema tampão.

Na “C”, não, aumenta.

Na “D”, não, 35-35 mmHg.

A “E” é incorreta. Por quê? Vou deixar um material para leitura:

ARTIGO

Equilíbrio ácido-básico e sua análise sangüínea : gasometria

Introdução

Quando falamos em equilíbrio ácido-básico queremos dizer, na verdade, regulação da concentração do íon hidrogênio nos líquidos corpóreos. A concentração do íon hidrogênio em diferentes soluções pode variar de menos de 10-¹ equivalentes por litro a mais de 10¹, o que significa uma variação total superior a um quatrilião de vezes. Em base logarítmica, a concentração do íon hidrogênio no corpo humano situa-se aproximadamente a meio caminho entre esses dois extremos.

Neste trabalho apresenta-se os efeitos gerais da alta concentração do íon hidrogênio (acidose) e de sua baixa concentração (alcalose). Em geral, quando uma pessoa fica acidótica tende a morrer em coma, e quando se torna alcalótica, pode morrer por tetania ou convulsões.

Regulação do Equilíbrio Ácido-básico

Concentração normal do íon hidrogênio, pH normal dos líquidos corpóreos, acidose e alcalose.

A concentração do íon hidrogênio no líquido extracelular pode variar desde 37 × 10-6 to 43 × 10-6 mEq/L.

Partindo desses valores, percebe-se que expressar a concentração do íon hidrogênio em termos de concentrações reais é um procedimento embaraçoso. Deste modo, foi adotado o símbolo pH para expressar esta concentração.

O pH sanguíneo arterial normal varia de 7,37 a 7,43 enquanto o do sangue venoso e dos líquidos intersticiais é de aproximadamente 7,35 devido as quantidades extras de dióxido de carbono que formam ácido carbônico nesses líquidos.

Por essas fórmulas, pode-se observar que um pH baixo corresponde a uma alta concentração do ion hidrogênio, chamada acidose; e por outro lado, um pH alto corresponde a uma baixa concentração do íon hidrogênio, o que se chama alcalose.

Defesa Contra Alterações na Concentração do Íon Hidrogênio

Para evitar a acidose ou a alcalose dispomos de diversos sistemas de controles especiais:

(1) Todos os líquidos corpóreos são supridos com sistemas tampão ácido-básicos que se combinam imediatamente com qualquer ácido ou alcali, evitando, assim, alterações excessivas na concentração do íon hidrogênio;

(2) Se a concentração do íon hidrogênio se alterar consistentemente, o centro respiratório é logo estimulado a mudar a velocidade da ventilação pulmonar. Em conseqüência, a velocidade de remoção do dióxido de carbono do líquidos corpóreos é automaticamente mudada e, obriga a concentração do íon hidrogênio voltar ao normal;

(3) Quando a concentração do íon hidrogênio afasta-se do normal, os rins secretam uma urina ácida ou alcalina e ajudam, também, desse modo, a reajustar a concentração do íon hidrogênio nos líquidos corpóreos, fazendo-a voltar ao normal.

Os sistemas tampão podem agir em uma fração de segundo evitando alterações excessivas na concentração desse íon. Por outro lado, o sistema respiratório leva de um a três minutos para reajustar essa concentração depois de ter havido uma mudança súbita. Finalmente os rins, embora fornecendo o mais poderoso de todos os sistemas reguladores ácido-básicos, necessitam de muitas horas a um dia ou mais para reajustarem a concentração do íon hidrogênio.

Gasometria Arterial

É responsável pelo diagnóstico dos distúrbios do equilíbrio ácido-base. Aqui serão abordados os quatro tipos básicos de desequilíbrio ácido-base: acidose metabólica, acidose respiratória, alcalose metabólica e alcalose respiratória.

Acidose Metabólica

É um distúrbio do equilíbrio ácido-base caracterizado por níveis plasmáticos reduzidos de pH e bicarbonato. A PaCO2 costuma estar diminuída como conseqüência da hiperventilação compensatória, que é uma resposta dos pulmões para combater a acidose.

pH, PaCO2 e o HCO3

Relação entre a PaCO2 e HCO3 na acidose metabólica:
PaCO2 = 1,5 x HCO3 + 8 ± 2

Exemplo: se um portador de acidose metabólica apresentar 10m Eq/l de HCO3, a PaCO2 esperada é de 1,5 x 10 + 8 = 23mmHg. Um valor superior sugere uma acidose respiratória concomitante, enquanto que os valores inferiores são compatíveis com a alcalose respiratória associada.

Causas

A acidose metabólica pode resultar de acúmulo de ácido (ingestão, aumento da produção endógena, redução da excreção) ou perda de base (bicarbonato).

* ingestão: salicilato, metanol.

* aumento da produção endógena: acidose lática, cetoacidose diabética.

* redução da excreção: insuficiência renal.

* perda de base: perda gastrintestinal (fístula digestiva, diarréia), perda urinária (acidose tubular renal).

Classificação

Acidose metabólica pode ser dividida em dois grupos segundo o ânion gap (AG). AG = Sódio – (Cloro + Bicarbonato)

Valores normais: 8 – 16

Exemplo: paciente portador de acidose metabólica apresentam os seguintes exames de laboratório: sódio = 140mEq/l, Cl = 100mEq/l e bicarbonato = 10mEq/l. O AG é 140 – (100 + 10)= 30. Neste caso o paciente apresenta acidose metabólica com AG aumentado.

Acidose metabólica com AG aumentado (AG superior a 16)

Resulta do acúmulo de ácidos orgânicos (acidose lática, cetoacidose diabética, uremia, intoxicação por salicilato e metanol).

Acidose metabólica com AG normal (AG entre 8 e 16)

Resulta da perda de base (diarréia, fístula digestiva, acidose tubular renal).

Os pacientes com acidose metabólica e AG normal ainda podem ser divididos em dois grupos, dependendo do AG urinário.

AG urinário = (sódio urinário + potássio urinário) – cloro urinário.

Se o AG urinário for negativo (número inferior a zero), a acidose metabólica provavelmente é secundária a perdas gastrintestinais de bicarbonato. Se for positivo, deve estar relacionado com a perda renal de bicarbonato.

Quadro Clínico

Os sinais e sintomas de acidose metabólica são geralmente os da doença de base. Os pacientes podem apresentar taquipnéia para eliminar CO2 numa tentativa de compensar a acidose. A acidose severa diminui a contractilidade do miocárdio, reduz a atividade de aminas vasoativas e provoca vasodilatação com conseqüente hipotensão arterial.

Tratamento

A causa básica deve ser corrigida. Ouso de bicarbonato de sódio está reservado para situações onde o pH está abaixo de 7,2. A quantidade de bicarbonato de sódio a ser administrada depende do déficit de bicarbonato (DB).

DB=0,5xpesox(24-bicarbonato plasmático)

A quantidade de bicarbonato de sódio a ser reposta é de 50% do déficit calculado, sendo a metade administrada diretamente EV e a outra metade em infusão contínua em um período de 4-6 horas. A correção da acidose pode provocar hipopotassemia.

Alcalose Metabólica

É um distúrbio do equilíbrio ácido-base caracterizado por níveis plasmáticos elevados de pH e de bicarbonato. O PaCO2 também está elevado como resultado da hipoventilação alveolar que ocorre na tentativa de compensar o distúrbio primário.

pH, PaCO2 e o HCO3

Relação entre a PaCO2 e HCO3 na alcalose metabólica:
PaCO2 = (0,9 x HCO3) + 9

Exemplo: se um paciente portador de alcalose metabólica apresenta bicarbonato plasmático de 30mEq/l, a PaCO2 esperada é de (0,9 x 30)+9 = 36mmHg.

Causas

As principais causas, são vômitos, uso de sonda nasogástrica, diurético, corticosteróides, síndrome de Cushing, síndrome de Bartter e hipopotassemia.
A alcalose metabólica pode ser dividida em dois tipos, dependendo da dosagem do cloro na urina.

Cloro urinário<10mEq/l (tipo salino-responsiva): é devido à diminuição do volume extracelular (vômitos, sonda nasogástrica, diuréticos) mas também ocorre na alcalose pós-hipercápnica. 2. Cloro urinário>20mEq/l (tipo salino-resistente): é devido ao excesso de mineralocorticóides (Cushing, Batter) ou hipopotassemia importante.
Quadro Clínico

A alcalose metabólica pode causar confusão mental, perestesia, tetania e crises convulsivas. A alcalose desvia a curva da dissociação da hemoglobina para esquerda, diminuindo a oferta de oxigênio para os tecidos. Ela também diminui o drive respiratório, o que pode tornar difícil o desmame de ventilação mecânica.

Tratamento

Tipo salino-responsivo: consiste na correção do déficit do volume extracelular com soro fisiológico.

Tipo salino-resistente: consiste em corrigir a hipopotassemia (quando presente) ou o excesso de mineralocorticóides (se este for a causa). Neste caso, pode ser usada a espironolactona (antagonista da aldosterona) ou os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril).

Quando a alcalose metabólica for grave (pH superior a 7,5 ou presença de sintomas), pode-se usar a acetazolamida (inibidor da anidrase carbônica) ou o ácido clorídrico 1,0N.

Acidose Respiratória

A acidose respiratória é um distúrbio do equilíbrio ácido-base caracterizado por elevação da PaCO2 e redução do pH plasmático. O HCO3 plasmático geralmente está aumentado numa tentativa de combater o distúrbio primário.

pH, PaCO2 e o HCO3

Relação entre PaCO2 e HCO3 na acidose respiratória:

Aguda: para cada aumento de 10mmHg da PaCO2, o bicarbonato aumenta 1mEq/l.

Crônica: para cada aumento de 10mmHg da PaCO2, o bicarbonato aumenta3,5mEq/l.

Exemplo: paciente com acidose respiratória crônica apresenta PaCO2 de 60mmHg. O bicarbonato esperado é de 31 mEq/l.

Causas

A acidose respiratória é devida à redução da ventilação alveolar (DPOC, edema pulmonar, asma grave, depressão do sistema nervoso central por drogas e doenças neuromusculares).

Quadro Clínico

Agitação, cefaléia, sonolência, papiledema, arritmia cardíaca.
O aumento da PaCO2 provoca vasodilatação cerebral, que pode gerar hipertensão endocraniana.

Tratamento

Consiste na resolução da causa básica e em medidas para melhorar a ventilação alveolar (ventilação mecânica pode ser necessária).

Alcalose Respiratória

A alcalose respiratória é um distúrbio do equilíbrio ácido-base caracterizado por elevação do pH e redução do PaCO2 plasmático. O HCO3 diminui em uma tentativa de compensar o distúrbio primário. A redução da PaCO2 reduz o fluxo plasmático cerebral e consequentemente diminui a pressão intracraniana. Pode aumentar a resistência vascular sistêmica e precipitar o vasoespasmo.
pH, PaCO2 e o HCO3

Relação entre PaCO2 e HCO3 na alcalose respiratória:

-Aguda: para cada redução da PaCO2 de 10mmHg, oHCO3 diminui 2mEq/l.

-Crônica: para cada redução da PaCO2 de 10mmHg, o HCO3 diminui 4-5mEq/l.

Exemplo: paciente com alcalose respiratória aguda apresenta PaCO2 de 20mmHg. O bicarbonato esperado é de 22 mEq/l.

Causas

A alcalose respiratória é causada por hiperventilação alveolar (ansiedade, sepse, crise asmática em fase inicial, ventilação mecânica inapropriada, febre e hepatopatia grave).

Quadro Clínico

Confusão mental, parestesias, tetania, crises convulsivas, arritmia cardíaca.

Tratamento

Consiste em corrigir as causas básicas.

Bibliografia

DAVID, C. M ..Alterações respiratórias e equilíbrio ácido – básico. In: DAVID, C. M.. Ventilação mecânica: da fisiologia ao consenso brasileiro. 1.ed. Rio de janeiro: Revinter, 1996.
BENNETT, P., Cecil. Tratado de Medicina Interna . 20 a ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Kogan, 1997.
HICKS G.H.. Blood gas and acid – base meansurement. In: DANTZKER, D., MacINTYRE N.R. Compreensive respiratory care. W. B. Saunders company. Philadelphia. 1995.
GUYTON. Tratado de Fisiologia Médica.ed: interamericana, 5 ed.
TOBIN, M.J., Principles and Practice of Mechanical Ventilation.Ed.McGraw-Hill.1994.
Artigo Publicado em: 11/03/2002

Autor(es):
Elizabeth D’Alessandro

Para ler mais:

http://www.uff.br/WebQuest/pdf/acidobase.htm

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

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