FCC – TRT 23 2007 – Questão 29

29. Sobre a luxação de quadril é correto afirmar:

(A) Nas luxações anteriores superiores, a perna permanece flexionada, abduzida e com rotação interna.

(B) A intervenção para resolução da luxação de quadril é a cirurgia.

(C) Nas luxações posteriores, a perna permanece estendida e com rotação externa.

(D) As luxações posteriores são mais comuns que as anteriores.

(E) O paciente sente dor grave na crista ilíaca e na cintura.

Musculos do quadril

Na “A”, pensando biomecanicamente, não tem como um desvio anterior e superior permitir a flexão, abdução e RI. Haverá um bloqueio, a meu ver em extensão, mas é algo a se exercitar.

Na “B”, sei lá, pode até ser necessária a cirurgia, mas ali parece estar como se fosse a única intervenção, e não é. Mas é uma afirmação que as organizadoras devem fugir, pois abre espaço para diversas interpretações, todas válidas pela falta precisão da frase.

A “C” me parece ter sido trocada com a “A”, e provavelmente foi.

A “D” é a correta.

Na “E”, embora até possa ocorrer dor irradiada, a dor referida é no interior da articulação coxofemoral.

Fraturas do Quadril

Neste texto discutiremos sobre lesões traumáticas da articulação coxofemoral, que se constituem em eventos muito freqüentes no atendimento dos pronto-socorros. Abordaremos aspectos sobre as luxações do quadril além das fraturas proximais do fêmur, tanto as intracapsulares (cabeça e colo do fêmur) quanto as extracapsulares (intertrocantéricas e subtrocantéricas). As fraturas do acetábulo serão abordadas no capítulo das lesões traumáticas da pelve.

1. Luxação do Quadril
1.1 Introdução
A maioria das luxações do quadril ocorre por traumas de alto impacto, como acidentes de trânsito, quedas, acidentes industriais e lesões esportivas. Muitos pacientes com luxação do quadril podem apresentar fraturas da parede posterior do acetábulo ou mesmo fraturas da cabeça femoral associadas, que quase sempre levam à necessidade de tratamento cirúrgico adequado. Estudos demonstram que 95% dos pacientes com luxação do quadril, apresentam outras lesões associadas graves, decorrentes do mecanismo do trauma que envolve alta energia. As mais comuns são lesões intra-abdominais, craniais e traumas torácicos. Devem ser investigadas outras lesões ósseas que são freqüentes. A coluna vertebral deve ser investigada minuciosamente. É de extrema importância o cuidadoso exame de todas as articulações e ossos longos do membro afetado. O exame vascular e neurológico é indispensável. O nervo ciático deve ser investigado antes da redução da articulação luxada, já que pode estar lesado ou ser lesado durante a manobra de redução.

1.2 Diagnóstico
Mecanismo de lesão
As luxações posteriores do quadril são mais comuns que as luxações anteriores. A anatomia do paciente, a posição do quadril no momento do trauma e o vetor da força incidente determinam a direção da luxação e se ocorrerá uma luxação simples ou uma fratura-luxação. Por exemplo, o trauma com o quadril posicionado em flexão, adução, rotação interna resulta em luxação posterior simples. Se o quadril estiver em flexão parcial, rotação interna e pouca adução, poderá ocorrer uma fratura associada da parede posterior do acetábulo ou da cabeça femoral. A luxação anterior geralmente acontece quando o quadril esta em hiperabdução e extensão.

Sinais e Sintomas
O membro inferior acometido geralmente estará fletido, aduzido, e rodado internamente, nos casos de luxação posterior, e nos casos de luxação anterior usualmente o membro estará em rotação externa, com flexão, adução.

Estudo radiográfico
O diagnóstico de luxação do quadril deve ser feito pela radiografia antero posterior da pelve, onde será visualizado a incongruência entre a cabeça do fêmur e o teto acetabular. É comum, na luxação posterior, a cabeça do fêmur aparecer pequena e superior ao acetábulo, e na luxação anterior a cabeça do fêmur pode estar posicionada medialmente ou inferiormente ao acetábulo. Se forem constatadas fraturas associadas, radiografias antero posteriores e perfis devem fazer parte da investigação da área suspeita. O estudo radiográfico complementar e a tomografia computadorizada podem ser realizados após a redução nos casos de luxação simples, a menos que a luxação seja irredutível. Dessa forma são solicitadas radiografias da pelve em 5 incidências: Antero-posterior, oblíquas a 45° de Judet, In Let e Out Let. A tomografia computadorizada visa a investigação de fragmentos intra-articulares, lesões da cabeça do fêmur, fraturas acetabulares, e incongruência da articulação.

1.3 Classificação
A classificação, como em qualquer fratura e/ou luxação, é muito importante para direcionar o tratamento e orientar sobre o prognóstico. A identificação se a luxação é anterior ou posterior é a primeira diferenciação a ser realizada.
Luxação Anterior: Classificação de Epstein
As luxações anteriores, segundo Epstein, podem ser classificadas em dois tipos:
Tipo 1: Luxações SUPERIORES (incluindo luxações púbicas e supraespinhosas)
1A : Sem fraturas
1B : Com fratura associada da cabeça femoral
1C : Com fratura associada do acetábulo
Tipo 2: Luxações INFERIORES
2A : Sem fraturas
2B : Com fratura associada da cabeça femoral
2C : Com fratura associada do acetábulo
Luxação Posterior: Classificação de Thompson e Epstein
De acordo com Thompson e Epstein, as luxações posteriores podem ser classificadas da seguinte forma:
Tipo 1: Luxação com ou sem fratura mínima
Tipo 2: Luxação com grande fratura isolada da parede posterior do acetábulo ( > 30%)
Tipo 3: Luxação com fratura cominutiva da parede posterior do acetábulo, com ou sem um grande fragmento principal
Tipo 4: Luxação com fratura do fundo acetabular
Tipo 5: Luxação com fratura da cabeça femoral
Fratura da cabeça femoral: Classificação de Pipkin
As fraturas da cabeça femoral, são classificadas conforme a subdivisão do tipo 5 de Thompson e Epstein, por Pipkin em 4 subtipos.
Tipo 1: Luxação posterior com fratura da cabeça do fêmur, distal em relação a fóvea
Tipo 2: Luxação posterior com fratura da cabeça do fêmur, proximal em relação à fóvea
Tipo 3: Fratura da cabeça do fêmur com fratura do colo femoral
Tipo 4: Tipo 1, 2 ou 3 associado à fratura acetabular

1.4 Tratamento
Abordagem inicial
A redução da articulação coxofemoral é um procedimento de emergência. A redução fechada deve ser realizada no centro cirúrgico, com o paciente anestesiado. As contra-indicações para a redução fechada estão reservadas para casos de associação de luxação do quadril com fratura do colo femoral, assim como lesões que impeçam o uso do membro inferior para manipular o quadril. O tratamento conservador geralmente é definitivo, nas luxações sem fraturas associadas, com redução fechada da articulação. Dentre as técnicas de redução fechada destacamos a manobra de Stimson e a manobra de Allis.

Manobra de Stimson: O paciente fica posicionado em decúbito ventral, com os quadris fletidos na borda da mesa e pernas pendentes. Um assistente estabiliza a pelve. O cirurgião mantem o joelho do paciente fletido a 90°, e aplica pressão descendente constante na perna. A rotação cuidadosa durante a manobra pode ajudar a obter a redução.
Manobra de Allis: É realizada com o paciente posicionado em decúbito dorsal. O assistente estabiliza a pelve. O cirurgião flete o quadril e o joelho e aplica tração longitudinal constante, com o membro em rotação interna e adução.

Após a redução de uma luxação posterior, independente da técnica utilizada, o quadril deve ser estendido e rodado externo.

Tratamento não cirúrgico
Dentre as indicações de tratamento não cirúrgico após a redução destacamos: Nenhuma fratura associada e redução congruente; Fratura da parede posterior do acetábulo menor que 30% clinicamente estável após redução congruente; Fratura tipo 1 de Pipkin com redução congruente; Fratura tipo 2 de Pipkin, com redução anatômica e articulação congruente.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico inclui os casos que necessitam de redução aberta sem ou com desbridamento da articulação, e casos que necessitam de redução aberta e fixação interna.
A redução aberta com ou sem desbridamento deve ser realizada nos casos de luxação irredutível, lesão do nervo ciático e redução incongruente (com fragmentos encarcerados, com interposição de partes moles e com fratura tipo 1 de Pipkin ).
A redução aberta com fixação interna deve ser indicada para as fraturas-luxações.
Em todos os casos de luxação do quadril, o objetivo final é uma articulção congruente. A redução é um procedimento de emergência, a fim de diminuir o risco de complicações como necrose avascular da cabeça femoral.

2. Fraturas do Colo Femoral
2.1 Introdução
Diferente das fraturas que ocorrem na região intertrocantérica do fêmur proximal, onde há uma área de osso esponjoso bem vascularizado, as fraturas do colo femoral apresentam características de consolidação diferentes, pois o colo femoral é uma região com suprimento sanguíneo limitado, localização intracapsular, e de frequente grave atrofia do osso trabecular.

2.2 Anatomia vascular do colo femoral
A artéria femoral emite a arteria femoral profunda, que se divide em dois ramos, um ramo posterior que á a artéria circunflexa femoral medial, e um ramo anterior que é a artéria circunflexa femoral lateral. A artéria circunflexa femoral medial é a principal responsável pelo suprimento sanguíneo da cabeça do fêmur. Estes dois ramos, principalmente o ramo posterior, formam um anel extracapsular na base do colo femoral, que gera ramos ascendentes que se estendem por todo o colo até a cabeça do fêmur. A artéria do ligamento redondo tem pouca importancia na irrigaçao da cabeca femoral.

A fratura do colo femoral, pode interromper esta vascularizaçao, dessa forma o tratamento com osteossintese objetiva a melhorar condicoes de revasularização, evitando a necrose asséptica da cabeça do fêmur, e consequentemente o colapso segmentar tardio.

2.3 Diagnóstico
Mecanismo de Lesão
Na população idosa, as fraturas do colo do fêmur, geralmente ocorrem por quedas a partir da posição ereta. Existem três mecanismos que explicam a fratura do colo femoral nos idosos: queda direta sobre a face lateral do trocanter maior, rotação externa do quadril com súbita elevação da carga, e fratura antecedendo e ocasionando a queda.
Entre a população jovem, estas fraturas, comumente estão associadas a traumas de alta energia, como acidentes de trânsitos e quedas de altura. As fraturas da diáfise do fêmur em 3% a 6% dos casos estão associadas a fraturas do colo femoral do mesmo lado, e um terço das fraturas do colo femoral associadas às fraturas da diáfise femoral ipsilaterais inicialmente passam despercebidas na investigação diagnóstica primária.

Sinais e Sintomas
A identificação da causa da queda do paciente é importante, para descartar possíveis patologias cardíacas e neurológicas. Isto deve ser feito em todos os pacientes com qualquer padrão de fratura do fêmur proximal. As fraturas sem desvio ou impactadas podem ocasionar dor moderada, e o paciente pode até conseguir caminhar. As fraturas com desvio acarretam intensas dores no quadril, e o paciente não consegue caminhar. O membro inferior muitas vezes fica em atitude de encurtamento e rotação externa. Em pacientes idosos, 5% a 10%, apresentam fraturas nas extremidades superiores ipsilaterais, na tentaiva de evitar a queda.

Estudo radiográfico
Na suspeita de fratura do colo femoral, assim como em todas as fraturas do fêmur proximal, as incidências radiográficas antero posterior da pelve, e antero posterior e perfil do quadril acomeitdo devem ser solicitadas. Quando a fratura do colo femoral é parcial ou sem desvio, as radiografias normais podem não elucidar o diagnóstico. Dessa forma, a radiografia antero posterior com 10° a 15° de rotação interna do fêmur é muito importante, pois esta incidência elimina a anteversão do colo femoral, facilitando a visualização de fraturas sem desvio ou impactadas.
Se as radiografias não confirmarem a suspeita de fratura do colo femoral, é necessário a solicitação de outros exames complementares. A ressonância magnética ou a cintilografia óssea devem ser realizadas nestes casos.

2.4 Classificação
As fraturas do colo femoral podem ser classificadas de acordo com a posição anatômica do traço de fratura : Subcapital, Médiocervical, Basocervical.
O sistema de classificação mais utilizado é o de Garden, que utiliza radiografias antero posteriores para reconhecer quatro padrôes diferentes de fraturas do colo femoral. A classificação de Garden determina estágios evolutivos de desvios a partir do mesmo mecanismo. O conceito de angulo trabecular ou índice de alinhamento auxilia na classificação destas fraturas. Este angulo é mensurado nas radiografias antero posteriores como o angulo entre as trabéculas compressivas primárias e o eixo da diáfise do fêmur, com valor normal de 160°.

A classificação de Garden é descrita da seguinte maneira :
Grau I: Alinhamento valgo; Face lateral do colo femoral impactada contra a cabeça: Angulo trabecular aumentado;
Grau II: Fraturas completas sem desvio; Sem impactação ou alteração do angulo trabecular
Grau III: Fraturas completas com desvio, com certa continuidade dos fragmentos; Desvio geralmente da cabeça em varo; Diminuição do angulo trabecular.
Grau IV: Total dissociação entra a cabeça e o colo femoral; A cabeça femoral tende a se realinhar com o acetábulo e as trabéculas compressivas primárias dos dois lados da articulação estão paralelas nos dois lados da articulação, com aparente restauração do angulo trabecular.
As fraturas Grau I e Grau II são classificadas como fraturas estáveis, e as fraturas Grau III e Grau IV como instáveis.

2.5 Tratamento
As fraturas do fêmur proximal devem ser preferencialmente de tratamento cirúrgico, devido a alta morbidade e consequente alta mortalidade relacionadas ao tratamento conservador.

Tratamento não cirúrgico
O tratamento conservador para as fraturas do colo femoral fica reservado para pacientes com alto risco de mortalidade para o procedimento cirúrgico e anestesia. O tratamento deverá ser orientado para evitar complicações da imobilização prolongada forçada ( distúrbios pulmonares e intestinais, desorientação).

Tratamento cirúrgico
Devido ao grande risco de necrose avascular da cabeça femoral nas pessoas mais jovens, a redução antômica e fixação interna podem ser consideradas emergências cirúrgicas. Nos pacientes idosos, é necessário identificar todas as comorbidades clínicas e corrigir aquelas facilmente reversíveis antes do procedimento. Nestes casos, a cirurgia deve ser realizada com relativa urgência, preferencialmente no prazo de 48 horas
As opções de tratamento cirúrgico podem ser seguidas de acordo com o consenso estabelecido pela sociedade brasileira do quadril para tratamento das fraturas do colo do fêmur (www.sbquadril.org.br ).

3. Fraturas Intertrocantéricas
3.1 Introdução
A área entre o trocanter maior e o trocanter menor constitui a região intertrocantérica, que é a transição entre a diáfise e o colo femoral. Os trocanteres maior e menor são pontos de inserção de importantes músculos: glúteo médio, glúteo máximo, ileopsoas, e rotadores externos. Estas fraturas, ao contrário das fraturas do colo femoral, são fraturas extracapsulares.
Os pacientes que sofrem fraturas intertrocantéricas são biologicamente mais velhos, possuem níveis de hemoglobina mais reduzidos ao serem internados, têm menor capacidade de locomoção, e maior número de comorbidades, quando comparados com os pacientes que sofrem fraturas do colo femoral.

3.2 Diagnóstico
Mecanismo de Lesão
Nos adultos jovens, as fraturas do quadril acontecem geralmente devido a trauma de alto impacto. Nos idosos, a maioria das fraturas ocorre devido a uma simples queda. De acordo com Cummings e Nevitt, são quatro os fatores que determinam a relação entre uma queda e a fratura do quadril: 1. Queda sobre o quadril ou uma área próxima a ele; 2. Reflexos protetores inadequados; 3. Amortecedores de impacto locais inadequados (gordura e músculos); 4. Resistência óssea do quadril insufuciente.

Sinais e Sintomas
O quadro clínico do paciente pode variar. As fraturas desviadas são sintomáticas, com intensa dor, incapacidade de ficar em pé e deambular. Os pacientes com fraturas sem desvio podem deambular, com dor moderada. Nas fraturas do fêmur proximal, o grau de deformidade clínica tem relação direta com o grau de desvio de fratura. Assim como nas fraturas do colo femoral, o membro acometido pode ser encontrado encurtado e em rotação externa.

Estudo Radiográfico
As radiografias antero posterior da pelve e do quadril e perfil do quadril devem ser solicitadas, assim como em todo estudo radiográfico para suspeita de todos os tipos de fraturas do fêmur proximal. A radiografia de perfil do quadril é de extrema importância para avaliar a cominuição posterior da fratura.
Lembramos novamente da importância da radiografia antero posterior da pelve com 10° a 15° de rotação interna do fêmur, o que possibilita a melhor visualização de fraturas sem desvio, pois esta rotação elimina a anteversão do colo femoral. Se as radiografias não demonstrarem fratura do quadril, em um paciente com quadro clínico de fratura, deve ser realizada ressonância magnética ou a cintilografia óssea. É muito comum pacientes com fratura do fêmur proximal sem desvio, com radiografias normais e tomografias normais. Dessa forma é importante que na suspeita de fratura do quadril com radiografia normal, o próximo passo para definição do diagnóstico seja a ressonância magnética ou a cintilografia óssea.

3.3 Classificação
Para classificarmos as fraturas intertrocantéricas utilizamos a classificação de Tronzo.
Tipo I: Fratura sem desvio, e de traço simples.
Tipo II: Fratura de traço simples, mas com desvio dos fragmentos.
Tipo III: Fratura com desvio, com cominuição posterior. A ponta do calcar está impactada dentro do canal medular do fragmento distal. O fragmento distal está medializado.
Tipo III variante: Acontece no tipo III, quando o trocanter maior esta fraturado.
Tipo IV: Fratura com desvio, com cominuição posterior. O fragmanto distal está lateralizado, e o fragmanto proximal esta medializado, com a ponta do calcar fora do canal medular.
Tipo V: Fratura com traço invertido, de medial proximal para lateral distal.
As fraturas tipo I e II de Tronzo são classificadas como estáveis, e as fraturas tipo III, IV e V são instáveis. São considerados critérios de instabilidade nas fraturas intertrocatéricas: a obliquidade reversa, a cominuição postero-medial e o prolongamento subtrocantérico.

3.4 Tratamento
As fraturas intertrocantéricas devem preferencialmente ser tratadas através de cirurgia, com relativa urgência, de aproximadamente 48 horas.

Tratamento Não Cirúrgico
Os casos em que há indicação de tratamento conservador para as fraturas intertrocantéricas são restritos. Podendo ser indicado para pacientes idosos cujo estado de saúde leve a risco elevado de mortalidade devido anestesia e cirurgia, e em casos de pacientes que não deambulam, com a fratura ocasionando mínimo desconforto. As deformidades no membro acometido devido à fratura devem ser aceitas, porém o paciente deve ser estimulado a sentar, e mobilizar-se precocemente.

Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha para as fraturas intertrocantéricas, possibilitando melhor reabilitação e recuperação, diminuindo o risco de complicações decorrentes da imobilidade do paciente.
O objetivo de todas as possibilidades técnicas é um redução anatômica e fixação interna estável o suficeinte para mobilização precoce, e na medida do possível carga precoce, e até imediata.

Os tipos de implantes para a fixação interna variam de acordo com a classificação da fratura e a preferência do cirurgião. Nas fraturas estáveis, tipo I e II de Tronzo, preferimos utilizar implantes como o pino-parafuso deslizante de 135° (DHS), e o pino-parafuso Orlando Pinto de Souza (OPS). Nas fraturas instáveis, optamos pelo uso das sínteses intramedulares, como o PFN, TFN, e o gama nail.

A utilização de substituição protética para tratamento de fraturas intertrocantéricas fica reservado para os casos de doença degenerativa ipsilateral e sintomática e quando a redução aberta e fixação interna é frustrada devido a grande cominuição e qualidade insatisfatoria do osso.

Todos os pacientes com fratura do femur proximal devem iniciar profilaxia para trombose venosa profunda, enquanto aguardam a cirurgia (com medidas mecânicas e medicamentosas). A profilaxia é mantida durante todo o periodo de internação se estendendo até a quarta semana do período pós operatório.
A mobilização precoce e o treino de marcha com auxilio devem ser inicados rapidamente apos a cirurgia. Atividades como mudança de posiçao no leito, geram forcas no quadril semelhantes a deambulaçao, dessa forma a restrição de carga após o tratamento cirúrgico efetivo para as fraturas do quadril, tem pouco fundamento do ponto de vista mecânico.

4. Fraturas Subtrocantéricas
4.1 Introduçao
A região subtrocantérica compreende a área que vai do trocanter menor até a junção dos terços médios e proximal da diáfise femoral. Assim como as fraturas intertrocantéricas são fraturas extracapsulares.

4.2 Diagnóstico
Mecanismo de Lesão
As fraturas subtrocantéricas podem ser causadas por traumas de baixo impacto, em ossos osteoporóticos de pacientes idosos também em pessoas jovens com doenças ósseas. Os traumas de alto impacto geralmente ocorrem por acidentes de transito, lesões por arma de fogo e quedas de altura.

Sinais e Sintomas
O membro inferior fraturado geralmente fica mais curto, com rotações e angulações anormais. A deformidade característica é o desvio em varo, causado pelos musculos adutores. A perda sanguinea pode ser intensa, reduzindo a perfusão de alguns orgaos, e ate levar ao choque.

Estudo Radiográfico
As radiografias para as fraturas subtrocantéricas são radiografias comuns. As incidencias antero posterior, perfil e obliquas do femur são suficientes. As articulações acima (quadril) e abaixo (joelho) devem sempre ser radiografadas.

4.3 Classificação
Seinsheimer elaborou uma classificação em oito categorias, que compreendem muito bem todas as lesões.

Tipo I: Fraturas sem desvio ( < 2mm ), independente do padrão da fratura
Tipo IIA: Fraturas transversas em duas partes
Tipo IIB: Fraturas espirais em duas partes, com o trocanter menor no fragmento proximal
Tipo IIC: Fraturas espirais em duas partes, com o trocanter menor no fragmento distal
Tipo IIIA: Fraturas espirais em tres partes, com o trocanter menor destacado do fragmento proximal
Tipo IIIB: Fraturas espirais em tres partes, com o trocanter menor incorporado ao fragmento proximal
Tipo IV: Fraturas cominutivas em quatro ou mais partes
Tipo V: Fraturas sub-intertrocantericas, com prolongamento atraves do trocanter maior

4.4 Tratamento
O tratamento cirúrgico é a melhor opção para as fratura subtrocantéricas. Apenas em condições exclusivas o tratamento conservador é aceitavel, como naqueles pacientes com alto risco de mortalidade devido a cirurgia e anestesia.

No tratamento cirúrgico, a avaliação das características da fratura, irá determinar o melhor método e síntese a serem utilizados. O parafuso deslizante do quadril de 95° (DCS) esta indicado quando há fratura subtrocantérica acima e abaixo do trocanter menor, com prolongamento ate a base da cabeca femoral, porém esta contra indicado na presença de grave cominuição medial. As hastes cefalo medulares e centro medulares sao otimas opções, inclusive quando ha cominuição medial.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

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