FCC – SESA/BA 2005 – Questão 36

36. Na avaliação do desenvolvimento motor, um ponto importante a ser investigado é a evolução da preensão, que apresenta 4 fases no 1o ano de vida:

(A) 1. cúbito palmar, 2. palmar simples ou de aperto, 3. rádio-palmar, 4. rádio-digital ou pinça superior.

(B) 1. palmar simples ou de aperto, 2. cúbito-palmar, 3. rádio-palmar, 4. rádio-digital ou pinça superior.

(C) 1. cúbito-palmar, 2. rádio-palmar, 3. palmar simples ou de aperto, 4. rádio-digital, ou pinça superior.

(D) 1. rádio-palmar, 2. rádio-digital ou pinça superior, 3. bidigital, 4. pinça.

(E) 1. rádio-palmar, 2. cúbito-palmar, 3. tridigital, 4. bidigital.

15 Apr 2000 --- An intimidating handshake --- Image by © John Lund/CORBIS

A EVOLUÇÃO DA PREENSÃO DA MÃO HUMANA
Segundo a teoria da evolução, o homem libertou suas mãos das exigências da locomoção ao passar a andar sobre os dois pés, desenvolvendo, deste modo, uma capacidade manual incomparável.
Para CONNOLY & ELLIOTT (1981), o homem estaria adaptado a qualquer condição pela força da sua mão, como um instrumento hábil da mente. Seria, provavelmente, o órgão mais elegante e capaz desenvolvido através da seleção natural.

A capacidade manual desenvolve-se, gradativamente, através dos sistemas sensório-motores até atingir a acuidade necessária para que aquele ser específico se adapte. Esta adaptação pode variar e ser modificada cultural e individualmente. Um bebê adquire a precisão da pinça superior (polpa-a-polpa) até cerca de 12 meses de idade; no entanto, se a sua profissão não exigir a utilização desta, por exemplo, um lavrador que ara a sua terra utilizando movimentos globais poderá perder a capacidade de realizar este movimento de pinça. Se necessário, poderá, contudo, readquiri-lo através de autotreinamento.

O desenvolvimento segue uma sequência ordenada e previsível baseada no amadurecimento neurológico e nas oportunidades oferecidas ao bebê. Para observar a preensão deve-se criar um ambiente que permita que a criança inicie e organize movimentos propositais, pois há aprendizagem motora quando as sinergias posturais e motoras são organizadas visando uma tarefa funcional.

Por exemplo, ao transferir o peso adequadamente para os membros inferiores, e ficando em pé com base de equilíbrio alargada, o bebê providenciou o “input” tátil, proprioceptivo, necessário para o endireitamento e controle postural.

Desta forma, ele libera os braços para alcançar o objeto que deseja, manipulando-o de acordo com suas necessidades. Vê-se claramente, por este exemplo, que a preensão não é um ato isolado, mas sim dependente, entre outros fatores, da volição, da percepção visual e da capacidade motora global da criança.

O reflexo de preensão (ou Grasping reflex)
O reflexo de preensão é definido por KOUPERNIK (1965) como sendo qualquer estímulo dado na palma da mão ou na face palmar dos dedos, provocando o fechamento da mão. Presente em praticamente todos os bebes recém-nascidos, ele fica mais forte aproximadamente aos 30 dias de idade. Tende a diminuir e desaparecer após os
primeiros meses (entre 3 e 4 meses de idade).

Suas características principais são: diferenças individuais em relação à força de preensão e em relação à idade em que o reflexo de preensão desaparece; a força deste reflexo é praticamente igual para ambas as mãos de um mesmo bebê. Subsequente à fase reflexa, a preensão voluntária manifesta-se.

O recém-nascido não permanece com a mão fechada, ou seja, com o reflexo de preensão ou em hipertonia. Sua mão vai abrir e fechar, vai tocar o seu corpo e o meio ambiente, recebendo os estímulos táteis e outros estímulos sensoriais, preparando-o para a preensão voluntária.

O alcance (ou aproximação)
O alcance é a trajetória executada pelos membros superiores na direção de um objeto. Quando o bebê está em decúbito dorsal, entre 3 a 4 meses, o alcance é uma varredura onde o ombro é a única articulação mais móvel.

O cotovelo permanece geralmente sernifletido. Os braços estando abduzidos (abertos), o bebê coloca-os na linha média, trazendo consigo o que estiver dentro desta trajetória. Não há tentativa de ajuste dos braços em relação à profundidade. A mão está em plano quase vertical, estando a palma um pouco inclinada para dentro. Ela é trazida como um gancho cego colocado na extremidade de uma vara. A aproximação é feita com a extremidade do braço pela lateral. Em função disto, nesta fase, é importante que os móbiles estejam localizados na altura do peito (esterno) de tal forma que, quando a criança em supino (deitada de barriga para cima) traz seus braços para a linha média ao acaso, estes esbarram no brinquedo. Esse “input” visual e motor começa a desenvolver no bebê noções de atenção visual, coordenação motora, repetição do movimento, noção de profundidade, distancia e outras.

Quando a criança estiver em decúbito lateral é importante que o brinquedo esteja ao alcance do braço, dentro do campo visual da criança, porque estando somente o objeto e a mão no campo visual, a criança tentará alcançar o objeto voIitivamente.

Entre 5 a 8 meses, ocorre um período intermediário em que o objeto é abordado através de uma trajetória parabólica descrita pelo braço. Com maior domínio da mobilidade do ombro, o cotovelo realiza um movimento de extensão que permite a movimentação antero-posterior do braço. Nesta fase, os brinquedos podem estar colocados em qualquer posição sobre uma base; quando pendurados, devem estar ao alcance da criança quando sentada.

Entre 9 a 12 meses, o alcance é direto, pondo em jogo o ombro, o cotovelo e as articulações do punho e da mão. O bebê já tem o domínio da posição sentada e, conseqüentemente, é capaz de ajustar com precisão o movimento de seu braço prolongado pelo indicador que aponta. O componente dinamico corresponde à rotação do tronco.

O ombro do lado da preensão avança resultando em uma aproximação que é a mais evoluída. Nesta fase, o brinquedo pode estar em qualquer lugar do meio ambiente porque o bebe já se locomove, de gato, ou em marcha apoiada, ou em marcha independente, indo atrás do objeto.

O suporte de tais características podem estar nos mais diversos objetos, desde brinquedos comercializados até objetos de sucatas.

A preensão propriamente dita (GRASP)
A preensão é dividida em 4 períodos, sendo considerada preensão propriamente dita (GRASP) quando o objeto é apreendido com a mão.

1° período: preensão cúbito palmar (4 meses): é feita entre a primeira falange do mínimo e a eminência hipotenar. A preensão é feita em distancia fixa porque o cotovelo ainda não é funcional. É uma preensão fraca e de curta duração. O bebê abre a mão soltando o objeto que segura, rapidamente. Pode ser bimanual e simultanea (simetria em espelho). O eixo transversal da mão permanece no plano vertical. Esta preensão é feita pelos três últimos dedos contra a palma da mão. Enquanto no alcance foi enfatizado a localização do brinquedo, aqui, o aspecto importante é o seu tipo. Suas características seriam cores contrastantes, com brilhos variaveis para facilitar a atenção visual; texturas variaveis estimulariam o sentido tátil e sensorial; sons da voz humana até sons emitidos por brinquedos de sopro, corda e outros, são importantes para que a criança vire a cabeça para a fonte sonora e, caso a mão e o brinquedo estejam no seu campo visual, possa alcançá-lo e pegá-lo, estando ele no tamanho adequado.

2° período: preensão palmar simples ou de aperto (5 a 6 meses): Neste período são utilizados os quatro últimos dedos e a palma da mão com adução do polegar. Este corresponde ao período intermediário de alcance, caracterizado pelo jogo do ombro e extensão do cotovelo. O eixo transversal da mão está em plano horizontal.

Quando o bebe quer pegar um objeto pequeno (6 meses), ele raspa a superfície da mesa com os quatro últimos dedos como um rastelo. E importante que o brinquedo oferecido seja constituído de vários tamanhos, texturas, formas e cores diferentes, permitindo que o bebê o segure com seus dedos contra a palma de ua mão, balançado-o, levando-o à boca e jogando-o para o chão, desenvolvendo, desta forma, as noções de percepção de peso, de distancia, de posição e outras. Nesta fase, os bebes começam a passar o objeto de uma mão para outra, de uma forma não especular, simétrica, ou seja, cada mão executa uma ação de modo dissociado.

3° período: preensão rádio-palmar (7 a 8 meses): o polegar entra em ação pela primeira vez. O polegar é aduzido em direção ao indicador. Aparece o que GESELL (1969) chama de preensão fina ou pinça inferior ou em chave. Passa o objeto de uma mão para outra; a direita diferencia-se da esquerda e a completa. Mantém um objeto em cada mão. A necessidade de experimentar o jogo entre o tônus dos agonistas-antagonistas de uma mão não compromete o tônus da outra mão. Ocorre o início do jogo manipulativo. Abre a mão quando o objeto entra em contato com uma superfície firme (relaxamento dos flexores). Brinquedos que possam ser batidos um contra o outro; com corda para ser puxada e com circunferências menores e mais finas, reforçando os adutores (o fechamento) do polegar, são indicados para esta idade.

4°período: preensão rádio-digital ou preensão em pinça superior (9 meses em diante): a coordenação ativa das percepções proprioceptivas cinestésicas e exteroceptivas visuais levam a um desenvolvimento mais econômico do gesto até alcançar o objeto. O alcance é direto e todas as articulações participam. No início, a sinergia entre os extensores e os flexores é imperfeito, e a criança ainda não tem uma representação exata do tamanho do objeto a ser pego, abrindo exageradamente a mão antes de alcançálo.

A individualidade da pinça vai adquirindo mais precisão; a criança, no início do segundo ano de vida, forma a pinça no ar e os 3 últimos dedos ficam dispostos como degraus de uma escada ascendente desde o dedo médio até o dedo mínimo, com extensão das primeiras falanges e semiflexão das outras. Esta extensão permite dar uma grande precisão à delicada flexão do indicador3. Posteriormente, há a individualização do indicador em relação aos outros dedos. Os favorecedores do desenvolvimento da preensão nesta fase são: materiais mais maleáveis com texturas diferentes, incluindo alimentos para serem levados à boca; brinquedos com buracos e saliencias para explorar; folhear revistas, livros etc.; objetos pequenas, como cereais, fios de espessuras diferentes para pegar e soltar; brinquedos que propiciem movimentos repetitivos de soltar, tais como: blocos, caixas (com e sem tampas), bolas de tamanhos diferentes.

Este conjunto propicia o amadurecimento global da criança e, principalmente, a dissociação dos dedos e o cálculo da força muscular necessária para a apreensão daquele objeto específico.

Em resumo: do quarto ao sétimo ou oitavo mês, a preensão é essencialmente palmar. A pinça superior se efetua apenas no final do primeiro ano, quando é realizada a oponência. Este falo, além de ter grande significado motor, constitui um acontecimento importante no campo da sensibilidade e da análise: até então, o bebê levava todo objeto à boca. A riqueza das terminações sensitivas das mucosas bucais permitiam uma “informação do mundo externo”, segundo THOMAS(1963). De agora em diante, a criança poderá explorar a constância, a forma, a superfície, a temperatura dos objetos e do seu próprio corpo com a ponta dos dedos, e com a ajuda da visão, criar verdadeiros engramas que precedem os simbolos lingüfsticos da fase seguinte.

O reflexo de preensão é descrito através de dois componentes: um que fecha a mão – o reflexo de preensão propriamente dito, e outro, estático, proprioceptivo, da persistência da preensão tónica.

O primeiro desaparece aproximadamente entre o terceiro e quarto mês de vida, e o segundo desaparece ao final do primeiro ano. Até então, o bebê deixava cair o objeto que segurava involuntariamente ou o soltava ao colocá-lo em uma superfície firme, realçando o relaxamento dos flexores pela ação mecanica (7-8 meses). A partir dos 10-11 meses de idade, a coordenação entre os músculos flexores e extensores da mão começa a equilibrar-se: a criança abre a mão voluntariamente, consegue dar um objeto, colocá-lo numa bacia.

CONCLUINDO
O desenvolvimento da preensão é nitidamente cefalo-caudal. E iniciada de forma esquemática pelo ombro. Nas primeiras fases, a mão é transportada passivamente, seu movimento é determinado pela movimentação do ombro.

O resto do corpo atua como platéia e a mão utiliza o segundo componente do reflexo de preensão (persistenciado tônus flexor sob o efeito do alongamento dos tendões flexores pelo objeto mantido).

Esta preensão palmar coloca em jogo uma força muito superior aos seus objetivos, constatada pela flexão total dos dedos (interfalangiana e metacarpofalangianas). As mãos acham o caminho mais curto, económico e com maior acuidade motora para apreender o objeto voluntariamente, satisfazendo seus desejos. A repetição e a variabilidade dos movimentos irão desenvolver maior destreza manual.

Aos 12 meses de idade a criança, através das mãos, determina o jogo completo das articulações dos membros superiores. Finalmente, a flexão ativa é metacarpofalangiana: um ato cortical, distal, radial, sinérgico (colaboração dos agonistas e antagonistas), pluriperceptivo (informações exteroceptivas e proprioceptivas).

Aos 4 meses, na ausência da mão no campo visual em conjunto com o objeto, o bebe tentará pegar o objeto com movimentos de protusão de lábios. O falo de o ambiente não ter propiciado a simultaneidade do aparecimento da mão e do objeto no campo visual do bebé, impede-o de exercitar uma capacidade para a qual está preparado.

Nesta medida, a adequação da capacidade de manipulação em conjunto com o tipo de objeto para brincar, favorece este encontro criança – habilidade ambiente, cujo produto será o desenvolvimento pleno. Os brinquedos, por sua vez, podem ser confeccionados com sucatas, materiais de uso diário, etc.. Não é importante o brinquedo em si, mas como a criança utiliza-o durante as brincadeiras.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

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