FCC – Prefeitura de Santos 2005 – Questão 57

57. O tratamento da criança com artrogripose múltipla congênita é multidisciplinar e a fisioterapia têm como objetivo

(A) ganhar amplitude de movimento, diminuir o tônus muscular, evitar complicações respiratórias e orientar o uso de entalamentos progressivos e órteses.

(B) ganhar amplitude de movimento, evitar complicações respiratórias e orientar o uso de entalamentos progressivos e órteses.

(C) ganhar amplitude de movimento, incentivar movimentos ativos de tronco e membros, adquirir habilidade na realização de atos funcionais e orientar o uso de entalamentos progressivos e órteses.

(D) diminuir o tônus muscular, incentivar movimentos ativos de tronco e membros, adquirir habilidade na realização de atos funcionais e orientar o uso de entalamentos progressivos e órteses.

(E) ganhar amplitude de movimento, evitar complicações respiratórias e orientar o uso de entalamentos progressivos e próteses.

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Excluindo-se as condutas para adequação de tônus(a sintomatologia é ortopédica) e alterações respiratórias(secundárias à escoliose), só resta a “C”. Marquei como neuroinfantil por questões didáticas.

Na artrogripose múltipla congênita o quadro clínico varia muito de um caso para outro; Pode haver acometimento dos quatro membros, sendo que o lactente pode apresentar pés eqüinovaros, luxações dos quadris, joelhos em extensão ou flexão, quadris fletidos em adução ou abdução, mãos em garra ou cerradas, cotovelos em flexão ou extensão, ombros em adução. As articulações permanecem fixas nessas posições. Os membros tomam forma cilíndrica, perdendo a silhueta. Podem aparecer depressões próximo às articulações. Não existe anquilose óssea, sendo que a rigidez articular é devido ao encurtamento dos músculos e à contratura da cápsula articular. O grau de deformidade geralmente é bem grave, mas não é uma patologia de caráter progressivo.

O membro superior pode estar totalmente ou parcialmente acometido. Há limitação ativa e/ou passiva das articulações, hipotrofia muscular e aparência tubular dos membros. A articulação do ombro apresenta graus variados de rotação interna e pode haver limitação da abdução. O cotovelo, quando em posição de flexão, favorece a função. Ao contrário, quando em extensão, leva à grande incapacidade funcional. O antebraço apresenta-se pronado e o punho, freqüentemente, está em flexão e desvio ulnar, mas pode apresentar-se em extensão com desvio radial. Os dedos estão em flexão da articulação metacarpofalangiana e extensão da interfalangiana proximal. O polegar está, preferencialmente aduzido. O tronco geralmente apresenta a escoliose como deformidade mais comum. Por ser uma escoliose de ordem neuromuscular, ela é progressiva (5 a 7 graus por ano), sendo um grande fator desencadeante de futuros problemas respiratórios.

A luxação do quadril tem grande incidência nesses pacientes (80% dos casos). Dentre as causas podemos citar a própria escoliose, por gerar um desalinhamento da pelve e apresentação pélvica ao nascimento.

No entanto, as contraturas são ainda mais freqüentes do que as luxações. As contraturas em flexão associadas com abdução e rotação externa (posição Buda) são as mais comuns. O joelho pode estar em flexão, ou em hiperextensão (podendo haver luxação posterior da tíbia em relação ao fêmur). 

O pé pode ter variadas deformidades como eqüinovaro, talovertical, planovalgo, cavovaro, dentre outras. A característica principal é a extrema rigidez de suas articulações. As articulações são estreitas e os tecidos periarticulares são espessos.

Em exames de autópsia pode-se observar atrofia de fibras musculares, fibrose e degeneração gordurosa.

As formas amioplásicas são muito graves; as formas distais entretanto, apresentam acometimento predominante das mãos e dos pés, sendo de menor importância o grau de acometimento de outras articulações. O tipo II das artrogriposes distais apresenta subtipos dependendo de suas características clínicas: tipo II a – baixa estatura, fenda palatina; tipo II b – ptose palpebral; II c – fenda palatina e lábio leporino; II d – escoliose e II e – trismo, que é uma contratura dolorosa da musculatura da mandíbula (masseteres).

É importante relatar que independente da forma clínica, as deformidades são devido ao desequilíbrio muscular, existente desde o inicio da vida intra-uterina. Associando a esse fato a gravidade da doença de base, é explicado a grande morbidade nessa patologia, sendo a mais recidivante das patologias ortopédicas.

As deformidades geralmente são simétricas, sendo que, quanto mais distais as articulações, mais intenso é a gravidade. As alterações dos membros podem estar associadas a outras malformações viscerais e neurológicas. Hall dividiu os pacientes em três grupos: portadores somente de contraturas de membros (subdividindo-se em amioplasia e artrogripose distal; sendo que a amioplasia é a forma clássica e mais freqüente); portadores de contraturas e alterações neurológicas; e portadores de contraturas associado a alterações viscerais.

A frequência do envolvimento aumenta de distal para proximal, sendo o pé a articulação mais comumente afetada (o pé equinovaro é a deformidade mais comum).

Geralmente essas crianças apresentam boa inteligência e são esforçadas, fazendo o possível para alcançarem suas capacidades máximas. A sensibilidade desses pacientes está preservada.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

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