FCC – Prefeitura de Santos 2005 – Questão 53

53. Um paciente vítima de um acidente vascular encefálico decorrente de uma obstrução da artéria cerebral média direita pode apresentar hemiplegia

(A) ipsilateral e perturbações visuais espaciais.

(B))contralateral e perturbações visuais espaciais.

(C) ipsilateral sem perturbações visuais espaciais.

(D) contralateral sem perturbações visuais espaciais.

(E) bilateral sem perturbações visuais.

cabeça1

Partindo do princípio que temos a decussação das pirâmides, eliminamos “A”, “C” e “E”.

Entre as duas que nos restam a dúvida é quanto às perturbações visuais espaciais.

ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
O ataque vascular encefálico pode ser definido como um déficit neurológico focal súbito devido a uma lesão vascular. Este termo evoluiu nas últimas décadas para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da coagulação, mesmo que não se tenha alterações detectáveis nas artérias ou veias (André, 1999).

Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares encefálicos são causados por um baixo fluxo sanguíneo cerebral (isquemia) e outros 20% por hemorragias tanto intraparenquimatosas como subaracnóideas (Neto 2002).

O acidente vascular isquêmico consiste na oclusão de um vaso sanguíneo que interrompe o fluxo de sangue a uma região específica do cérebro, interferindo com as funções neurológicas dependentes daquela região afetada, produzindo uma sintomatologia ou déficits característicos (Aspesi e Gobatto,2001).

No acidente vascular hemorrágico existe hemorragia (sangramento) local, com outros fatores complicadores tais como aumento da pressão intracraniana, edema (inchaço) cerebral, entre outros, levando a sinais nem sempre focais (Aspesi e Gobatto,2001).

O grande problema desta patologia não se encontra apenas no elevado índice de mortalidade, mas, sim, na incapacitação que impõe ao indivíduo, como por exemplo, não se alimentar ou locomover sozinho além do problema social (Neto 2002).

Os índices são maiores entre negros provavelmente por maior tendência genética de desenvolver hipertensão arterial sistêmica (André, 1999).

FATORES DE RISCO
1. hipertensão arterial sistêmica (HAS);
2. diabetes;
3. dislipidemia e obesidade;
4. tabagismo;
5. álcool;
6. anticoncepcional oral;
7. doenças associadas que acarretem aumento no estado de coagulabilidade (coagulação do sangue) do indivíduo.

SINTOMATOLOGIA
As características geralmente vão depender do tipo de acidente vascular encefálico que o indivíduo sofreu, além da sua localização, idade e fatores adjacentes (Aspesi e Gobatto, 2001).

A circulação cerebral depende fundamentalmente de dois sistemas nutridores: o sistema carotídeo, dominante e responsável pela irrigação dos três quartos anteriores dos hemisférios cerebrais, através das artérias cerebrais anterior e média e da artéria coroideana anterior, e o sistema vertebro basilar, que vasculariza o tronco cerebral, cerebelo, e a porção posterior dos hemisférios cerebrais através da artéria cerebral posterior. A apresentação clínica e a evolução de pacientes com lesões nos territórios destes dois sistemas diferem substancialmente, sendo importante sua distinção precoce (André, 1999).

Por isso, torna-se de suma importância o conhecimento da vascularização cerebral, segue abaixo a anatomia vascular encefálico:

1. Artéria carótida externa (ACE):
arteriassecundarias

Origem: origina-se artéria carótida comum e é muito importante, pois se anastomosa com ramos da carótida interna.
Ramos: artéria esfenopalatina
Artéria maxilar ————–artéria meníngea média
Artéria occipital
Artéria temporal superficial—-RR supretocleares da artéria oftálmica
Artéria facial——————RR supratrocleares da artéria oftálmica

2. Artéria carótida interna (ACI):
arteriassecundarias

Origem: origina-se da artéria carótida comum que passa por trás do ângulo da mandíbula, pela cartilagem tireóide onde se bifurca nas artérias carótida interna e externa.
Ramos supraclinóides: artéria oftálmica
Artéria coroidiana anterior
Artéria comunicante posterior
Ramos intracerebrais: artéria cerebral média
Artéria cerebral posterior
Manifestações principais: síndrome da cerebral média e de Horner ipsilaterais.

3. Artérias do sistema vértebro-basilar:
VERTEBRO-BASILAR

Origem: tem grande variação anatômica, mas na maioria das vezes tem origem das subclávias embora algumas vezes possam de originar do tronco tireocervical.
Composição: artéria vertebral direita e esquerda
Artéria basilar
Relações: entram pelos forames da sexta vértebra e sobem pelos foramens transversos atravessando a dura-máter e penetrando pelo forâmen magno. Une-se na junção do bulbo pontina formando a artéria basilar.
Ramos intracranianos laterais: artéria espinhal anterior
Ramos intracranianos mediais: artéria cerebelar póstero-inferior
Ramos basilar: artéria cerebral posterior

4. Artéria cerebral anterior:
ARTERIASCEREBRAIS_A_M_P

Território: lobo frontal
Superfície superior do hemisfério cerebral
Superfície medial de ambos hemisférios exceto calcarino
Anastomose com ramos da artéria cerebral média
Função: córtex motor de mãos e pés
Córtex sensorial de mãos e pés
Área paracentral da micção
Se em lobo dominante, áreas de função comportamental.
Ramos: artéria recorrente de Heubner
Artéria lentículo estriadas
Principais características: hemiparesia e hipostesia contralaterais (MI>face/MS)

5. Artéria recorrente de Heubner:

Origem: primeira porção da artéria cerebral anterior.
Território: perna anterior da cápsula interna
Cabeça anterior e inferior do núcleo caudado
Porção anterior do globo pálido e putâmen
Região anterior do hipotálamo
Bulbos e feixes olfativos
Fascículo uncinado

6. Artéria coroidiana anterior:

Origem: artéria carótida interna porção supraclinóide.
Território: hipocampo anterior
Uncus e amígdala
Globo pálido
Corpo geniculado e tálamo lateral
Porção inferior da cápsula interna
Principais características: combinações variadas e algo inconsistentes de manifestações contralaterais, sensitivas, motoras e de campo visual, freqüentemente temporárias (linguagem preservada) – simula síndrome da cerebral média.

7. Artéria cerebral média:
foto_irrigacion_cerebro

Origem: artéria cerebral inferior.
Território: superfície lateral dos hemisférios
Putâmen
Cabeça e corpo do núcleo caudado
Superfície cortical do lobo temporal
Fissura de Sylvius
Função: região motora e sensorial cortical
Radiações ópticas e córtex cerebral
Área de Wernick – fala e audição
No hemisfério dominante: área de linguagem motora e sensorial
Principais características: hemiparesia e hipostesia contralaterais, afasia, desorientação espacial e anosognosia.

8. Artéria cerebral posterior:
ARTERIASCEREBRAIS_A_M_P

Origem: artéria basilar.
Território da divisão anterior: superfície anterior do lobo temporal
Território da divisão posterior: lobo occipital
Substância negra, pedúnculo cerebelar e hipocampo.
Principais características: hemianopsia homônima superior contralateral.

9. Artéria vertebral:
arteria-vertebral

Território: pirâmides e olivas inferiores
Lemnisco medial e fascículo longitudinal medial
Fibras do nervo hipoglosso
Principais características: hipostesia facial ipsilateral e ataxia, hemiparesia contralateral, alterações dos nervos cranianos ipsilaterais.

10. Feixe longo da vertebral e cerebelar póstero-inferior:

Território: feixes espinotalâmicos
Núcleos vestibulares, sensorial facial, vagais e glossofaríngeo.

11. Artéria cerebelar antero-inferior:
2000px-Circle_of_Willis_pt.svg

Território: lateral da ponte ( 7o e 8o par)
Raiz do trigêmeo
Núcleo coclear e vertebral

12. Artéria cerebelar superior:
anatomia-del-sistema-ventricular-e-irrigacion-sanguinea-del-cerebro-18-728

Território: porção dorsal do mesencéfalo.
Principais características: ataxia de marcha, náuseas, vertigem, cefaléia, disartria, paresia do olhar.

Drenagem venosa

As veias do cérebro não acompanham as artérias. As veias corticais drenam para o seio sagital superior. As estruturas mais profundas drenam para o seio sagital inferior e para a grande veia cerebral ou de Galleno, que se unem ao seio reto. Este corre posteriormente ao longo da intersecção da foice cerebral e do território unindo-se ao seio sagital superior dos quais surgem os dois seios transversos que por sua vez formam o seio sigmóide que drena a jugular interna (Neto,2002).

Sintomas do sistema carotídeo:
– perda da visão de um olho;
– hemi ou homoparesia;
– hemi ou homoplegia;
– disfasia;
– déficits sensitivos em hemicorpo.

Sintomas do sistema vertebral:
– diplopia;
– disartria;
– disfagia;
– desequilíbrio;
– sintomas do território carotídeo.

Com os dados acima podemos seguir demonstrando o que ocorre quando um indivíduo sofre um acidente vascular encefálico:

1. Fraqueza: o início agudo de uma fraqueza em um dos membros ou face é o sintoma mais comum dos AVE. Pode significar isquemia de todo um hemisfério cerebral ou apenas de uma pequena e específica área. Podem ocorrer de diferentes formas apresentando-se por fraqueza maior na face e no braço que na perna. Estas diferenças dependem da localização da isquemia, da extensão e da circulação cerebral acometida.

2. Distúrbios visuais: a perda da visão em um dos olhos, principalmente aguda, alarma os pacientes geralmente os leva a procurar avaliação médica. O paciente pode ter uma sensação de sombra ou cortina ao enxergar ou ainda pode apresentar cegueira transitória (amaurose fugaz).

3. Perda sensitiva: a dormência ocorre mais comumente junto com a diminuição de força, confundindo o paciente; a sensibilidade é subjetiva.

4. Linguagem, deglutição e fala (afasias): é comum os pacientes apresentarem alterações de linguagem e fala, podendo ou não estar afetada a linguagem compreensiva.

5. Convulsões: nos casos de hemorragia intracerebral, do acidente vascular dito hemorrágico, os sintomas podem se manifestar como os já descritos acima, geralmente mais graves e de rápida evolução. Pode ocorrer hemiparesia (diminuição da força do lado oposto ao sangramento), além de desvio de olhar. O hematoma pode crescer causando um edema , atingindo outras estruturas e podendo levar o paciente ao coma. Os sintomas podem desenvolver-se rapidamente em questão de minutos (Neto, 2002).

6. Pacientes com qualquer grau de perturbação da consciência devem ser vistos como exibindo alto risco de vida, as causas dessa perda de consciência devida o AVE podem ser inúmeras.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

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