VUNESP – IAMSPE/SP 2009 – Questão 56

56. Os critérios para extubação relacionados à função pulmonar para capacidade vital, volume minuto exalado, complacência do sistema respiratório, frequência respiratória e índice de Tobin são:

(A)Capacidade vital >10 mL/kg de peso ideal; volume minuto exalado <10 L/min; complacência do sistema respiratório > 25 ml/cmH2O; frequência respiratória < 35 incursões por minuto e índice de Tobin < 105

(B)Capacidade vital <10 mL/kg de peso ideal; volume minuto exalado >10 L/min; complacência do sistema respiratório < a 25 ml/cmH2O; frequência respiratória = 35 incursões por minuto e índice de Tobin < 100.

(C)Capacidade vital entre 5 e 8 mL/kg de peso ideal; volume minuto exalado >2 L/min; complacência do sistema respiratório < 3 ml/cmH2O; frequência respiratória entre 10 e 20 incursões por minuto e índice de Tobin < 12.

(D)Capacidade vital = 4 mL/kg de peso ideal; volume minuto exalado = 3 L/min; complacência do sistema respiratório = 12 ml/cmH2O; frequência respiratória = 10 incursões por minuto e índice de Tobin > 105.

(E)Capacidade vital >35 mL/kg de peso ideal; volume minuto exalado <40 L/min; complacência do sistema respiratório > a 80 ml/cmH2O; frequência respiratória < 10 incursões por minuto e índice de Tobin < 155.

respira

Os parãmetros são úteis ao reforçarem a possibilidade do desmame, especialmente nos doentes em que reside a suspeita de desmame difícil (Tabela 1A).

As relações de troca gasosa que usam valores alveolares são úteis mas pouco utilizadas devido à falta de praticidade na resolução prévia de equações, além de não serem suficientemente sensíveis e específicas como preditores de sucesso na retirada do suporte (Tabela 2, Yang e Tobin), especialmente em pacientes graves, autorizando assim a utilização mais prática e também segura da saturação (SaO2) e a equação PaO2/FIO2 como parâmetros avaliativos das trocas gasosas.

O volume corrente (VC) caracteriza um parâmetro tão útil quanto prático, sua mensuração anterior e posteriormente a uma triagem do desmame ou extubação promove maior segurança a equipe na avaliação do desempenho muscular, além de ser um bom indicativo de circunstâncias predisponentes ao fracasso como estados de hipertermia, espaço morto aumentado ou elevação da impedância do sistema; a capacidade vital (CV), assim como o volume corrente, serve como reforço aos dados acima descritos, necessita, no entanto, de total colaboração do doente. Já o volume expiratório final forçado a um segundo (VEF1), a capacidade residual funcional (CRF) e a complacência não são largamente usadas sendo mais úteis em casos específicos em que estes valores podem estar reduzidos.

A pressão inspiratória máxima continua sendo largamente usada por sua capacidade preditiva do insucesso e da detecção precoce da fadiga muscular quando seu valor é inferior a -20 cmH2O.

O espaço morto seria útil como avaliativo de maior necessidade de desempenho muscular para vencê-lo, porém a obtenção de sua medida não é prática, sendo razoável o uso do volume corrente e volume minuto alterados como parâmetros de suspeita (Tabela 1B e 1D).

O PEEP intrínseco geralmente presente nos DPOCíticos rebaixa a cúpula diafragmática e aumenta grandemente o trabalho respiratório, a demanda de oxigênio e a demanda cardíaca, favorecendo a fadiga, seu cálculo também não é prático a menos que se disponha de aparelhos e monitores próprios, a oclusão da válvula expiratória ao final do mesmo ciclo é capaz de detectar a presença de PEEP intrínseco, mas apenas estima seu real valor, sendo útil somente para que medidas sanadoras do PEEP intrínseco sejam tomadas e seus altos valores não prejudiquem o processo de desmame.

O volume minuto é bastante útil na mesma proporção do volume corrente, sua mensuração é mais precisa quando calculada pelo volume corrente a cada minuto, a pressão de oclusão aos 100 milissegundos do início da inspiração (PO1) e a relação de freqüência respiratória pelo volume corrente ou índice de Tobin (f/VT) são dois novos índices, sendo este último bastante útil pela sua especificidade razoável e praticidade na aplicação (Tabela 2, Yang e Tobin). Se ao avaliar o f/VT, este se apresentar elevado, predizendo o insucesso e, se a suspeita residir em uma freqüência exacerbada pelo drive hiperestimulado, o cálculo da relação PO1/Pimáx com valores acima de 8% a 15% confirmariam a suspeita, reforçando a possibilidade de fracasso.

A resistência das vias aéreas seria útil quando usada em doentes com predisposição no controle do trabalho resistivo para que não imponha um trabalho total da respiração elevado.

A ventilação voluntária máxima caracteriza o parâmetro mais prático, pois não necessita de aparelhagem complexa para obtenção, quando há colaboração total do paciente sua mensuração é bastante útil na avaliação do desempenho diafragmático isoladamente. O PO1 tem sido proposto também na relação da PO1 estimulada pelo CO2/PO1 basal para detectar ou confirmar uma suspeita de drive insuficiente.

O trabalho respiratório = trabalho resistivo + trabalho elástico em valores acima do descrito por tempo prolongado leva quase que invariavelmente à fadiga; o índice de pressão pelo tempo (IPT), resultante de um aperfeiçoamento do trabalho respiratório, dá uma estimativa do gasto energético da musculatura, durante o trabalho mecânico funcionando como preditivo de fadiga da mesma maneira que o trabalho respiratório e, finalmente, o índice de complacência, freqüência respiratória, oxigenação e pressão inspiratória máxima (CROP) não é prático, mas quando disponível pode ser usado, preferivelmente após outros mais seguros.

Estes parâmetros têm validade para adultos e crianças acima de sete anos e seus valores podem variar devido à discordância existente entre autores (Carvalho et al).

desmametab1

Yang e Tobin estudaram prospectivamente cerca de 64 pacientes determinando a sensibilidade e especificidade dos índices preditivos à evolução da retirada do suporte mecânico citados anteriormente. A seleção dos índices foi determinada pelo seu sucesso e insucesso respectivamente na retirada do suporte avaliada em 36 pacientes anteriormente. Acompanhe os resultados na Tabela 2.

desmame

A respiração superficial (f/Vc) se mostrou o mais acurado com valores preditivos positivo e negativo, respectivamente, de 0,78 e 0,95, mas mesmo assim isoladamente não caracteriza um parâmetro seguro, além das baixas especificidades dos parâmetros, outra dificuldade reside no fato de que durante a rotina de trabalho se torna excessivamente demorado e muitas vezes impossível cálculos complexos, elegendo os parâmetros à beira de leito e aqueles cuja equipe mais tem intimidade os que deverão ser usados mais comumente, não descartando a possibilidade da exploração de métodos mais complexos para detecção de um problema interrogado e que possivelmente seja o causador de fracasso, não restando dúvidas que o que ditará os parâmetros, a serem avaliados, será a clínica atual e anterior do paciente.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

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