VUNESP – IAMSPE/SP 2009 – Questão 52

52. Quando o platô sacral bascula para frente e para baixo, as asas ilíacas se aproximam da linha média, a ponta do sacro bascula para cima e para trás, os ísquios se afastam da linha média. Esse movimento recebe o nome de

(A) nutação.

(B) contranutação.

(C) conjugata diagonalis.

(D) deflexão.

(E) insinuação

PELVIS_large

Nutação é a inclinação anterior do sacro, de modo que a base se move para frente e o ápice se move para trás. 

Contra-nutação a base sacral se move posteriormente e superiormente enquanto o ápice movimenta-se para frente e para baixo (é um retorno à posição neutra inicial).

Conjugata diagonalis – vai do bordo inferior do púbis ao promontório, e mede 12cm. É utilizada apenas do ponto de vista semiológico;

Sobre deflexão, o único ponto que encontrei foi sobre uma ocorrência de posicionamento dos MMSS do feto. no parto pélvico.

Insinuação é um termo utilizado para definir o 1º tempo no parto pélvico.

Vou deixar dois textos que, embora se repitam em alguns pontos, deixam bastante completo esse estudo da anatomia e biomecânica pélvica.

A cintura Pélvica e as Articulações Sacrilíacas.
A cintura pélvica  é formado pela união dos ossos, ílio, ísquio e púbis. Os ossos ilíacos direito e esquerdo articulam-se anteriormente um com um outro na sínfise púbica e posteriormente com o sacro por meio das articulações sacroiliacas. Ocorre uma leve movimentação nessas três articulações para atenuar as forças à medida que elas são transmitidas através da região pélvica, mas a pelve basicamente funciona como uma unidade em cadeia fechada.

A cintura pélvica apresenta quatro articulações; sacroiliaca, sínfise púbica e sacrococcígea.

Ligamentos que Estabilizam as articulações Sacrilíacas.

Primários
-Ligamento Sacrilíaco anterior
-Ligamento Sacrilíaco interósseo
-Ligamento Sacrilíaco Posteriores curtos e longos

Secundários
-Ligamento Sacrotuberal
-Ligamento Sacroespinhal

Alinhamento Pélvico
Para determinar o alinhamento pélvico normal na posição ereta podem-se adotar dois planos de referência: Vista lateralmente, uma linha vertical deve coincidir com a sínfise púbica e as espinhas ilíacas antero-superiores. Uma linha horizontal deve coincidir a espinha ilíaca antero-superior e a espinha ilíaca postero-superior.

Biomecânica da Pelve
A pelve é o elo de ligação entre a coluna e os membros inferiores. O movimento da pelve causa o movimento das articulações dos quadris e da coluna lombar. A musculatura do quadril causa o movimento pélvico por meio da ação reversa. Os músculos flexores do quadril causam uma inclinação pélvica anterior; os músculos extensores do quadril, uma inclinação pélvica posterior, e os músculos abdutores e adutores causam uma inclinação pélvica lateral. Os músculos rotadores causam a rotação pélvica. Para prevenir a movimentação pélvica excessiva quando o fêmur se move na articulação do quadril, a pelve precisa ser estabilizada pelos músculos abdominais, eretor da espinha, multifido e quadrado lombar.

Inclinação pélvica anterior (Anteroversão)
As espinhas ilíacas antero-superiores da pelve movem-se nas direções anterior e inferior e, desse modo, se aproximam da face anterior do fêmur à medida que a pelve roda para frente em torno do eixo transverso das articulações do quadril. Isso resulta em flexão do quadril e aumento da extensão lombar da coluna.

-Os músculos que causam esse movimento são os flexores do quadril (Iliopsoas, Reto femoral, Sartório e Tensor da Fáscia Lata) e extensores da coluna.

Inclinação Pélvica Posterior (Retroversão)
As espinhas ilíacas póstero-superiores da pelve movem-se posteriormente e inferiormente, aproximando-se assim da face posterior do fêmur à medida que a pelve roda para trás em torno do eixo das articulações dos quadris. Isso resulta em extensão do quadril e flexão da coluna lombar.

-Os músculos que causam esse movimento são os extensores do quadril (Reto do abdome e oblíquos externo e interno, Glúteo máximo, Glúteo médio, Isquiotibiais) e flexores do tronco.

Inclinação Pélvica Lateral
O movimento pélvico no plano frontal resulta em movimentos opostos em cada articulação do quadril. O movimento pélvico é definido pelo que está ocorrendo na crista ilíaca da pelve do lado oposto ao membro que está se apoiando o peso (ou seja, o lado da pelve que está se movendo). Quando a pelve se eleva, isso é chamado elevação do quadril; quando se abaixa, é chamado queda do quadril ou da pelve. No lado que está elevado, ocorre adução do quadril; no lado que está abaixado, ocorre abdução do quadril. Quando se está em pé a coluna lombar flexiona lateralmente em direção ao lado da pelve elevada.

– Os músculos que promovem a inclinação pélvica lateral incluem o quadrado lombar no lado da pelve elevada e a tração muscular reversa do glúteo médio no lado da pelve abaixada.

Rotação Pélvica
A rotação ocorre em torno de um membro inferior que está fixado no solo. O membro inferior sem apoio balança para a frente ou para trás com a pelve. Quando o lado da pelve que não está apoiado se move para frente, isso é chamado Rotação anterior da pelve. O tronco roda simultaneamente na direção oposta, enquanto o fêmur sobre o lado estabilizado roda internamente. Quando o lado da pelve sem apoio se move para trás, isso é chamado Rotação posterior, o fêmur sobre o lado estabilizado roda externamente, ao mesmo tempo em que o tronco roda na direção oposta. 

-Esse movimento é realizado pelo músculo Iliopsoas.

Alterações Posturais da Pelve

Alteração Postural em anteroversão pélvica
A pelve inclina-se para frente diminuindo o ângulo entre a pelve e a coxa anteriormente, resultando em flexão da articulação do quadril, assim a coluna inferior irá se arquear para frente criando um aumento na curvatura para frente (lordose) da coluna lombar. Sendo que esta alteração pode ocorrer pela fraqueza dos músculos abdominais (retos e oblíquos).

Alteração Postural em retroversão pélvica
A pelve inclina-se para trás, as articulações do quadril se estendem e a coluna lombar se retifica, levando à uma postura de dorso plano, que pode resultar de um encurtamento dos músculos Isquiotibiais.

Alteração Postural de inclinação pélvica lateral
A pelve se inclina lateralmente e um lado fica mais alto que o outro assim as curvaturas da coluna lombar ficam com uma convexidade em direção ao lado baixo (escoliose), desta forma a perna do mesmo lado fica em “adução postural” e a posição do quadril faz com que uma perna fique aparentemente mais longa que a outra. Essa alteração postural pode ser provocada pela retração unilateral do tensor da fáscia lata e banda iliotibial, que provocará inclinação para o lado da retração, e/ou pela fraqueza dos abdutores do quadril e glúteo médio de um lado que farão com que a pelve se incline para baixo e para o lado mais baixo.

Alteração postural de rotação pélvica
A hemipelve em relação ao lado oposto, pode ser provocada pela contratura do músculo iliopsoas, e geralmente acompanha uma inclinação pélvica lateral para frente, do lado em que o quadril está alto.

Cintura Pélvica – Músculos Motores e Estabilizadores da Pelve.

Músculos Intrínsecos.
Os músculos Intrínsecos do assoalho pélvico são compostos pelos Diafragmas Urogenital e Pélvico, esses músculos fecham inferiormente a pelve óssea.

Os músculos intrapélvicos são os músculos obturador interno e piriforme que recobrem a parede óssea da cavidade pélvica, Esses músculos apresentam atividades involuntárias (reflexas) e atividades voluntárias como o controle da micção, da defecação, da nidação, dos esfíncteres vesicais e anais durante tosse e espirro além de sustentar as vísceras intrapélvicas.

Diafragma Pélvico
-Piriforme
-Obturador interno

Diafragma Urogenital
-Transverso superficial e profundo
-Esfíncter da uretra,
-Isquiocavernoso
-Bulbo espinhoso

Músculos Extrínsecos
São os músculos motores da coxa em cadeia cinética aberta, e músculos motores da pelve em cadeia cinética fechada.

Músculos Posteriores – Ação Extensão e Rotação Externa do Quadril
-Glúteo Máximo
-Bíceps da Coxa
-Semitendinoso
-Semimembranoso
-Rotadores Externos do Quadril
-Isquiotibiais

Músculos Anteriores – Ação Flexão – Abdução e Rotação interna do Quadril.
-Reto da Coxa
-Sartório
-Tensor de Fáscia Lata
-Iliopsoas

Músculos Laterais – Ação Abdução
-Glúteo Médio
-Glúteo Mínimo
-Tensor da Fáscia Lateral
-Piriforme

Músculos Mediais – Ação Adução
-Adutor Magno
-Adutor Longo
-Grácil
-Adutor Curto
-Pectíneo

Sacro
O sacro tem a forma de uma pirâmide quadrangular com a base voltada para cima e o ápice para baixo. Articula-se superiormente com a 5ª vértebra lombar e inferiormente com o cóccix. Ele apresenta 4 faces: duas laterais, uma anterior e uma posterior. Possui também uma base, que é proximal e se articula com a 5º vertebral lombar; e um ápice, que é distal e articula-se com o cóccix. 

Biomecânica do Sacro
O sacro também realiza movimento de nutação e contra-nutação, no plano sagital, sendo movimentos involuntários que não dependem da ação muscular.

Nutação é a inclinação anterior do sacro, de modo que a base se move para frente e o ápice se move para trás. 

Contra-nutação a base sacral se move posteriormente e superiormente enquanto o ápice movimenta-se para frente e para baixo (é um retorno à posição neutra inicial).

PELVE ÓSSEA
Generalidades
É a parte do tronco situado atrás e abaixo do abdome. A cavidade pélvica é um espaço afunilado no interior da pelve.

Conteúdo:
1. Parte do canal alimentar
2. Bexiga
3. Partes do ureter
4. Partes do sistema genital

É ponto de passagem do feto durante o parto A cavidade pélvica divide-se em duas partes
a. Cavidade pélvica verdadeira- Abaixo da linha arqueada (terminal)
b. Cavidade pélvica falsa. Entre as fossa ilíacas acima da linha arqueada.

Esqueleto
1. Dois ossos do quadril (anterior e lateralmente)
2. Sacro e Cóccix (posteriormente)

Posição anatômica
1. Espinhas ilíacas antero -superiores no mesmo plano frontal com os tubérculos púbicos.
2. Ponta do Cóccix e a borda superior da sínfise púbica estão no mesmo plano horizontal.
3. Face interna do corpo da púbis está voltada mais superiormente que posteriormente.
4. Superfície pélvica do sacro volta-se mais inferiormente que posteriormente.

Aberturas e cavidades
1. Abertura superior da pelve- No plano das linhas terminais . Plano de cima para baixo a partir do promontório sacral. Faz ângulo de 48 graus com a horizontal. Apresenta os seguintes diametros:
a. Diâmetro Antero posterior ou conjugado-Vai da borda superior da sínfise da púbis a parte média do promontório sacro. Tem 11 cm.

b. Diâmetro Conjugado Obstétrico- Vai da face interna da sínfise da púbis ao promontório sacro( distância mínima). Tem 10,5 cm.

c. Diâmetro conjugado diagonal ( per vaginum)- Vai da borda mais inferior da sínfise da púbis e o promontório sacro. Quando o promontório e palpado em um toque vaginal significa que a pelves é estreita. Através dele se determina o diâmetro conjugado verdadeiro. Tem 12 cm. e interesse semiológico.

d. Diâmetro transverso- Passa pela parte mais larga da abertura superior da pelve.
O maior tem 13,5 cm.

e. Diâmetro oblíquo- Vai da juntura sacro ilíaca de um lado a eminência íleo púbica do outro. Tem em média 11 cm.

2- Cavidade Pélvica
Vai da abertura superior da pelve até a abertura inferior da pelve.
a. Diâmetro Antero posterior ou conjugado- Parte média da face dorsal da púbis até parte média da superfície pélvica do sacro.

b. Diâmetro transverso – Através da parte mais larga da cavidade.

c. Diâmetro oblíquo – Extremidade mais inferior da juntura sacro ilíaca ao centro da membrana obturatória do outro lado.

3. Abertura inferior da pelve
Tem forma de losango e é fechada atrás pelo ligamento sacro tuberal.
O plano desta abertura faz ângulo de 10 graus com o plano horizontal.
a. Diâmetro Antero posterior ou conjugado- Da borda inferior da sínfise púbica a ponta do cóccix.

b. Diâmetro transverso – Entre tuberes esquiádicos

c. Diâmetro oblíquo- Junção dos ramos isquiadicos e púbicos de um lado ao ponto de cruzamento dos ligamento sacroespinhais e sacrotuberais do outro lado.
Arco da púbis
É a reunião dos ramos púbicos e isquiadicos dos dois lados. Formam o ângulo sub-púbico . Na mulher tem 90 graus e no homem 60 graus.

Classificação da Pelve:
De Acordo com a abertura superior da pelve
1. Antropoide- Semelhante a um oval longo e estreito
2. Ginecoide- Arredondada
3. Platipeloide- Abertura oval com eixo transverso.
4. Androide- Abertura superior em forma de coração.

Eixos do canal de parto
Direção inferior e posterior, fazendo ângulo reto com a abertura superior da pelve até um plano que passe pelas espinhas isquiáticas. A partir daí volta-se quase em ângulo reto em direção anterior e inferior
Pelvimetria radiográfica

Há quatro medidas importantes:
1. O diâmetro transverso da abertura superior da pelve deve ter 13,5 cm.
2. O diâmetro conjugado obstétrico quando abaixo de 10 cm significa desproporção feto-pélvica
3. Distância entre a s espinhas isquiádicas quando menor que 8,5 cm. pode oferecer obstáculos a passagem do feto pelo canal do parto e
4. Distâncias entre os túberes isquiáticos quando menor que 8 cm. também pode ser um obstáculos a progressão do feto pelo canal do parto

Estudo do Feto, da Pelve e Mecanismo do Parto

I. O Feto
1. Posição do feto
Para determinar a posição do feto no memento do parto, leva-se em consideração sempre o dorso do feto em relação ao lado esquerdo ou direito da mãe. Dizemos então que o feto está na posição occipito-ilíaca direita ou esquerda, anterior ou posterior.
Chamamos de variedade de posição a variedade na relação entre os pontos de referência maternos e os pontos referência fetais. As principais referências são os ossos occipital ou sacral do feto e ilíaco da mãe, as fontanelas, a raiz do nariz (glabela), o mento e o acrômio fetais.

2. Situação
A situação é a relação entre o eixo do feto e o eixo da mãe. Quando se diz que o feto está em situação longitudinal, significa que o maior eixo do feto está em relação com o maior eixo da mãe; assim como na transversa, esses eixos não coincidem.

3. Apresentação
A apresentação é parte do feto que se apresenta à área do estreito superior da pelve, ocupando toda a sua extensão, com a capacidade de insinuação e que no trabalho de parto tem mecanismo definido. Só existem 3 tipos de apresentação: cefálica, pélvica e córmica (quando o grande eixo fetal não coincide com a direção da coluna vertebral materna, cruzando-a em ângulo reto).

II. A Bacia
Ao estudar a bacia, deve-se destacar alguns pontos importantes. Em primeiro lugar a anatomia, estudando-se os estreitos, as dimensões, os diâmetros, a forma, os planos e os eixos da região. Em seguida, como deve ser feito o exame da bacia, através da pelvimetria, pelvigrafia, radiografia (raramente utilizado), ultra-sonografia e ressonância magnética.
A bacia compõe um tipo de trajeto, dividido em partes dura e mole, compostas respectivamente pelos ossos do quadril, e músculos e aponeuroses. A bacia obstétrica, trajeto duro, é dividida em estreitos superior, médio e inferior.
O estreito superior da pelve é delimitado anteriormente pelo bordo superior do púbis e seus ramos horizontais, latero-posteriormente pela linha inominada (na nômina anatômica atual, linha arqueada), articulação sacro-ilíaca e asa do sacro, e posteriormente pelo promontório. Os pontos de referência maternos nessa região são o púbis, a eminência ílieo-pectínea, o diâmetro transverso, a articulação sacro-ilíaca (sinostose) e o promontório.
O estreito inferior é limitado pelo bordo inferior do púbis, o ramo ísquio-pubiano, a parte mais interna do ísquio, o bordo interno do grande ligamento sacro-ciático (na nômina atual, ligamento sacrotuberal) e a ponta do cóccix (considerando inclusive a retro-pulsão). Pode-se ainda, a partir de uma linha que une os dois ísquios, dividir esse estreito em duas partes, uma anterior triangular que vai compor o ângulo sub-púbico, e outra posterior.
O estreito médio é aquele que se encontra entre o superior e o inferior, passando pelas espinhas ciáticas (na nômina atual, espinhas isquiáticas).

Diâmetros da pelve
Os diâmetros ântero-posteriores da pelve, em obstetrícia, são denominados cojugatas. Os principais diâmetros da pelve são:
a. Conjugata anatômica ou obstétrica – vai do promontório até o bordo superior do púbis, e mede 11cm;
b. Conjugata vera – vai do cúmen retro-pubiano ao promontório, e mede 10,5cm;
c. Conjugata diagonalis – vai do bordo inferior do púbis ao promontório, e mede 12cm. É utilizada apenas do ponto de vista semiológico;
d. Diâmetro entre as espinhas ciáticas – no estreito médio, mede 10,5cm;
e. Diâmetros do estreito inferior – do bordo inferior do púbis ao cóccix e mede 9,5cm; e do bordo inferior o púbis ao sacro e mede 11cm;
f. Diâmetros oblíquos do estreito superior – da eminência íleo-pectínea de um lado à articulação sacro-ilíaca do outro, medem em média 11cm, com ligeira prevalência do esquerdo sobre o direito, justificando, segundo alguns autores a freqüência da insinuação esquerda;
g. Diâmetro transverso médio – aquele que está a igual distância do púbis e do promontório, e mede de 12 a 13cm;
h. Diâmetro transverso máximo – une a parte mais posterior da linha inominada ao lado oposto, e mede 13,5cm; podendo ser dividido em sagitais posterior e anterior;
i. Diâmetro biisquiático – une os dois ísquios e mede 11cm.

Dimensões da pelve
Ao analisar as dimensões da bacia, notamos que do ponto que vai do estreito superior até próximo à espinha ciática, todos os diâmetros estão em torno de 12cm. A importância disso fica clara em casos de insinuação transversa do feto, pois mesmo nessa posição, este não encontrará nenhum obstáculo que impeça seu trajeto até alcançar as espinhas ciáticas, onde se encontram os menores diâmetros.

Formas
Morfologicamente, a bacia pode ser classificada em ginecóide (50%), antropóide (25%), andróide (20%) e pratipelóide (5%), podendo ainda ter diferentes classificações intermediárias. Essa classificação é feita baseada no diâmetro transverso máximo, de acordo com a relação existente entre os diâmetros sagitais posterior e anterior.

Em relação ao estreito superior, a bacia ginecóide apresenta-se ovalada; a antropóide, elíptica e alongada no sentido ântero-posterior; a andróide (masculina), levemente triangular; e a pratipelóide, ovalada com predomínio dos diâmetros transversos. Ao analisar o diâmetro transverso máximo, nota-se que na ginecóide, este se apresenta eqüidistante do promontório e do púbis; na antropóide, está mais próximo do púbis; na andróide, bem próximo ao sacro; e na pratipelóide, aumentado, mas eqüidistante do sacro e do púbis. Na relação entre a chanfradura ciática e o sacro, a ginecóide mostra-se ampla e pouco profunda; na antropóide, é ainda mais ampla e pouco profunda; a andróide é estreitada e profunda; e a pratipelóide, ampla e pouco profunda. No estudo das paredes da bacia, existe a ilusão de que estas são retas e paralelas, porém, na realidade elas apresentam uma discreta convergência na bacia ginecóide; na antropóide elas são paralelas; na andróide são convergentes; e nas pratipelóide são divergentes. O sacro, que deve apresentar uma concavidade, devido à convexidade do feto, na ginecóide, apresenta-se largo, côncavo e com inclinação média; na antropóide é estreito e longo; na andróide é estreito, longo e inclinado para diante; e na pratipelóide é largo, curto e côncavo.

De grande importância no estreito inferior é o estudo do ângulo sub-púbico. Na pelve ginecóide, ele apresenta aproximadamente 90º, enquanto a antropóide é levemente mais estreitada e na andróide é bastante estreitada. Ao encontrar o ângulo de 90º na ginecóide, a cabeça do feto tem um apoio perfeito abaixo do púbis para fazer a deflexão, diferente das demais. Portanto, o prognóstico da bacia ginecóide é sem dúvida o melhor de todos.

OBS: EUTÓCIA: do grego “eu” – bom e “tocos”- parto. O parto eutócico é aquele em que há perfeita harmonia entre os três elementos do parto – boa contratilidade, feto de tamanho adequado em apresentação cefálica e cabeça bem fletida, e bacia ginecóide. Quando falta alguma dessas condições, diz-se que o parto é DISTÓCICO.

Planos da pelve
Pode-se delimitar a partir dos estreitos da bacia, diversos planos, que recebem o mesmo nome do principal estreito que lhe deu origem. Portanto, os principais planos da bacia são os planos do estreito superior, do estreito médio e do estreito inferior. Dizemos que cabeça do feto está insinuada quando a maior circunferência ultrapassa o plano do estreito superior da pelve. Tal conhecimento é extremamente importante no uso do fórceps, pois atualmente, nunca se utiliza o fórceps antes do feto ultrapassar o plano do estreito inferior da pelve.

Classicamente, a bacia é dividida em 4 planos, que são os planos de Hodge. O 1º plano ou plano do estreito superior, que vai do promontório ao bordo superior do púbis; o 2º plano, do bordo inferior do púbis à metade da 2ª vértebra sacra; o 3º plano, o plano das espinhas ciáticas; e o 4º plano, que começa na ponta do sacro e segue o plano do períneo. São importantes clinicamente na análise da altura do plano do biparietal do feto.

Ao considerar a sutura sagital, quando esta se encontra a igual distância entre o púbis e o sacro, ou seja, com a mesma inclinação, pode-se dizer que ela é sinclítica (do grego “clíseo” – inclinação e “sim”- igual). Porém, admitindo-se que o feto encontre qualquer dificuldade na sua passagem pela bacia, ocorre uma alteração de sua inclinação até que seja ultrapassado o obstáculo. Nesse caso, diz-se que houve assinclitismo. Portanto, o assinclitismo é um importante fenômeno redutor que deve ser relatado durante o parto.

Pelvimetria
A pelvimetria é a medida dos diâmetros da pelve. Porém, a avaliação radiológica não pode ser aplicada durante a gravidez. Então, existem alguns métodos para essa avaliação. A tentativa da medida da conjugata diagonalis é feita tentando-se tocar o promontório, mantendo-se a mão encostada no bordo inferior do púbis. Ao atingir o promontório, retira-se a mão e mede-se a distância marcada, que deve ter cerca de 12cm. Então, retirando-se 1,5cm, tem-se também a medida da conjugata vera da paciente. Contudo, nem sempre o promontório é atingido. Nesse caso, pode-se considerar que a paciente tem 12cm ou mais, que é o mais importante.
No estreito inferior, faz-se o moldeamento de Selreim, que é a medida do ângulo sub-púbico, palpando-se os ramos ísquio-pubianos de ambos os lados.

Pelvigrafia
A pelvigrafia é o método semiológico usado para avaliar, através da palpação, os diversos acidentes que possam ser encontrados no trajeto que será percorrido pelo feto. Ao introduzir os dedos, faz-se em primeiro lugar uma análise da parte posterior do púbis e da área do estreito superior. Normalmente, na metade do ramo pubiano, perde-se o contato da mão do examinador com a bacia. Depois, ao descer pelo sacro, examina-se a espinha ciática e a ponta do cóccix, vendo se ocorre ou não a sua retro-pulsão.

IV. Mecanismo do Parto
Classicamente, pode ser dividido em:
– Insinuação ou flexão;
– Descida ou rotação;
– Desprendimento ou deflexão.

Para o feto se insinuar, ou seja, sua maior circunferência ultrapassar a área do estreito superior da pelve, é necessário que este realize um movimento secundário. Esse movimento é a flexão da cabeça (apoiado no bordo inferior do púbis), de modo a diminuir o diâmetro frontal e facilitar a descida, transformando o diâmetro occipito-frontal, que tem 12cm, em sub-occipito-bregmático, que tem 9,5cm, colocando uma menor circunferência em relação ao estreito superior.

Dentro do útero, o feto apresenta uma forma ovóide. Porém, durante o trabalho de parto, este realiza um cilindrificação, retificando a coluna e aproximando os braços e pernas ao corpo Após a insinuação, o feto inicia a descida, que é feita através de uma rotação. Segundo Selreim, quando se tem um cilindro, dotado de flexibilidades desiguais e capaz de rodar sobre o seu eixo, se impulsionado por alguma força que o leve a sofrer algum encurvamento, sua tendência será rodar de modo a colocar o seu facílimum de flexão na direção do dito encurvamento. Então, a rotação ocorre com o objetivo de colocar o facílimum de flexão lateral em relação ao sub-púbis. Isso é fundamental, pois ao chegar ao desprendimento, o movimento secundário é a deflexão, e o feto precisa atingir o sub-púbis para poder defletir.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

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