VUNESP – IAMSPE/SP 2009 – Questão 38

38. C.C.Z., 60 anos, sexo feminino, apresenta sintomas de dor lombar com radiculopatia e espasmo muscular paravertebral. Relata que a dor agrava-se ao sentar, quando realiza manobra de valsalva e com alongamento do ciático que se irradia abaixo do joelho. Na avaliação fisioterapêutica a paciente apresentou movimento restrito da coluna, segmento vertebral restrito, sinal de Lasègue e elevação retificada da perna positivos. O caso acima apresenta sinais e sintomas físicos de

(A) hérnia de disco.

(B) sacroilite.

(C) síndrome do piriforme.

(D) síndrome da compressão lateral (estenose vertebral).

(E) bursite trocantérica.

hernia

O Lasègue, a manobra de valsalva e elevação da perna positivos; a dor irradiada para MI, tudo indica uma hérnia de disco.

Monção honrosa à sindrome da compressão lateral, que pode ser confundida com a meralgia parestésica, uma patologia atípica e raramente diagnosticada. A principal diferença para a estenose ou a meralgia é que a hérnia irradia abaixo do joelho. Claro que depende de todo o conjunto de sintomas para chegar a essa conclusão, já que uma hérnia acima de L3 não irradia abaixo do joelho

A estenose do canal lombar pode ocorrer em um ou em vários níveis ao mesmo tempo, podendo ser unilateral ou bilateral. A estenose entre a quarta e quinta vértebras lombares (L4-5) é a mais frequente, seguida por L3-4, L5-S1 e L1-2. A degeneração do disco intervertebral muitas vezes provoca um abaulamento discal, gerando um estreitamento do canal espinhal (estenose central). Como consequência, perde-se também altura do disco, diminuindo o espaço do recesso lateral e do forame intervertebral (estenose foraminal), exercendo pressão sobre as articulações facetarias e comprimindo as raízes nervosas. Esse aumento de carga também pode levar à artrose das facetas, espessamento dos ligamentos amarelo e longitudinal posterior, além de hipertrofia das cápsulas articulares e o desenvolvimento de cistos facetários (estenose lateral). Como consequência desses acontecimentos, há instabilidade no nível afetado.

Tipicamente, os sintomas dos pacientes compreendem alterações motoras, sensitivas e de reflexo na perna, com as dores usualmente concentradas na região posterior, que se desenvolve lentamente e persiste ao longo de vários meses, ou mesmo anos, podendo acometer uma ou ambas as pernas, de intensidade igual ou diferente entre elas. A dor nas costas é normalmente localizada na coluna lombar e pode irradiar para a região do glúteo, virilha e pernas, muitas vezes exibindo característica radicular.
 
COMPRESSÃO DO NERVO CUTÂNEO FEMORAL LATERAL (MERALGIA PARESTÉSICA)
O nervo cutâneo lateral da coxa é puramente sensitivo. Sai da pelve e passa sob ou através do ligamento inguinal, na região da virilha, para alcançar a coxa e fornecer sensibilidade para suas porções anterior e lateral. A síndrome clínica consequente à compressão do nervo na região inguinal é denominada meralgia parestésica.

Como se manifesta a meralgia parestésica?
É uma doença relativamente comum, provocada por fatores que predisponham à compressão do nervo ao nível do ligamento inguinal, que ocorre em indivíduos obesos, em mulheres grávidas, no uso de roupas apertadas na cintura e em atletas que estendem repetidamente o quadril. A principal manifestação clínica é a sensação intermitente de dormência ou formigamento na superfície anterolateral da coxa, desde o quadril até próximo ao joelho. Nos casos mais crônicos ou severos pode existir dor aguda e sensação de queimação ou agulhadas na mesma região, de caráter contínuo. Os sintomas geralmente são agravados pela posição de pé ou pelo caminhar e são aliviados pelas posições sentada ou deitada.

meralgia parestesica

No exame clínico identifica-se uma redução da sensibilidade na área em que o paciente refere sentir a dormência/formigamento ou dor, que pode, ocasionalmente, ser hipersensível ao toque. A percussão sobre a porção mais lateral do ligamento inguinal ou a extensão da coxa posteriormente (manobra que estica o nervo) podem reproduzir os sintomas.

Como é realizado o diagnóstico de meralgia parestésica?
O diagnóstico é principalmente clínico. A eletroneuromiografia, além de afastar outras doenças, pode demonstrar redução da velocidade de condução sensitiva do nervo (comparando com o outro lado). Também deve ser realizado exame de imagem da pelve (ex. tomografia computadorizada, ressonância magnética) para afastar a possibilidade de compressão do nervo em seu trajeto intrapélvico. Em casos duvidosos pode-se realizar um bloqueio diagnóstico do nervo na região inguinal.

Como se trata a meralgia parestésica?
Em geral os sintomas são intermitentes, mas recorrem com frequência.

O tratamento clínico consiste em remover a causa de compressão direta (ex.cintos/roupas apertados), perder peso (pacientes acima do peso), fortalecer a musculatura do abdome, pernas e nádegas, medicação antiinflamatória não-hormonal, repouso e, nos casos de dor muito severa , bloqueio do nervo com analgésico e corticóide (alívio temporário).

O tratamento cirúrgico é reservado para os pacientes com muita dor e sem resposta adequada ao tratamento clínico. Consiste na descompressão do nervo ou na secção do nervo. Embora essa última técnica seja mais efetiva, deixa uma dormência permanente na area de distribuição do nervo cutâneo lateral da coxa.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

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