AOCP – EBSERH – UFGD/MS Respiratória 2014 – Questão 37

37. Assinale a alternativa correta referente à aplicação de manobras fisioterapêuticas em RNs.

(A) No tratamento de RN pré-termo, as manobras para higiene brônquica mais indicadas são: a tapotagem e a drenagem postural em Trendelemburg.

(B) A manobra de compressão torácica pode ser associada à vibração, objetivando mobilizar secreções e não apresenta contraindicação.

(C) Para os pacientes debilitados que necessitam remover secreções de vias aéreas, indica-se a AFE (aceleração de fluxo expiratório), pois esta dispensa a mudança de decúbito.

(D) Para realização do Bag Squeezing, é necessária, a utilização da bolsa de hiperinsuflação manual e da técnica de percussão pulmonar, onde 2 fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente.

(E) Na drenagem postural, a postura supina, com relação à PRONA, otimiza a mecânica.

trende

A “A” incorreta. A drenagem Trendelemburg é aquela em que o paciente fica de cabeça para baixo. Assim como a tapotagem, deve ser utilizada com critérios em pacientes adultos, não sendo “a mais indicada” jamais para RNs. É, ao contrário, contraindicada a posição de Trendelenburg para RNs, já que no recém-nascido, em particular no prematuro, o controle do fluxo sanguíneo cerebral é limitado e nesta posição ocorrem variações no fluxo sanguíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência tanto de lesões isquêmicas (leucomalácia periventricular) como das hemorrágicas (hemorragia peri/intraventricular). Esta posição está contraindicada também nas situações que cursam com aumento da pressão intracraniana, como na encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragias intracranianas graves, hidrocefalias não tratadas, pós-operatório de cirurgias intracranianas e oculares. Além disso, essa manobra não é recomendável nos recém-nascidos de extremo baixo peso, na hemorragia pulmonar e devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico.

Na “B”, cuidado com afirmações categóricas. Toda técnica pode apresentar contraindicação, depende do contexto.

Na “C”, correta.

A “D” mistura duas técnicas no mesmo termo. Embora possam ser utilizadas conjuntamente, não são a mesma técnica.

Na “E”, vários estudos demonstraram vantagens da postura prona com relação à supina no sentido de otimizar a mecânica ventilatória de neonatos com insuficiência respiratória .Nessa posição, a caixa torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento tóraco-abdominal, favorecendo os músculos respiratórios a expandir o tórax, além de minimizar as distorções da caixa torácica que podem ocorrer durante o sono REM. Estes fatos proporcionam aumento do volume corrente com melhora da oxigenação arterial e da complacência pulmonar.

Drenagem postural em recém-nascidos

Tem como pré-requisito o conhecimento da conformação da árvore brônquica, pois para cada área específica do pulmão há um postura de drenagem correspondente a ação da gravidade que, aliada ao posicionamento do bebê, facilita a drenagem das secreções de regiões mais periféricas para brônquios de maiores calibres de onde podem ser mais facilmente removidas.Tal manobra pode ser utilizada isoladamente ou em associação a vibrocompressão. A postura de drenagem para neonatos, além de restrições com a presença de drenos torácicos ou cateter umbilical, deve ser adaptada a cada caso específico:

Assim, recomendam-se os seguintes princípios:

-Procurar inserir as manobras de higiene brônquica dentro de um protocolo de manipulação mínima.

-Está contra-indicado a posição de Trendelenburg, já que no recém-nascido, em particular no prematuro, o controle do fluxo sangüíneo cerebral é limitado e nesta posição , ocorrem variações no fluxo sangüíneo sistêmico e cerebral, predispondo a ocorrência tanto de lesões isquêmicas (leucomalácia periventricular) como das hemorrágicas (hemorragia peri/intraventricular). Esta posição está contra-indicada nas situações que cursam com aumento da pressão intracraniana, como na encefalopatia hipóxico-isquêmica, hemorragias intracranianas graves, hidrocefalias não tratadas, pós-operatório de cirurgias intracranianas e oculares. Além disso, essa manobra não é recomendável nos recém-nascidos de extremo baixo peso, na hemorragia pulmonar e devido ao risco de aspiração do conteúdo gástrico nos pacientes que apresentam refluxo gastroesofágico.

-O decúbito ventral está contra-indicado nos pacientes com distensão abdominal grave (íleo infeccioso, enterocolite necrosante), no pós-operatório de cirurgias abdominais ou cardíacas e nos defeitos de fechamento da parede abdominal onfalocele e gastrosquise).

-A duração de cada posição de drenagem depende da tolerância do paciente. De uma forma geral, o recém-nascido é mantido em cada posição durante 2 a 5 minutos, quando associado a percussão e/ou vibração, ou cerca de 15 minutos se a manobra é aplicada isoladamente.Durante o procedimento, os sinais vitais devem ser monitorados continuamente.

-A alternância periódica dos decúbitos, além de ser benéfica na melhora da função pulmonar e favorecer o desenvolvimento neurossensorial e psicomotor, propicia maior conforto ao bebê e previne a formação de escaras de decúbito. Por exemplo, vários estudos demonstraram vantagens da postura prona com relação à supina no sentido de otimizar a mecânica ventilatória de neonatos com insuficiência respiratória .Nessa posição, a caixa torácica torna-se mais estável e observa-se melhor acoplamento tóraco-abdominal, favorecendo os músculos respiratórios a expandir o tórax, além de minimizar as distorções da caixa torácica que podem ocorrer durante o sono REM. Estes fatos proporcionam aumento do volume corrente com melhora da oxigenação arterial e da complacência pulmonar.

-Evitar que o neonato fique na mesma posição por período prolongado. Por exemplo, normalmente o RN é mantido em decúbito dorsal por dias. Nesta posição somente a porção anterior dos segmentos superiores é drenada e, com o tempo, progressivamente, os lobos inferiores sofrem hipoventilação.

-A decisão de qual segmento ou lobo pulmonar deve ser drenado e conseqüentemente a escolha da postura correta é baseada na avaliação clínica cuidadosa e na análise dos raios X de tórax.

-No decúbito lateral em recém-nascidos observa-se diminuição da ventilação no pulmão dependente. Tal recurso tem sido utilizado para promover a hipoventilação localizada, colocando o neonato em decúbito lateral com o lado comprometido na posição dependente, nos casos de enfisema intersticial localizado, pneumotórax unilateral não hipertensivo, enfisema lobar congênito unilateral, e para diminuir o fluxo de gases na fistula bronco-pleural. Além disso, nas situações de atelectasia pode-se posicionar o bebê em decúbito lateral com a região comprometida do lado não dependente para favorecer a ventilação e insuflar o pulmão ou segmento pulmonar atelectático.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

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