FGV – Assembleia Legislativa/MT 2013 – Questão 51

51. Os cuidados pós‐operatórios de uma cirurgia cardíaca são realizados por uma equipe multiprofissional, ainda no centro cirúrgico. Após uma avaliação criteriosa e bem fundamentada, o fisioterapeuta irá intervir de acordo com as necessidades e possibilidades do paciente. A esse respeito, analise as afirmativas a seguir.

I O nível de pressão inspiratória final para recrutamento alveolar não deve ser menor que 80cmH2O.
II As manobras de recrutamento alveolar contribuem para a diminuição do shunt intrapulmonar.
III A aplicação de PEEP isolada pode ser utilizada na tentativa de melhorar a troca gasosa.

Assinale:

(A) se somente a afirmativa I estiver correta.

(B) se somente a afirmativa II estiver correta.

(C) se somente a afirmativa III estiver correta.

(D) se somente as afirmativas I e II estiverem corretas.

(E) se somente as afirmativas II e III estiverem corretas.

Coração

A assertiva I é incorreta. O que encontrei em artigos da área é que o nível de pressão inspiratória final para recrutamento alveolar não deve ultrapassar 80cm H2O.

A assertiva II é correta. As manobras de recrutamento alveolar(MRA) contribuem para a diminuição do shunt intrapulmonar. Um shunt pulmonar é uma condição fisiológica que resulta quando os alvéolos do pulmão são perfundidos normalmente com sangue, mas a ventilação (o fornecimento de ar) falha em suprir a região perfundida. Um shunt pulmonar geralmente ocorre quando os alvéolos se enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão não sejam ventiladas embora ainda sejam perfundidas. Shunt intrapulmonar é a principal causa de hipoxemia (oxigênio sanguíneo inadequado) em edema pulmonar  A MRA consiste na reabertura de áreas pulmonares colapsadas através do aumento da pressão inspiratória na via aérea, promovendo redução do shunt pulmonar e melhor troca gasosa. A MRA é uma técnica que utiliza o aumento sustentado de pressão na via aérea com o objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas, aumentando a área pulmonar disponível para a troca gasosa e, conseqüentemente, a oxigenação artéria. As manobras de recrutamento alveolar podem ser realizadas de várias formas, mas a utilização da PEEP “ideal”, obtida com 2,0 cm de H2O acima do ponto de inflexão inferior da curva pressão x volume mantém apenas o pulmão parcialmente aberto. A proposta atual é realizar MRA com o objetivo de abrir o pulmão e mantê-lo totalmente aberto de forma eficaz, e isto pode ser obtido através de PEEPs mais elevadas e altas pressões sustentadas por períodos determinados. A estratégia para titulação da PEEP destinada a aumentar o recrutamento alveolar embora limitando a hiperinsuflação não reduz significativamente a mortalidade. No entanto, melhora a função pulmonar, reduz a duração de ventilação mecânica e a duração da falência do órgão.

A assertiva III é correta. A aplicação de PEEP isolada pode ser utilizada na tentativa de melhorar a troca gasosa. A pressão positiva expiratória (PEEP) consiste na aplicação de uma resistência à fase expiratória do ciclo respiratório, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea.É uma alternativa terapêutica que vem sendo utilizada para otimizar a clearance pulmonar, aumentar a oxigenação arterial e melhorar a complacência pulmonar, proporcionando efeitos como variação na pressão intraalveolar, aumento da capacidade residual funcional (CRF), redistribuição do líquido extravascular, diminuição do shunt intrapulmonar e otimização da administração de broncodilatadores.

A PEEP é comumente utilizada em ventilação mecânica (VM), podendo também ser aplicada em pacientes com respiração espontânea que se encontram hipoxêmicos e normocápnicos. São conhecidas na atualidade duas formas da aplicação da PEEP em respiração espontânea: a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP).

O EPAP é uma modalidade terapêutica que foi introduzida na Dinamarca, no ano de 1984, por Falk et al. no tratamento de pacientes portadores de mucoviscidose, onde foi muito bem aceita. A técnica recebeu o nome de Pep Mask (Positive Expiratory Pressure) que corresponde hoje ao EPAP ou PEEP em ventilação espontânea. Ao longo deste trabalho, o termo designado para essa técnica será EPAP.

O sistema EPAP é composto por uma máscara facial ou bucal e válvula unidirecional, onde, na fase expiratória, é conectado um dispositivo que funciona como um resistor que determinará o nível de PEEP. Existem dois tipos básicos aceitos na literatura: resistor a fluxo, no qual o fluxo aéreo expiratório do paciente é determinado pelo diâmetro do orifício, e resistor de limiar pressórico em que o fluxo expiratório é mantido constante durante todo o ciclo. A literatura opina de forma controversa em relação à melhor forma de produzir o mecanismo de resistência expiratória. A prática clínica estabelece como mais adequada e funcional o uso de válvula spring loaded (resistor de limiar ressórico).

O EPAP é indicado para redução do air trapping, doenças hipersecretantes, prevenção e reversão de atelectasias e otimização da oferta de broncodilatadores. Não há relato de contraindicações absolutas do uso do EPAP, entretanto condições como: sinusite aguda, infecção de ouvido, epistaxe, instabilidade hemodinâmica, cirurgia recente ou injúria de face, boca e crânio devem ser cuidadosamente avaliadas antes de utilizá-lo. Pacientes que apresentam hemoptise ativa ou aqueles com pneumotórax não tratado devem evitar o uso dessa terapia.

O EPAP é considerado uma alternativa de tratamento consagrada e utilizada por fisioterapeutas no tratamento de patologias respiratórias. Trata-se de uma terapêutica simples e de baixo custo, porém ainda não está bem definido na literatura qual é a melhor técnica de aplicação. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre como o EPAP tem sido utilizado de forma terapêutica, bem como seus efeitos fisiológicos, nas diversas situações clínicas.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

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