VUNESP – Câmara de São Paulo/SP 2007 – Questão 26

26. A distrofia muscular, que tem como características clínicas o envolvimento inicial da musculatura da cintura escapular, face, músculos umerais (bíceps e tríceps), fixadores da escápula e peitorais e, nos estágios finais, o acometimento do músculo deltóide, é denominada

(A) de Emery-Dreifuss.

(B) de Becker.

(C) de cinturas.

(D) de Duchenne.

(E) facioescapuloumeral.

cromossomo

Apesar de haver poucas formas de se deduzir a resposta nesta questão, ela oferece a oportunidade de se memorizar o básico sobre as distrofias mais comuns em concursos para nossa área. A alternativa “E” acaba se tornando duvidosa justamente por ser escancarada, mas é a correta mesmo.

Vou comentar algo que não faz muita diferença em concurso público, mas conhecimento não ocupa espaço no cérebro, e de acordo com o pesquisador-chefe do BIRITA – Brazilian International Research Institute Tecnologics of André, só amplia a área útil do cérebro.

Vamos esclarecer um pouco essa história de cromossomo “ligado ao X” que muita gente lê e memoriza sem saber de fato do que se trata. Cromossomos são longas sequências de DNA que possuem os genes. Os seres humanos possuem 46 cromossomos, organizados em 23 pares, e que nos dão as características de nossa espécie.
Desses 23 pares, os 22 primeiros pares possuem diversos genes e são chamados de cromossomos autossomicos e o 23º par é a dupla de cromossomos sexuais, ou seja, que caracterizam macho e fêmea de nossa espécie. Os cromossomos sexuais nos seres humanos são XX nas fêmeas e XY nos machos. Nas fêmeas, um dos dois cromossomos X está inativo. Por isso em doenças ligadas ao cromossomo X as mulheres não desenvolvem: se herdarem esse cromossomo defeituoso, este ficará inativo e será compensado pelo outro cromossomo, que também é X. Ja o homem não pode contar com esse recurso, pois o outro cromossomo que caracteriza sua condição de gênero masculino, é um Y. Se o homem herda esse cromossomo X defeituoso, vai necessariamente manifestar os sintomas. A mulher, mesmo herdando, o deixa inativo e não manifesta os sintomas, apesar de possuir o gene em seu DNA.

heredi_genotipo_XY

Todo indivíduo possui em seus cromossomos um correspondente paterno para cada gene materno. Quando surge um gene diferente daqueles que foram herdados dos pais, diz-se que ocorreu uma mutação, surgimento espontâneo de características hereditárias novas, que podem dar origem a alterações e malformações. Também ocorrem mutações espontâneas em filhos de indivíduos sãos (que podem dar origem à maioria das doenças hereditárias propriamente ditas).

As distrofias são consideradas doenças genéticas e hereditárias, que são as doenças transmitidas do(s) organismo(s) genitor(es) ao organismo gerado, sem aqui dizer de pai para filho para não ser impreciso.

Não podemos confundir com doenças puramente genéticas, que são aquelas doenças produzidas por alterações no DNA, mas que não têm por que terem sido adquiridas dos progenitores. Reparem que uma doença pode ser considerada genética e hereditária, mas não necessariamente as duas coisas. Assim ocorre, por exemplo, com a maioria das neoplasias malignas(câncer). As doenças genéticas podem ser de dois tipos: monogênicas ou poligênicas.
As doenças monogênicas transmitem-se segundo os padrões hereditários mendelianos como:
Doença autossômica recessiva. Para que a doença se manifeste, precisa-se de duas cópias do gene mutado no genoma da pessoa afetada, cujos pais normalmente não manifestam a doença, mas portam cada um uma cópia do gene mutado, pelo que podem o transmitir à descendencia. A probabilidade de ter um filho afetado por uma doença autossômica recessiva entre duas pessoas portadoras de uma só cópia do gene mutado (que não manifestam a doença) é de 25%.
Doença autossômica dominante. Só se precisa uma cópia mutada do gene para que a pessoa esteja afetada por uma doença autossômica dominante. Normalmente um dos dois progenitores de uma pessoa afetada manifesta a doença e estes progenitores têm 50% de probabilidade de transmitir o gene mutado a seu descendente, que manifestará a doença.

Doença ligada ao cromossomo X. O gene mutado localiza-se no cromossomo X. Estas doenças podem transmitir-se por sua vez de forma dominante ou recessiva.

Doenças genéticas poligênicas são um conjunto de doenças hereditárias produzidas pela combinação de múltiplos fatores ambientais e mutações em vários genes, geralmente de diferentes cromossomos. Também se chamam doenças multifatoriais, e entre elas estão Alzheimer, Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial, vários tipos de câncer e obesidade.

Também não podemos confundir com doenças congênitas, que são aquelas doenças que se adquirem com o nascimento e se manifestam desde o mesmo. Podem ser produzidas por um transtorno durante o desenvolvimento embrionário ou durante o parto.

Doenças cromossômicas são devidas a alterações na estrutura do cromossomo, como perda cromossômica, aumento do número de cromossomos ou translocações cromossômicas. Alguns tipos importantes de doenças cromossômicas podem-se detectar no exame microscópico. A trissomia 21 ou síndrome de Down  é um trastorno frequente que acontece quando uma pessoa tem três cópias do cromossomo 21 (entre um 3 e um 4% dos casos são hereditários; o resto são congênitos).

Vamos a um breve resumo selecionado pelo pesquisador-chefe do renomado instituto BIRITA:

A Distrofia Muscular de Emery-Dreifuss (EDMD) é caracterizada pela tríade clínica de contraturas articulares que começam na primeira infância, fraqueza muscular e definhamento lentamente progressivos, inicialmente numa distribuição úmero-peroneal, que posteriormente se estende para os músculos escapulares e da cintura pélvica. O paciente também apresenta envolvimento cardíaco que pode se manifestar na forma de palpitações, pré-síncope e síncope, baixa tolerância ao exercício e insuficiência cardíaca congestiva. Essa distrofia é dividida de acordo com seu modo de herança em EDMD autossômica recessiva (EDMD3), autossômica dominante (EDMD2) e EDMD ligada ao X (EDMD1).
A EDMD1 é causada por mutações no gene EMD no cromossomo X que codifica a emerina, uma proteina de envelope. As mutações ocorrem em todo o gene e geralmente resulta em ausência completa da emerina nos músculos ou na localização inadequada da mesma. Em raras ocasiões, uma pequena quantidade de emerina anormal é produzida no músculo. A emerina é uma proteína de membrana presente em quase todos os tipos de células, apesar da grande expressão ocorrer em músculos cardíaco e esquelético.
A EDMD2 é causada por mutações no gene LMNA que codifica as lâminas A e C, sendo que essas mutações podem ocorrer em vários locais do gene e resultar em diferentes fenótipos. As lâminas são filamentos intermediários encontrados na membrana nuclear e nucleoplasma de quase todas as células e possuem múltiplas funções, como fornecer força mecânica aos núcleos, ajudar a determinar a forma nuclear e são essenciais para replicação do DNA e transcrição do RNAm

As distrofias de Duchenne e Becker são as doenças distróficas musculares mais frequentes, causando debilidade nos músculos próximos do dorso. O defeito genético da distrofia de Duchenne é diferente do que é causado pela distrofia muscular de Becker, mas em ambos os casos está afetado o mesmo gene. O gene é recessivo e ligado ao cromossomo X. Embora a mulher seja portadora do gene anómalo, ela não sofrerá da doença porque o cromossomo X normal compensará a anomalia genética do outro cromossomo X anômalo. Em contrapartida, qualquer homem que receba o cromossomo X anômalo sofrerá da doença.
As crianças com a distrofia muscular de Duchenne têm uma falta quase total de um produto genético denominado distrofina, uma proteína essencial para os músculos que é supostamente responsável pela manutenção da estrutura das células musculares. A distrofia muscular de Duchenne afecta entre 20 a 30 crianças em cada 100 000 nascimentos do sexo masculino. Pelo contrário, as crianças com a distrofia muscular de Becker produzem distrofina, mas a proteína é maior que o normal e não funciona adequadamente. Esta doença afecta 3 em cada 100 000 crianças do sexo masculino.

A distrofia muscular de Duchenne aparece tipicamente nas crianças de 3 a 7 anos, primeiro, sob a forma de uma debilidade muscular na zona pélvica e, depois, nos ombros, afecção que se agrava progressivamente. À medida que se debilitam, os músculos aumentam de tamanho, mas o tecido muscular é débil. Em 90 % das crianças com esta perturbação é frequente um aumento de tamanho e uma debilidade do músculo cardíaco, que causa problemas de frequência cardíaca que se podem registar num eletrocardiograma.
As crianças afectadas pela distrofia de Duchenne têm uma marcha vacilante, quedas frequentes e dificuldade para pôr-se de pé e subir escadas. Os músculos dos seus braços e pernas costumam sofrer contraturas à volta das articulações, não podendo por isso estender totalmente os cotovelos e os joelhos. Por último, produz-se uma curvatura na coluna vertebral (escoliose) e, em geral, as crianças afectadas ficam confinadas a uma cadeira de rodas aos 10 ou 12 anos de idade. A progressão da debilidade torna-as propensas à pneumonia e outras doenças, e a maioria morre antes dos 20 anos de idade.
Embora os sintomas sejam semelhantes em ambos os tipos de distrofia, as crianças com a distrofia muscular de Becker têm um prognóstico menos grave, aparecendo os sintomas iniciais por volta dos 10 anos de idade. Aos 16 anos muito poucos terminam numa cadeira de rodas, e mais de 90 % ainda estão vivos aos 20 anos de idade.

A Distrofia Muscular Facioscapulohumeral (FSHD) é caracterizada por fraqueza muscular progressiva com envolvimento focal dos músculos da face, ombro e braço. A FSHD é uma doença rara familiar; a prevalência é de cerca de 1 em 20.000 indivíduos, embora esta seja provavelmente uma subestimação, já que a doença permanece muitas vezes sem diagnóstico. É a 3ª forma mais frequente de miopatia.
A apresentação ocorre entre os três e 50 anos de idade e, embora a progressão da doença seja geralmente lenta, alguns doentes mostram períodos de estabilidade seguidos por períodos de rápida deterioração. Início precoce da doença está associado a mais fraqueza muscular generalizada. A manifestação inicial é a fraqueza facial (dificuldade em assobiar, sorrir e fechar os olhos), mas muitas vezes é o envolvimento do ombro (dificuldades levantar os braços, asa escapular e ombros inclinados) que faz com que os doentes consultem um médico. A doença progride para incluir fraqueza de extensão do punho, o envolvimento dos músculos abdominais e fraqueza dos membros inferiores afetando principalmente os músculos extensores do joelho e do pé. O padrão de manifestações clínicas é variável e têm sido descritas apresentações atípicas. Em casos raros podem estar presentes sinais sensoriais, cardíacos e neurológicos.
A FSHD é uma doença genética, mas o mecanismo molecular subjacente permanece incerto, apesar dos avanços significativos na identificação de vários dos genes envolvidos, levando à sugestão de que a FSHD resulta de alterações na diferenciação celular. A transmissão é autossómica dominante.

As DMC(Distrofias Musclares de Cinturas) constituem um grupo de doenças bastante complexo e heterogêneo, formam um grupo de miopatias de caráter progressivo com grande variabilidade clínica e genética. A DMC recebeu esta denominação na década de 50 para designar as distrofias caracterizadas por fraqueza predominantemente na cintura pélvica (quadris e coxas) e escapular (ombros e braços) e que se diferenciavam das já conhecidas distrofias ligadas ao cromossomo X (Duchenne e Becker) e a distrofia fáscio-escápulo-umeral.
Hoje sob esta denominação engloba-se um grande número de distrofias, com características diferentes entre elas, que pode atingir crianças, adolescentes e adultos. A DMC afeta igualmente ambos os sexos e tem incidência de 1/10.000 a 20.000 nascimentos. 
Este grupo é o grupo de enfermidades neuromusculares em que se observam os maiores progressos em conhecimento nos últimos 10 anos. Assim, depois da descrição da primeira sarcoglicanopatia, surgiram sucessivas descrições de novas doenças por deficiência em diversas proteínas sarcolemais e subsarcolemais. 
Várias formas de DMC já foram identificadas, sendo que cada uma delas é causada por uma mutação genética específica, que pode ocorrer em diferentes cromossomos. Estas formas foram classificadas de acordo com a cronologia de sua identificação e com o mecanismo de herança envolvido, que pode ser autossômico dominante ou recessivo. 
Não é possível diferenciar as várias formas de DMC apenas por exame clínico. Por isso, é importante identificar o defeito molecular primário (a mutação genética responsável) ou a proteína muscular deficiente em cada caso, pois os riscos de repetição da doença na família serão muito diferentes, dependendo do mecanismo de herança envolvido. 
Assim, constituem um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por uma fraqueza proximal das cinturas dos membros (cintura pélvica e escapular) e do tronco, sem comprometimento dos músculos faciais ou da inteligência. 
Os sintomas se iniciam com fraqueza nas pernas, dificuldades para subir escadas e levantar de cadeiras e após um período, que pode ser bem prolongado, apresentar sintomas de ombros e braços como dificuldade para erguer objetos. A época do início das manifestações é variável: poucos apresentam sintomas já no primeiro ano de vida; a maioria aparece após a primeira década. 
Envolvimento do músculo cardíaco é infrequente e em alguns casos apresentam características semelhantes à DMD. Dentre as formas recessivas, o subgrupo das sarcoglicanopatias é normalmente associado a um quadro clínico mais severo, semelhante à forma Duchenne e por isso classificadas como “Duchenne-like”. 
O comprometimento motor também é variado, podendo evoluir com fraqueza muscular lentamente progressiva sem comprometimento das atividades de vida diária.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

2 pensamentos sobre “VUNESP – Câmara de São Paulo/SP 2007 – Questão 26

  1. Meu nome é Francisco Buzzati,sou portador de distrofia muscular de cintura e ombros ,esse texto me deixou mais esperançoso ,gostaria de ser voluntario de algum medicamento para dar forças aos poucos músculo que tenho,tenho 56 anos e tenho dificuldade até para escovar os dentes.Preciso de ajuda,até pouco tempo os médicos diziam que eu tinha distrofia muscular do tipo becker.Gostaria de saber se tem algum remédio ou vitamina que possa me ajudar,certo de vossa atenção agradeço.

    • Francisco, não tenho como lhe ajudar com essas informações, este texto eu retirei de um artigo. Vou tentar descobrir o contato dos autores e assim que puder te encaminho por email.

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