VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 40

40. A deambulação do paciente que sofreu lesão medular traumática localizada em T11 a L2 é

(A) apenas para exercícios (não funcional, com órteses), além de requerer assistência física ou supervisão.

(B) apenas para exercícios (não funcional, com órteses), dispensando assistência.

(C) totalmente independente.

(D) marcha funcional com órtese em ambiente interno e escadas utilizando corrimão.

(E) independente, com órtese em ambientes internos e externos.

dermatomes-netter2

As alternativas “A” e “B” são claramente absurdas. A “C” também, vamos desconsiderá-las.
Das alternativas que nos restam, a “E” apresenta uma certa contradição. Como se faz necessário o uso de órteses em ambientes exernos e internos se a marcha é independente?

Nessa questão, temos o exemplo claro de como podemos responder com acerto algumas questões sem nem ao menos dominar o assunto do enunciado. Repararam que nem me alonguei muito sobre o nível da lesão? Pois é, sabendo que haverá com certeza algum comprometimento da marcha numa lesão medular em T11-L2, ficou fácil responder.

Vou repostar o texto mais procurado do blog, com o acréscimo da dancinha dos miótomos.

Elaborei o texto abaixo e inseri as melhores imagens que encontrei.

Vamos fazer um voo panorâmico para reconhecer os dermátomos. No sentido figurado do uso desse termo, temos “derma” + “tomo”, e entendemos “tomo” como “porção que contém algo”.
Essa palavra vem do grego “pele”(derma) e “corte”(tomo). Nesse sentido, dermátomo deve ser interpretado como a porção da pele que contém a área inervada por um nervo, desde a sua raiz até sua porção final.

Inicio sobre os dermátomos dos MMII. A imagem abaixo, que versa sobre os sinais clínicos de irradiação por compressão nas vértebras lombares,  é autoexplicativa:

mmii dermatomos

Prosseguindo, vamos ver duas imagens sobre os dermátomos na posição de referência anatômica:

funcoes_sensitivas01funcoes_sensitivas02

Nem sempre é fácil de se assimilar os níveis dos dermátomos por essas imagens. Se colocarmos a figura na posição a partir da qual nossos ancestrais evoluíram, temos uma nova visualização dos dermátomos:

dermatomes 4 apoios

Agora, algumas palavrinhas sobre a disfunção e o nível da lesão.

A medula espinhal é uma estrutura cilíndrica, comprida, envolta pelas meninges, que se estende do crânio até a borda inferior da primeira vértebra lombar.

Possui dois espessamentos, cervical e lombar, associados à saída das raízes de nervos espinhais. Os 31 pares de nervos produzem uma segmentação externa. Assim, se considera a medula composta por 31 segmentos, cada qual fornece pares de filamentos radiculares ventrais e dorsais.

A área da pele inervada por axônios sensitivos de cada raiz nervosa, que corresponde a um segmento medular é chamada de dermátomo.

Um videozinho para facilitar a memorização dos dermátomos(não confundir com a inervação dos miótomos):

O conjunto de fibras musculares inervadas por axônios motores de cada raiz nervosa, de cada segmento medular, é chamada de miótomo.

A melhor forma de se avaliar eventuais lesões em nervos espinhais é a escala ASIA. No site sobre a escala ASIA, é possível se realizar um curso excelente, mas que está em inglês e cuja versão com certificado é paga.

Aqui o site: http://www.asia-spinalinjury.org/

Andei vasculhando o site, e deixo o link de dois exames muito bem explicados e da ficha de avaliação.

Ficha de avaliação ASIA:

http://www.asia-spinalinjury.org/elearning/ASIA_ISCOS_high.pdf

Exame motor:

http://lms3.learnshare.com/Images/Brand/120/ASIA/Motor%20Exam%20Guide.pdf 

Exame sensitivo:

http://lms3.learnshare.com/Images/Brand/120/ASIA/Key%20Sensory%20Points.pdf

Miótomos e seus segmentos motores conforme definidos pela ASIA e modo sugerido de exame neurológico:

• C5 (bíceps) >– repouse a mão do paciente sobre o abdômen e peça para mover a mão para o nariz, para eliminar a gravidade. À seguir solicitar ao paciente para flexionar contra a gravidade e manter o movimento. Caso o paciente consiga realizar o movimento, apoie o ombro e aplique resistência.

• C6 (extensor do punho) – pedir ao paciente mover o punho para cima. À seguir peça para o paciente mover o punho para cima e manter. Após, empurre o punho para baixo.

• C7 (tríceps) >- repouse a mão do paciente sobre o abdômen e peça para esticar o braço. Agora peça ao paciente para dobrar o braço e segurar a mão perto da orelha; Se houver movimentação normal, apoie o cotovelo e empurre o braço para baixo, testando contra resistência (não deixe o paciente usar ação escapular).

• C8 – separe o dedo do meio, imobilize a articulação interfalangeana proximal e segure a articulação metacarpofalangeana. Peça ao paciente para dobrar o dedo para os lados. Agora peça para dobrar para cima e segurá-lo. Agora tentar endireitar o dedo e diga ao paciente para resistir a sua ação de resistência.

• T1 (abdutor digiti minimi) – Segurar a mão do paciente e pedir que ele tente mover o dedo mindinho para fora. Sinta a presença de movimentação. Agora peça ao paciente para tentar mover o dedo para fora e manter lá. À seguir teste a resistência contra a resistência, opondo-se ao movimento do V dedo.

• L2 (iliopsoas) – Com o paciente em decúbito dorsal, dobre a coxa do paciente para a barriga. Peça ao paciente para refazer o moviemtno e sinta a movimentação. Levante a coxa da cama para evitar a fricção e em posição neutra peça ao paciente para dobrar as coxas até 90 graus e segurar lá. Se possível, estabilize a outra coxa e pressione o lado a ser testado para avaliar a força contra resistência.

• L3 (quadríceps) levante a perna da cama para evitar atrito e em peça ao paciente para estender o joelho e segurar lá. Agora tente empurrar o joelho para baixo,e avalie a movimentação contra resistência.

• L4 (dorsiflexores do tornozelo) – pedir ao paciente para pôr o pé em direção ao joelho. pedir ao paciente para repetir o movimento e segurar o pé na posição. agora empurre para baixo o tornozelo para avaliação do movimento contra resistência.

• L5 (extensor longo do Hálux) – Peça para o paciente trazer Hálux em direção ao joelho. Agora peça que o segure lá, e, em seguida empurre para baixo o dedo do pé, apoiando o tornozelo e testando contra resistência.

• S1 (flexores plantares) – pedir ao paciente para pressionar o pé em direção ao chão, como num acelerador. Agora fletir a coxa para o abdome e fletir a perna sobre a coxa para descansar o pé sobre a cama. Pedir ao paciente para levantar o calcanhar para fora da cama. Por último pedir ao paciente para pressionar para baixo em sua mão como um acelerador.

dermatomosniveis

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

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