VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 39

39. A hipotensão ortostática é um problema freqüente em pacientes com lesão medular acima do nível mediotorácico, que ocorre devido

(A) à perda do controle simpático da atividade vasoconstrictora periférica.

(B) à elevação da pressão arterial de 100 a 200 mmHg sistólica e de 50 a 100 mmHg diastólica, cefaléia e diminuição do pulso.

(C) à pouca bipedestação com sustentação do peso corporal.

(D) ao aumento gradual da fração de gamaglobulina.

(E) ao isolamento do reflexo de estiramento muscular de seu sistema de modulação inibidora supra-espinhal.

hipotensao postural

Marquei essa questão como pegadinha porque a lesão medular pode levar muita gente a apostar na alternativa “C”, mas a afirmação é controversa.

Na hipotensão ortostática (ortostasia = posição vertical), o sangue aflui para as partes inferiores do corpo ao se sentar ou levantar rapidamente. Durante um breve espaço de tempo, o cérebro recebe menos sangue. Podem ocorrer vertigens e causar desmaios nos piores casos. Este tipo de tensão arterial baixa ocorre frequentemente com a hipotensão secundária. Na maioria dos casos, a causa dos problemas de circulação pode ser revelada através do teste de Schellong.

A hipotensão secundária refere-se à tensão arterial baixa que é consequência de uma doença, ação ou fármaco.

Causas potenciais para a hipotensão ortostática:
Hipotensão secundária
Distúrbios do sistema nervoso autônomo (causados pela diabetes, por exemplo)
Lesão do SNC
Síndrome pós-trombose (após trombose venosa profunda da perna)
Varizes

A hipotensão ortostática ou postural (HO) é um problema clínico observado na prática médica muito comum em idosos. Ela está associada a vertigem, pré-síncope, síncope, quedas, acidente vascular enefálico e infarto do miocárdio. A HO é um efeito colateral de muitos medicamentos comumente utilizados por pessoas idosas e resulta freqüentemente de causas múltiplas. A HO é geralmente reversível, e um tratamento apropriado melhorará a função e a independência.

Diagnóstico Diferencial
Existem muitas causas de HO. Muitos medicamentos associados à HO são comumente prescritos para pessoas idosas. Eles podem causar HO através de vários mecanismos, incluindo a diminuição no volume de líquido, vasodilatação, redução dos reflexos autonômicos ou depressão do sistema nervoso central. Entre eles estão incluídos o álcool, agentes anti-hipertensivos, antiadrenérgicos, antiparkinsonianos, antianginosos, antiarrítmicos, anticolinérgicos, antidepressi- vos, narcóticos, diuréticos, neurolépticos e sedativos.

A velhice por si só não é uma explicação suficiente para a HO, e, quando se descobre pacientes com HO, não é raro achar vários fatores contribuintes. Um exemplo seria uma pessoa idosa hospitalizada com pneumonia que apresenta outras condições coexistentes, como terapia diurética, história prévia de derrame, desnutrição, hipocalemia, anemia e falta de condicionamento físico, todas contribuindo para o problema.

A hipotensão ortostática idiopática (HOI) e a atrofia de múltiplos sistemas (AMS ou síndrome de Shy-Drager) são causas raras de HO em pessoas idosas. Na ausência de outras condições ou medicações associadas à HO, estes distúrbios devem ser considerados em pacientes que apresentam hipertensão supina e queda acentuada na pressão sangüínea ortostática.

Avaliação
Todos os pacientes idosos devem ter as suas pressões sangüíneas posturais determinadas como parte da avaliação de rotina e sempre que medicamentos potencialmente hipotensivos sejam iniciados. Os pacientes que se queixam de tonteira, síncope, quedas, TIAs ou outros sintomas cerebrais devem sempre ser submetidos a uma avaliação para a presença de hipotensão ortostática, mesmo na ausência de um componente postural evidente.

A história deve ser centralizada em problemas cirúrgicos e clínicos prévios, uso de medicamentos, uso de álcool e ingestão de sal, água e calorias na dieta alimentar. Uma revisão dos sistemas autonômico, neurológico, cardiovascular e endócrino deve ser realizada. A revisão do sistema autonômico é freqüentemente confusa em pessoas idosas devido ao grande número de respostas positivas nesta população (presença de constipação, retenção urinária, disfunção sexual, cegueira noturna). Todavia, uma revisão negativa dos sistemas é útil para descartar disfunções autônomas significativas.

O exame físico deve começar com a determinação da pressão sanguínea. Nós utilizamos como base a média da segunda e terceira leituras supinas após cinco minutos de descanso. Os indivíduos levantam e o tempo 0 é marcado quando estão de pé. O pulso é determinado durante 15 segundos e a pressão sangüínea é medida subseqüentemente um minuto após o paciente se levantar para uma posição ereta. Para fins de teste, uma leitura de um minuto é suficiente. Todavia, se o paciente está sendo avaliado para a presença de sintomas, então leituras feitas aos 3, 5 min. e após andar ou subir escadas, podem ser úteis. Uma diferença maior nas leituras da pressão sangüínea é observada da posição supina para a ereta do que da posição sentada para a ereta. A HO é diagnosticada se há uma redução maior ou igual a 20 mmHg na pressão sistólica, ou uma redução maior ou igual a 10 mmHg na pressão diastólica.

A determinação de um único fator para a HO pode ser desvirtuante, pois uma série de determinações podem variar de paciente para paciente. Caso os sintomas sejam compatíveis com uma hipoperfusão cerebral sem uma alteração significante na pressão sangüínea, estes indivíduos podem apresentar uma “hipoperfusão cerebral ortostática”. Isto ocorre principalmente em pacientes com estenose da carótida. Uma avaliação do volume através do exame da pressão venosa jugular deve ser realizada. As artérias carótidas devem ser examinadas para a detecção de sopros. A ausculta do coração deve ser realizada com o paciente na posição supina, após ter-se levantado, pois os murmúrios da cardiomiopatia hipertrófica idiopática ou do prolapso da válvula mitral podem ser mais proeminentes quando o paciente está de pé. Um exame neurológico cuidadoso é necessário para avaliar a presença de depressão, incompetência cognitiva, derrame prévio, doença de Parkinson e neuropatia periférica.

A avaliação laboratorial de rotina não precisa ser extensa. Sem indicações específicas, devem ser solicitados uma contagem de sangue total, eletrólitos, nitrogênio e uréia sangüíneos, creatinina, glicose, albumina, cálcio, fósforo, exame de urina com gravidade específica e um eletrocardiograma. Testes mais extensivos devem ser limitados aos pacientes que apresentarem anormalidades sugestivas durante o exame físico, laboratorial ou a história médica. Testes adicionais comumente solicitados incluem o estímulo da cosintropina e eletrólitos da urina. O teste da função autônoma, as infusões de drogas adrenérgicas ou das catecolaminas plasmáticas na posição supina e ereta são ocasionalmente úteis e descritos em outros trabalhos.

Tratamento
Poucos pacientes apresentarão uma etiologia específica de HO, e isto deve ser discutido. Todavia, a maioria das pessoas idosas apresentará fatores etiológicos múltiplos, alguns dos quais são corrigíveis e outros que são déficits permanentes.

Os passos iniciais são: (1) avaliar o uso de medicamentos, (2) aumentar a ingestão de líquido e sal na dieta alimentar (3) aumentar o nível de atividade e (4) educar. O uso de medicações pode ser reduzido, modificado ou interrompido completamente. Em alguns casos, estratégias de tratamento incluindo tabletes de sal, elevação da cabeceira da cama e fludrocortisona (Florinef, discutido mais adiante) podem ser instituídas antes ou durante o uso da medicação ofensora. Os pacientes com hipertensão e HO podem ser tratados com betabloqueadores ou agentes vasodilatadores (bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina). Os seguintes agentes devem ser evitados ao tratar de pacientes hipertensos com HO: diuréticos, agentes simpaticolíticos centrais (alfa-metildopa) ou bloqueadores alfa-adrenérgicos periféricos (prazozina).

Uma outra medida útil é aumentar a ingestão de sal. Muitas pessoas idosas seguem uma dieta baixa em sal, mesmo na ausência de uma história de hipertensão. Salgar a comida com um pacote de sal (de aproximadamente um grama) a cada refeição pode melhorar a capacidade para aumentar a pressão sangüínea e a ingestão de alimentos em pacientes idosos. O exercício e o recondicionamento físico são extremamente importantes. Os pacientes que passam a maior parte do tempo acamados continuarão a apresentar HO, apesar da utilização de outras medidas de tratamento. Os exercícios isométricos de elevação e pré-elevação dos braços, pernas e músculos abdominais diminuem o represamento de sangue e pode melhorar a capacidade em aumentar a pressão sangüínea.

A educação é importante para que os pacientes e suas famílias compreendam a causa e o tratamento dos sintomas. Os pacientes devem ser instruídos a levantar vagarosamente da posição supina para a posição sentada e esperar alguns minutos antes de se levantarem. Para evitar uma queda eles devem levantar-se somente quando houver suporte disponível. O teste isométrico das pernas, braços e músculos abdominais diminui o represamento venoso e ajuda a manter a pressão sangüínea ao mudar de posição ou ao ficar de pé durante muito tempo. Um urinol ou comadre pode ser fornecido para que os pacientes não tenham que levantar da cama para ir ao banheiro. Finalmente, eles devem ser instruídos a ingerir mais sal e líquido durante momentos de estresse de volume, como calor extremo, febre e gastroenterite.

Para os pacientes que não respondem a estas medidas simples, tratamentos adicionais encontram-se disponíveis. Dormir com a cabeça elevada é eficaz e freqüentemente mais fácil para pacientes que dormem sozinhos. Isto pode ser melhor alcançado com livros ou blocos de 5″ x 15″ colocados embaixo das pernas da cabeceira da cama. A cama pode ser elevada em pequenos incrementos até o limite tolerado. Os tabletes de sal podem ser prescritos a pacientes com pobre ingestão oral de sal em tabletes de 1 g. Um grama de NaCl corresponde a 17 mEq de Na e o tratamento pode ser iniciado com 2 g duas vezes ao dia e aumentado até 10g por dia (170 mEq), se necessário e tolerado. O tratamento com acetato de fludrocortisona (Florinef) é eficaz e age promovendo a retenção de sal e sensibilizando os vasos sangüíneos às catecolaminas. Este tratamento pode ser iniciado com 0,1 mg quatro vezes ao dia e aumentado semanalmente até 0,5 mg duas vezes ao dia. O efeito colateral mais comum é a hipocalemia (que pode aumentar a HO) e um edema dependente suave. A precipitação de uma insuficiência cardíaca nova é uma ocorrência teórica, porém rara. A ingestão adequada de sal deve fazer parte deste tratamento. As meias compressoras são amplamente recomendadas para pacientes com HO, mas elas são difíceis de vestir e o tratamento é somente eficaz com o uso das meias-calças.

Diagnóstico da hipotensão ortostática:
http://www.mediafire.com/view/lxp2t4gta0y6qoi

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

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