VUNESP – Sorocaba/SP 2006 – Questão 25

25. A patologia que apresenta os sintomas de fraqueza do músculo abdutor curto do polegar, atrofia da eminência tênar e parestesia dos dedos, além de apresentar resultados positivos para os testes de Phalen e Sinal de Tínel, é a síndrome

(A) do Interósseo Anterior.

(B) do Pronador.

(C) do Desfiladeiro Torácico (SDT).

(D) do Túnel do Carpo.

(E) de Charcot-Marie-Tooth.

bikeflor

O teste de Phalen e o sinal de Tinel são os mais utilizados para se diagnosticar clinicamente da Síndrome do Túnel do Carpo.

Mas aqui vou mais além, vamos identificar as patologias das demais alternativas.

Lesão do Nervo Interósseo Anterior
mediano

O nervo interósseo anterior origina-se na bifurcação do mediano, antes da arcada dos flexores superficiais dos dedos,sendo um ramo exclusivamente motor que inerva os flexores profundos do 2º dedo, flexor do polegar e músculo pronador quadrado.

O nervo interósseo anterior pode ser lesado ou comprimido em qualquer região de seu trajeto e então há perda da função dos músculos acima citados como de inervação específica desse nervo.

O sinal de Kiloh-Nevin, impossibilidade de fletir a interfalangeana do polegar e a interfalangeana distal do indicador, assim como perda de força para pronação do antebraço são indicativos de lesão desse nervo específico se não houver sintomas sensitivos na área autógena do nervo mediano.

Se houverem sintomas sensitivos a lesão é mais alta e envolve o nervo mediano antes dele formar o nervo interósseo anterior.

Após a lesão do nervo há um aumento na concentração das enzimas hidrolíticas dentro de 12 horas da lesão, que é associada com a perda de proteína básica da bainha. A bainha de mielina entra em colapso em gotículas de gordura do citoplasma de células de Schwann. Essas gotículas subsequentemente fazem extração no espaço endoneural e são fagocitadas por macrófagos. Conforme este processo ocorre, as células de Schwann começam a proliferar, especialmente ao redor do espaço produzido quando há corte do nervo. Essas alterações acontecem dentro de 14-21 dias após a lesão e o resultado final é um tubo endoneural vazio com as células de Schwann proliferativas.

O novo crescimento do axônio ocorre no tubo endoneural desde que ele esteja intacto. Contudo, quando há o rompimento do nervo, e conseqüentemente um espaço no tubo no local da lesão, a regeneração é improvável, a menos que o nervo seja suturado ou enxertado, caso a sutura direta seja impossível.
A proliferação das células de Schwann, que ocorre no comprimento do tubo e particularmente no ponto de rompimento, ajuda a guiar o axônio para o tubo e essas células podem fazer uma ponte sobre o espaço se o rompimento não for muito grave.

Nesse nervo específico apenas há ramos motores.

Há necessidade de extrema precisão aumento da visão e filtragem do microtremor na sutura ou enxertia nervosa durante o procedimento cirúrgico.
Um fator que poderia deter a regeneração é a presença do tecido cicatricial que pode bloquear a via do axônio em crescimento, se ocorrer esse tecido deve ser visualizado e retirado.
Se o nervo for cortado longe dos músculos que ele inerva, a degeneração do músculo pode ocorrer antes que o nervo em regeneração o atinja.
Durante a regeneração, o axônio cresce a uma velocidade de 1-2mm por dia, embora a velocidade tenda a ser um pouco menor conforme ele se estende longe do corpo celular.
Para a melhora do quadro é necessária a reconstrução do nervo o mais rápido possível.
Algumas vezes é necessário o uso de enxerto nervoso do nervo sural e mais recentemente o uso de neurotubos (condutores nervosos).

Para melhorar a acurácia do procedimento o robô cirúrgico pode ser usado, ele filtra os microtremores e magnifica a imagem de acordo com a necessidade do cirurgião mantendo a visão em 3 dimensões. Mesmo assim essa é uma lesão grave e mesmo com todos os cuidados,em se dependendo da gravidade, resultados não tão animadores podem ocorrer.
Dr. José Carlos Garcia Jr.  CRM-SP 94024

Síndrome do Pronador Redondo
pronador redondo

A síndrome do pronador redondo é uma das síndromes compressivas que ocorrem logo abaixo do cotovelo na região do músculo pronador redondo.

Mesmo sendo nominada como sindrome do pronador não é apenas a compressão do nervo pelas cabeças umeral e ulnar desse músculo a causa dessa síndrome. Outras possíveis causas de compressão do nervo mediano nessa região são a persistência da artéria mediana, o lacerto fibroso do bíceps e a arcada dos flexores superficiais dos dedos.

Em geral é confundido com síndrome do túnel do carpo, inclusive no exame de eletroneuromiografia.
As diferenças são piora com movimentação da região de causa dos sintomas, tinel presente na região do pronador redondo, persistência durante o dia e o formigamento não apenas dos dedos indicador e médio mas da palma da mão também.Estima-se que cerca de 5% dos diagnósticos da síndrome do túnel do carpo na verdade sejam síndromes do pronador redondo.

Em casos de recidiva do túnel do carpo oriento reavaliação e pensar na possibilidade dessa síndrome ou da síndrome do desfiladeiro torácico. O tratamento geralmente é conservador com acupuntura, medicações, alongamentos e orientação do paciente.

Na falha do tratamento conservador a cirurgia pode ser realizada para liberação do nervo mediano e do nervo interósseo anterior.Em minha experiência já encontrei músculos pronadores anômalos, hiperpressão do lacerto, compressão na arcada dos extensores superficiais dos dedos e um caso de persistência da artéria mediana. Esse último foi o mais complexo. Oriento não apenas eletroneuromiografia mas artrotomografia com reconstruçao 3D como possibilidade de exames pré-operatórios.
Dr. José Carlos Garcia Jr.  CRM-SP 94024

Síndrome do desfiladeiro torácico
DesfTorIl1

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) ocorre devido à compressão neurovascular. E o que isso significa? Quer dizer que nervos (neuro) e vasos sanguíneos (vascular) são comprimidos causando sintomas. Por ser uma síndrome, pode-se dizer que existem diferentes causas que levam a esse mesmo quadro, e uma somatória de diferentes sintomas. Mas a quais nervos e vasos se refere essa síndrome? Ela se refere às estruturas presentes no chamado desfiladeiro torácico, que é a região entre a primeira costela e a clavícula – esta pode ser palpada do ombro ao centro do corpo, em ambos os lados do pescoço. Aí também se encontram os músculos escalenos e o músculo peitoral.

Dentro dessa região passa um importante conjunto de nervos que vem da lateral do pescoço, chamado plexo braquial, assim como a artéria subclávia e a veia de mesmo nome. Se essas estruturas forem afetadas, a síndrome poderá se fazer presente. Uma síndrome de desfiladeiro comum e conhecida é o túnel do carpo.
Mas o que se sente? Como na maioria das vezes os nervos são os mais acometidos, o que se sente é fraqueza nos braços, dor e formigamento principalmente no quarto e quinto dedos das mãos. O comprometimento do fluxo sanguíneo pode causar inchaço e vermelhidão ou uma aparência azulada na pele, ou ainda uma sensação gelada nos braços; também pode se tornar difícil realizar atividades que exijam a elevação dos membros superiores.

E o que pode causar essa condição?
Principalmente alterações de postura ou anatômicas, como a presença de uma pequena costela extra, na região do pescoço, alterações musculares, como o aumento do músculo (hipertrofia) que ocorre com atletas. Dessa forma, algumas vezes a pessoa nasce propensa a isso e em outras ela pode adquiri-la  no decorrer da vida.
Quando esses sintomas se fizerem presentes, é importante procurar um especialista (neurocirurgião, cirurgião ortopedista ou vascular), que avaliará a necessidade de tratamento cirúrgico para o caso ou irá orientar o tratamento clínico, que pode ser feito com medicação sintomática e exercícios posturais (fisioterapia). Às vezes torna-se necessária a redução do peso e adaptar as atividades do dia a dia, inclusive no trabalho, a uma nova postura. É importante manter em mente que pode demorar alguns meses até a melhora completa dos sintomas.

Síndrome do Túnel do carpo
sindrome-tunel-carpo

O que é?
Esta síndrome é causada pela compressão do nervo mediano que passa por um canal estreito no punho chamado de Túnel do Carpo. A compressão é causada pelo aumento das estruturas que passam pelo túnel ou pelo seu espessamento.

A doença é comum em pessoas que realizam trabalho manual com movimentos repetidos, mas também tem associação com alterações hormonais como menopausa e gravidez, o que explica a maior freqüência em mulheres na faixa de 35 a 60 anos. Outras doenças associadas são Diabetes Mellitus, artrite reumatóide e doenças da tireóide.

Sinais e sintomas
Os sintomas mais freqüentes são: dor, choque, dormência, formigamento e perda da destreza nas mãos.
A dor é pior a noite, principalmente após uso exagerado das mãos durante o dia e pode ser intensa a ponto de acordar o paciente. A dor pode irradiar para o braço e até para o ombro. Atividades que promovem a flexão do punho por longo período podem aumentar a dor.

A diminuição da sensibilidade dos dedos, traduzida por dormência ou formigamento, acomete a palma da mão e poupa o dedo mínimo e o dorso da mão (Figura 2). Associada a uma certa fraqueza nas mãos, pode haver dificuldade de amarrar os sapatos, abotoar uma camisa e pegar objetos.
Pode haver acometimento das 2 mãos em 60% dos casos.

Quando procurar o neurocirurgião?
Caso os sintomas persistam por alguns dias, deve-se procurar um especialista. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, melhores são os resultados.
O tratamento conservador é feito com antiinflamatórios, imobilização, fisioterapia e medicamentos específicos para o nervo. Infiltrações com corticóide também podem ser realizadas. Nos casos mais graves ou refratários ao tratamento clínico, a cirurgia está indicada.

Cuidado!
Existem outras doenças com sintomas semelhantes e por isso a realização do tratamento clínico sem consultar o neurocirurgião pode atrasar o diagnóstico correto e prejudicar a saúde do paciente.

Charcot-Marie-Tooth
charcotmarietooth maoscharcotmarietooth pes

A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMTD), descrita em 1886 por Jean Martin Charcot na França e por Tooth na Inglaterra, faz parte dos grupos das chamadas neuropatias hereditárias, ou seja, de transmissão genética. Há outras neuropatias neste grupo, das quais falaremos posteriormente.

É um distúrbio que envolve danos nos nervos (neuropatia). Todos os nervos são afetados, mas de modo desigual. Os nervos das pernas são os primeiros e mais gravemente afetados. A doença causa a destruição do revestimento da bainha de mielina das células nervosas em certas pessoas; em outras, ocorre a degeneração da porção central (axônio) das células nervosas. A causa exata da doença é desconhecida.

A doença de CMT é uma doença hereditária e degenerativa do sistema nervoso central e periférico que causa atrofia muscular e perda da propriocepção. A herança é transmitida, principalmente, pela forma autossômica dominante, porém pode estar ligada ao sexo ou ser autossómica recessiva. A atrofia muscular instala-se lenta e progressiavamente na forma autossômica dominante, enquanto na forma recessiva a manifestação é mais agressiva e os primeiros sintomas aparecem por volta da primeira e segunda décadas de vida.

Na prática clínica observam-se deformidades dos pés, onde é frequente haver uma acentuação da arcada plantar (elevação do arco plantar), que pode provocar dor nas cabeças dos metatarsos, dedos em garra, fadiga e dificuldade em calçar os sapatos, devido à elevação acentuada do dorso do pé. Entretanto, o aumento da arcada plantar dos pés não é o achado mais comum e, geralmente, esta deformidade é mais um dos componentes de pés equinovaro-cavo-adutos. A gênese desta complexa deformidade situa-se na persistência da força do músculo tibial posterior (inversor) e na progressiva fraqueza dos músculos tricipete sural (flexor plantar), tibial anterior (flexor dorsal) e longo e curto peroneal (eversores). Secundariamente, com o tempo, os ossos do retropé e do antepé sofrerão alterações estruturais adaptivas, tornando a deformidade irredutível e onde é observada severa alteração do apoio dos pés, sintomatologia dolorosa e maior desorganização da marcha.

Nos membros superiores o défict funcional demora a surgir, apesar da flagrante hipotrofia muscular. Por esta razão verifica-se nos pacientes uma aprendizagem natural que permite, em muitos casos, manter uma razoável função, por muitos anos. Entretanto, a posição em garra fixa dos quarto e quinto dedos, quando instalada, impossibilita a preensão palmar adequada e deve ser tratada por métodos cirúrgicos, que incluem alongamentos tendinosos e até artrodeses articulares segmentares, em posição de função. Aqui a utilização de ortóteses preventivas não é bem aceita pelos pacientes, por serem de difícil manutenção, além de constituírem obstáculo à plena realização das várias atividades da vida diária. Desta forma, a cirurgia corretiva passa a ser a melhor opção.

Tratamento:

O programa de tratamento é determinado pela idade do paciente e severidade da deformidade. O tratamento conservador do pé equinocavovaro é paliativo e de resultados insatisfatórios, sendo preferível o tratamento cirúrgico, que pode ser resumido em três etapas básicas:

Liberação das partes moles, como as fasciotomias plantares, alongamentos e tenotomias;

Osteotomias társicas e metatársicas e do calcaneo e;

Artrodeses intratársicas

O tratamento concentra-se em proporcionar o máximo de independência ao paciente. Além do tratamento ortopédico, recomenda-se para algumas pessoas aconselhamento vocacional, terapia ocupacional ou fisioterapia a fim de ajudá-las a manter a resistência muscular e otimizar o desempenho ocupacional autônomo.

Deixo um artigo sobre síndromes compressivas em membros superiores:

http://www.mediafire.com/download/7zty3hg9frbf5ge/Sindromes+compressivas+MMSS.pdf

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s