IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 37

37. A amplitude de movimento de flexão do quadril pode atingir até 125º, mas, para que isso ocorra, devemos realizá-la com o joelho fletido,

(A) em razão do alongamento excessivo do músculo glúteo máximo.

(B) reduzindo, assim, a tensão excessiva em alongamento, oferecida pelo músculo retofemoral ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando, diretamente, nas duas articulações.

(C) reduzindo, assim, a tensão excessiva de retração, oferecida pelo músculo retofemoral ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando diretamente nas duas articulações.

(D) reduzindo, assim, a tensão excessiva em contração, oferecida pelos músculos isquiotibiais ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando diretamente nas duas articulações.

(E) reduzindo, assim, a tensão excessiva em alongamento, oferecida pelos músculos isquiotibiais ao nível de joelho, pois este é um músculo biarticular, trabalhando diretamente nas duas articulações.

flexão_quadril_banco_abdominal

Essa questão não oferece muita dificuldade. É só imaginar uma flexão de quadril com o joelho em extensão para perceber qual é o grupo muscular que ficará em estiramento máximo e, dessa forma, bloqueará o arco de movimento. São os isquiotibiais. Alternativa “E”.

Abaixo, deixo mais um texto que dei uma leve adaptada, do original do treinador americano Mike Boyle, e retirado do blog limatreinamento.blogspot.com, do prof. Marcus Lima.

Ampliando a compreensão da flexão do quadril

O problema do entendimento da flexão do quadril em geral, e da ação do músculo psoas em particular, é o uso genérico do termo “flexores do quadril” aplicado a cinco músculos diferentes, quatro dos quais tem braços de alavanca marcadamente diferentes do músculo psoas.

A chave para entender o movimento de flexão do quadril é analisar as alavancas anatômicas dos músculos envolvidos. Existem cinco músculos que são capazes de atuar na flexão do quadril:

Tensor da fáscia lata
Tensor da fáscia lata

Reto femoral
reto femoral

Ilíaco
Ilíaco

Sartório
sartório

Psoas maior e psoas menor
psoas maiorpsoas menor

Três desses músculos possuem algo em comum, mas dois são muito diferentes.

Isso soa um tanto clichê, mas o segredo está nas diferenças, não nas similaridades. O tensor da fáscia lata, o reto femoral e o sartório têm inserção na crista ilíaca.

Isto significa que todos estes músculos são capazes de realizar a flexão até o nível do quadril. Isso é simplesmente uma questão de princípios mecânicos das alavancas (Nota: Referindo-se portanto ao fato de, por terem os pontos de fixação mencionados, estes músculos são capazes de realizar a flexão do quadril até os 90º).

Tensor da fáscia lata-reto femoral e sartório
(Nota: no texto Coach Boyle cita as inserções dos três músculos acima na crista ilíaca, como visto na foto. O reto femoral não se insere exatamente na crista iliaca e sim na espinha ilíaca ântero-inferior. O sartório tem a fixação proximal na espinha ilíaca ântero-superior, na vizinhança do tensor da fáscia lata. Neumann,D.A. 2005).

Mas o psoas e o ilíaco são diferentes.

O psoas tem sua origem na coluna lombar inteira e o músculo ilíaco na fossa ilíaca, a parte interna do osso ilíaco. Isto cria duas diferenças:

1 – O psoas age diretamente na coluna. Possivelmente como estabilizador para o ilíaco e possivelmente como flexor do quadril.

2 – O psoas e o ilíaco são os únicos flexores do quadril capazes de trazê-lo acima de 90º.

No caso destes dois músculos serem fracos ou terem problemas de ativação, o fêmur até pode mover-se acima do nível do quadril(90º), mas não pela ação do psoas e do ilíaco. Em vez disso, o movimento ocorre devido ao impulso gerado pelos outros três músculos: tensor da fáscia lata, reto femoral e sartório.

Com posse deste conhecimento, acredito que o que sabemos de dor lombar, estiramentos nos flexores do quadril e estiramento do reto femoral é expandido drasticamente. Antes de discutirmos lesões específicas, primeiro analisemos como avaliar a função dos músculos psoas e ilíaco. O teste que Shirley Sahrmann usa é bem simples:

Em uma posição unipodal, agarre um dos joelhos, puxe-o até o peito e então solte a perna:

– Incapacidade de manter o joelho acima de 90º por 10 a 15 segundos indica um psoas ou um ilíaco fracos ou com disfunção na ativação.

Abaixo, um vídeo que quase descreve esse movimento, mas parte do apoio em uma cadeira. Recomendo se fazer como descrito acima, para maior precisão.

Outros sinais de fraqueza ou falta de ativação:
– Cãibras no tensor da fáscia lata.
– Uma inclinação posterior, como uma tentativa de compensação.
– Grande inclinação pélvica para direita ou esquerda.
– Queda da perna, parando por volta de 90º, como visto no vídeo.

Todos estes sinais indicam que o atleta ou cliente está tentando compensar a fraqueza ou sub-atividade de alguns músculos, no caso, do ilíaco e do psoas. A cãibra no tensor da fáscia lata é um caso clássico de dominância do sinergista. Um músculo geralmente tem cãibras quando tenta encurtar a partir de uma posição desvantajosa. Com o quadril acima de 90º, o tensor já está encurtado e é incapaz de produzir a força necessária para sustentar uma posição a partir de uma alavanca desfavorável. A tentativa resulta nas cãibras, assim como ocorre com os isquiotibiais no exercício de ponte quando os glúteos tem problemas de ativação. Se os glúteos tem problemas de ativação, os isquiotibiais assumem a tarefa de extensão do quadril a partir de uma alavanca desfavorável a eles. Algo muito comum de se ver em iniciantes.

Glute-Bridge-B

Os mesmos efeitos são vistos frequentemente quando se tenta fazer um hanging knee up, (Nota: Optei por deixar o nome original em inglês, hang knee up, creio que seja aquele exercício de elevação dos joelhos enquanto se está pendurado em uma barra, como na foto abaixo), só que agora a cãibra ou estiramento ocorre no reto femoral

hang knee ups

Se o avaliador estiver preocupado com o fato de o avaliado ser habilidoso em compensar, desenvolvemos um teste melhor, que inclusive tem se tornado nosso exercício favorito. O teste foi desenvolvido pela treinadora Karen Wood:

– Peça ao cliente ou atleta para ficar de pé com um pé sobre uma caixa que ponha o joelho mais alto do que o quadril (uma caixa de 60 cm funciona bem para a maioria). Com as mãos acima ou atrás da cabeça, tente levantar o pé da caixa e sustentar por 5 segundos. Incapacidade de levantar ou sustentar, é indicativo de fraqueza do psoas e/ou ilíaco. Pode-se adicionar resistência e usar o teste como um exercício, borrachas podem ser usadas para aumentar a dificuldade.

É importante notar que qualquer teste que tenha como objetivo avaliar o psoas é inválido se a posição do quadril for menor que 90º de angulação. Isto porque os outros flexores do quadril estarão com uma posição favorável de alavanca e isso influenciará no teste.

Entender a contribuição funcional única do psoas e do ilíaco ilustra como um músculo fraco ou sub-ativo pode ser um fator nas dores nas costas ou estiramentos no quadríceps. Com relação a dor nas costas, a incapacidade de flexionar o quadril acima de 90º irá frequentemente fazer com que haja a flexão da coluna lombar, dando a ilusão de flexão de quadril. Observe como muitos de seus clientes/atletas irão imediatamente flexionar a coluna lombar quando forem instruídos a trazerem o joelho em direção ao peito (Nota: referindo-se ao teste, que foi mostrado no primeiro vídeo). Não há uma distinção clara entre trazer o joelho até o peito e trazer o peito até o joelho.

A tentativa de trazer o joelho até o peito, acima do nível do quadril, força o indivíduo a usar ou tentar usar o psoas e o ilíaco. Se eles forem incapazes de fazer isto, uma ou todas estas 3 coisas pode estar ocorrendo:

1 – O atleta/cliente irá flexionar a lombar e levar o peito até o joelho. A primeira vista isto parece ser a mesma coisa do que levar o joelho até o peito, mas sob a perspectiva de dores nas costas, isso não poderia ser mais diferente. A flexão da coluna lombar estará levando a degeneração discal, dessa forma, os indivíduos que substituem o movimento do quadril pelo movimento da coluna lombar, provavelmente terão dor lombar.

2 – O atleta/cliente usará o tensor da fáscia lata para fletir o quadril. Neste caso este indivíduo irá se queixar de estiramentos de baixo nível na região do tensor da fáscia lata. Este é o resultado da sobrecarga de uso de um sinergista, e irá alimentar uma dominância sinergística do tensor da fáscia lata, levando a ainda mais disfunção no psoas e no ilíaco. Isto é algo já clássico em nossos atletas de hóquei no gelo, que utilizam muito uma postura em flexão.

3 – O atleta/cliente usará o reto femoral para criar a flexão do quadril. Este é o misterioso estiramento no quadríceps visto em velocistas e atletas de futebol americano durante o teste de 40 yard dash (Nota: deixei o nome em inglês mesmo, por não saber a melhor tradução. É um teste de corrida de 40 jardas, aproximadamente 36,57 metros, que mede velocidade e principalmente aceleração já que a distância é curta). Neste caso, a etiologia é a mesma do exemplo anterior só que agora o culpado é o reto femoral e não o tensor da fáscia lata. É digno de nota que a maioria das lesões musculares do quadríceps são limitadas ao reto femoral (o único multiarticular dos 4 músculos). A dor geralmente se localiza perto do ponto de inserção do reto femoral no quadríceps, mais ou menos no ponto médio da coxa.

O psoas e o ilíaco, representam para a parte anterior do quadril o que o glúteo máximo representa para a parte posterior. Um glúteo máximo fraco causará uma dominância sinergística dos isquiotibiais e a extensão lombar compensando pela extensão do quadril. Isso levará à dor lombar, dor anterior no quadril (este é outro ponto de Shirley Sahrmann: o uso dos isquiotibiais como extensores primários do quadril, muda o braço de alavanca do fêmur e pode causar dor na parte anterior da cápsula articular do quadril), e estiramentos dos isquiotibiais. No lado oposto, um psoas com problemas de ativação irá causar dor lombar a partir da flexão ao invés da extensão (como o glúteo), estiramentos do tensor da fáscia lata e do reto femoral.

A chave para a prevenção de lesões e para a reabilitação é um entendimento sólido de anatomia funcional. Precisamos parar de repetir os erros do passado e começar a perceber que ainda temos muito a aprender sob a perspectiva da anatomia e da biomecânica. Fico pasmo de ver o quão pouco de anatomia eu realmente sei quando olho um pouco mais a fundo. Uma das melhores coisas que li nos últimos 3 anos é a declaração de Shirley Sahrmann: “quando um músculo é estirado, a primeira coisa a fazer é olhar para um sinergista fraco ou com falta de ativação”.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: E

Alternativa que indico após analisar: E

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