IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 36

36. Os ligamentos cruzados do joelho estabelecem conexão tão íntima com a cápsula articular e apresentam papel fundamental na estabilidade dessa articulação. Quanto às características cinesiológicas dos ligamentos cruzados do joelho, é correto afirmar que:

(A) com o joelho em extensão, o ligamento cruzado anterior é mais horizontal, enquanto o posterior é mais vertical.

(B) com o joelho em flexão, o ligamento cruzado posterior, se endireita verticalmente, enquanto o ligamento cruzado anterior reduz, ligeiramente, a sua tendência à verticalização.

(C) com o joelho em flexão, o ligamento cruzado anterior, se endireita verticalmente, enquanto o ligamento cruzado anterior reduz, ligeiramente, a sua tendência à verticalização.

(D) com o joelho em extensão, tanto o ligamento cruzado anterior quanto o posterior mantêm um alinhamento mais horizontalizado mais vertical.

(E) apesar do nome, os ligamentos não se cruzam entre si.

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Ao invés de analisar essa questão pelas alternativas, fiz uma breve panorâmica dos ligamentos cruzados do joelho. Ao ler esse texto, fica mais fácil se encontrar a resposta.

Os ligamentos cruzados são estruturas ligadas à estabilidade do joelho e estão localizados no centro da articulação. O ligamento cruzado anterior (LCA) assim como o posterior (LCP), são extrasinoviais, apesar de intra-articulares. Eles recebem esta denominação de acordo com sua inserção tibial, e  por se cruzarem no centro do joelho.

As principais funções dos ligamentos do joelho são: estabilização, controle da cinemática e prevenção dos deslocamentos  e rotações anormais que podem causar lesões da superfície articular. O seu conhecimento é fundamental para o planejamento cirúrgico e reabilitação.

O joelho apresenta seis tipos movimentos: três translações (antero-posterior, médio – lateral, céfalo-caudal), e sobre estes três eixos ocorrem  três rotações (flexo-extensão, rotação interna-externa, varo-valgo), criando um movimento complexo. A mobilidade do joelho ocorre simultaneamente em mais de um eixo, por exemplo, a translação anterior e a rotação ocorrem conjuntamente no plano sagital e são, obrigatoriamente, associadas a rotações em outro eixo.

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Em 1917 Strausser  descreveu o sistema de quatro barras do joelho formado pelos: LCA, LCP, fêmur e tíbia, que ainda hoje é utilizado para explicar os princípios da cinemática da flexo-extensão do joelho e a interação dos ligamentos cruzados com a  geometria óssea. As quatro barras representam as conexões formadas pelas  inserções tibiais  e femorais dos ligamentos cruzados: anterior  (A – B ) e posterior (C – D ) e por suas fibras neutras hipoteticamente isométricas, isto é,  fibras que não alteram ou quase não alteram seu  comprimento durante o movimento de flexo–extensão. No LCA  essas fibras são  mais anteriores e no LCP mais posteriores.

Four bars linkage model

Durante a flexo-extensão, o centro instantâneo de rotação articular (ponto de cruzamento dos ligamentos) move-se  posteriormente forçando uma combinação de rolamento e deslizamento entre as superfícies articulares. Este é o único mecanismo que evita que o fêmur role posteriormente para fora do planalto tibial durante a  flexão do joelho. Para permitir a flexo-extensão normal, cada barra do sistema deve estar fixa dentro da sua própria relação, restringindo a área de realização dos túneis ósseos na cirurgia de reconstrução dos ligamentos cruzados, criando assim um conceito de isometria.

LCA – Ligamento cruzado anterior

LCA

Está localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. É um estabilizador ou restritor primário do joelho e sua principal função é impedir a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur e impedir a rotação externa do fêmur sobre a tíbia, tendo também importante contribuição (juntamente com o ligamento colateral medial) na estabilização contra o estresse valgo. Ele atua secundariamente na restrição da rotação tibial e em menor grau na angulação varo-valgo quando o joelho está estendido, o que não ocorre em flexão. O LCA não possui ação na restrição da translação posterior da tíbia. Além desta função mecânica, tem sido descrito, ainda, um papel complementar proprioceptivo do LCA, que se exerceria por meio de terminações nervosas contidas no mesmo.

Anatomicamente, o LCA  é dividido em duas bandas:  a banda antero-medial que está tensa em flexão e a banda póstero-lateral que está tensa em extensão. São também descritas fibras que se mantém tensas em todo arco de movimento do joelho. Estas fibras se torcem de acordo com a posição do joelho.

Butler et al. (1980) constataram  que o LCA recebe 75% da força anterior com o joelho em extensão completa e 85% com o joelho em flexão de 30º e 90°. A secção do LCA aumenta a frouxidão do joelho em todos os ângulos de flexão. O LCA restringe 25% do stress em varo  e o LCA  e o LCP juntos são responsáveis por 25% da restrição em valgo quando o joelho está em extensão.

Lesão do LCA
O ligamento Cruzado Anterior é talvez o ligamento mais lesado do corpo humano. Situa-se internamente no joelho, formado por tecido colágeno, une o fêmur a tíbia. É o principal responsável para impedir a translação anterior da tíbia( ou seja, impedir que a perna vá para a frente). Em razão da sua localização anatômica, é particularmente vulnerável aos traumas, principalmente nos esportes. A sua lesão é uma das mais temidas dos atletas e talvez pelo fato de vivermos no país do futebol, tem um destaque maior na mídia.

Muito frequente na prática desportiva, principalmente aqueles esportes que exigem mudanças bruscas de direção associada ao contato corporal.

Mecanismo de Lesão

LCA lesao

O mecanismo mais comum de lesão do LCA é a torção do joelho, principalmente quando o pé fica preso (fixo) no solo e o corpo gira internamente em relação a perna (abdução, flexão e rotação externa). Também podemos ter outras maneiras de lesionar como: agachamento, hiperflexão do joelho e traumas diretos no joelho (pancadas), além de outros tipos de mecanismos. O grau de energia realizada nesta torção irá determinar a sua  lesão parcial ou total, assim como o acometimento ou não de outras estruturas do joelho (meniscos, cartilagem e outros ligamentos). Conforme WEINSTEIN et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partir de uma torção valga e rotação de joelho estando o pé firme no chão (exercício de cadeia cinética fechada).

Diagnóstico

O paciente geralmente chega no consultório, referindo torção durante a prática esportiva (futebol na maioria das vezes) seguida de um estalido audível ou perceptível no momento do trauma, derrame articular (inchaço) e a incapacidade de retornar à atividade. Com estes dados, já temos 80% de chances de ter lesionado alguma estrutura interna do joelho. Esse percentual aumenta, se com o passar dos dias surge um novo sintoma, que por muitos é citado como “falseio” ( falta de confiança) decorrente da falta da integridade do LCA.
Para a avaliação da integridade do LCA existem inúmeros testes, os testes mais utilizados são as manobras de Lachman, gaveta anterior e os testes provocativos da subluxação femorotibial.

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A Ressonância magnética é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico da lesão do LCA. Porém, de acordo com alguns estudos americanos, nem sempre é um exame pré-operatório fundamental quando a história clínica e o exame físico deixam claro o diagnóstico.

Tratamento
Na fase aguda da lesão, o tratamento consiste em reduzir o edema (inchaço) do joelho, através de repouso, uso de gelo, enfaixamento e elevação do membro; pode-se administrar antiinflamatórios e analgésicos como sintomáticos.

Com relação à escolha do tratamento, deve-se levar em consideração fatores relativos ao paciente, como sexo, idade, ocupação, nível de participação esportiva, lesões intra-articulares associadas, grau de frouxidão do joelho (lesão parcial ou total) e expectativas para o futuro.

Nas rupturas parciais, a conduta para o tratamento depende da quantidade lesionada e do sintoma de falseio do atleta. Se não houver a sensação de falseio e instabilidade, e durante o exame do atleta o médico constatar pouca frouxidão, pode ser tentado o tratamento sem cirurgia com reabilitação muscular e exercícios de propriocepção (fisioterapia, ver protocolo em reabilitação), mas sempre deixando claro ao atleta que o ligamento não é mais o mesmo e que a ruptura completa poderá ocorrer. Este tipo de tratamento (conhecido como conservador) também pode proporcionar um nível de função satisfatório àqueles pacientes que não desejam retomar qualquer tipo de atividade física.

Quando o ligamento cruzado anterior se rompe totalmente, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos, pois há a necessidade da sua reconstrução (este ligamento não tem a capacidade de se regenerar e colar sozinho). O planejamento cirúrgico na reconstrução do LCA começa com a escolha do enxerto. Existem dois tipos de enxertos que podemos utilizar e são retirados do próprio paciente (auto-enxertos): o Patelar (terço central do tendão patelar) e os tendões do Semitendíneo e do Grácil( retirados da parte interna da coxa). Os estudos demonstram resultados muito similares entre ambos os enxertos. Em relação ao método de fixação (pinagem), existem muitos descritos e a escolha depende do cirurgião e do enxerto escolhido.

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Temos optado pela Reconstrução do LCA com os tendões do Semitendíneo e Grácil nas rupturas primárias ( primeira lesão) e a Reconstrução do LCA com o tendão Patelar nas re-rupturas.

Diferentemente do passado, nos dias atuais, sabemos que o tratamento da lesão deste ligamento, permite o retorno a prática da atividade esportiva pré-lesão. Porém a dedicação, disclipina e responsabilidade no seguimento do protocolo de reabilitação pós operatória na fisioterapia, são determinantes para atingirmos este objetivo.

LCP – Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado posterior

O ligamento cruzado posterior é uma estrutura intra-articular e extrassinovial. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm2 de área de secção transversa no seu terço médio. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia). Outras pesquisas ainda mostram que o ligamento é composto por fibras contínuas que formam três ou até quatro bandas. A origem do ligamento é no aspecto anterolateral do côndilo femoral medial, um centímetro proximal à superfície articular e a sua inserção é no aspecto posterior da metáfise tibial aproximadamente a um centímetro distal à linha articular e 7mm anterior à cortical posterior da tíbia.

BIOMECÂNICA

TRANSLAÇÃO POSTERIOR JOELHO

O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão.

MECANISMO DE LESÃO

LESAO PATELA E LCP

Traumas de alta e baixa energia podem levar à lesão do ligamento cruzado posterior. Nos acidentes automobilísticos as lesões em geral ocorrem com uma força direta sobre a região anterior da tíbia proximal no joelho fletido. Neste tipo de trauma uma abrasão anterior característica pode estar presente. Lesões de baixa velocidade acontecem em atividades esportivas com hiperflexão e com hiperextensão do joelho. Quando a ruptura ocorre, ela é tipicamente intrasubstancial.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência da lesão do ligamento cruzado posterior varia dentre diversas publicações entre 1% e 44% das lesões agudas no joelho. Na população em geral é de 3%, e 37% entre os pacientes com hemartrose. Como já citado anteriormente, as lesões estão presentes em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, principalmente, e em atletas.

DIAGNÓSTICO

Clínica
A história e o mecanismo do trauma levam a suspeita diagnóstica. No exame físico do paciente com trauma agudo está presente, tipicamente, o edema e o derrame articular, além da dor à flexão do joelho na região posterior do mesmo. A gaveta posterior se mostrou a teste mais sensível para o diagnostico da lesão. Este é realizado com o joelho em 90º de flexão fazendo-se força sobre a tíbia proximal no sentido anteroposterior. A posteriorização da tíbia é graduada como I quando está entre 0 e 5mm, grau II quando entre 5 e 10mm e grau III quando é maior que 10mm. As lesões grau III têm, em geral, lesões ligamentares e capsulares associadas. Nestes casos o exame do compartimento posterolateral com, por exemplo, a avaliação comparativa da amplitude de rotação externa dos membros é essencial.

Exames de imagem

LCP LESÃOressonancia1LCA

A ressonância magnética é o exame mais sensível e especifico para lesões agudas, atingindo próximo de 100% de acurácia em alguns estudos. O exame aponta o local da lesão (avulsão no fêmur ou na tíbia, ou intrasubstancial) e ainda avalia as outras estruturas do joelho como os demais ligamentos, os meniscos e a cartilagem. Nas lesões crônicas, a ressonância pode não mostrar a perda de continuidade do ligamento e é menos importante que a história e o exame físico para definir o diagnóstico e o tratamento.

TRATAMENTO
Apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico.
Tratamento Não Cirúrgico
Classicamente indicado a pacientes com lesões agudas isoladas graus I e II. Sendo o exame físico e a ressonância magnética cruciais para confirmação da lesão isolada.

O manejo não operatório baseia-se inicialmente em imobilização do joelho em extensão por volta de 4 a 6 semanas, com posterior fortalecimento do quadríceps e carga progressivos, estando o paciente apto à retornar as atividades em média 3 a 4 meses após a início do tratamento.

Tratamento Cirúrgico
Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, principalmente com o compartimento posterolateral, avulsões e lesões grau III isoladas sintomáticas são de indicação cirúrgica. As indicações cirúrgicas têm aumentado após estudos que mostraram deteriorização da função do joelho em longo prazo com o tratamento não cirúrgico e com a evolução das técnicas cirúrgicas apresentando, cada vez mais, melhores resultados. A insuficiência do ligamento levaria ao aumento na pressão e degeneração principalmente dos compartimentos femoropatelar e medial.
Os métodos cirúrgicos para reconstrução do LCP podem ser divididos de acordo com número de bandas reconstruídas (uma banda ou duas bandas), método de fixação na tíbia (método transtibial ou método “inlay”) e método de confecção do túnel femoral (método “inside-out” e método “outside-in”).

A idéia da dupla banda tem como fundamento a anatomia do ligamento que possui feixes não isométricos com uma origem tibial e duas inserções femorais. Recentes estudos biomecânicos mostraram superioridade da dupla banda nos testes em cadáver.

O método de fixação “inlay” surgiu com alternativa à fixação transtibial. Esse método basea-se na confecção artroscópica de túneis femorais e fixação por via aberta da porção óssea do enxerto diretamente sobre a tíbia posterior evitando-se a curva do enxerto (“killer curve”) presente na fixação transtibial que com o passar do tempo “enfraquece” o enxerto segundo alguns cirurgiões.

A confecção do túnel femoral de dentro para fora mostrou desvantagem biomecânica em relação à técnica de fora para dentro, que propicia uma menor angulação no enxerto.

Complicações
A mais comum é frouxidão residual após a reconstrução. A mais séria e temida é a lesão neurovascular intraoperatória, especialmente da artéria poplítea. Outras complicações são artrofibrose, infecção e osteonecrose do côndilo femoral medial.

Para ler mais:

http://www.grupodojoelho.com.br/velho/artigos/anat_biom.htm

http://www.drcarlosfrutos.com.br/patologias

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

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