IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 35

35. Quais os respectivos testes especiais usados em lesões do joelho com comprometimento de ligamento cruzado anterior, menisco lateral e ligamento colateral medial?

(A) Gaveta anterior, tração de Apley e stress em valgo.

(B) Lachman, Mc Murray e stress em varo.

(C) Gaveta anterior, Lachman e Mac Murray.

(D) Lachman, compressão de Apley e stress em valgo.

(E) Gaveta anterior, stress em valgo e tração de Apley.

vista anterior de joelho

Aqui temos um erro.

Os testes de Lachman e gaveta anterior são para a mesma coisa, o LCA(Ligamento cruzado anterior). Então, pelo primeiro teste não dá para eliminar nenhuma alternativa.

Já sobre o menisco lateral, fica mais fácil, podemos eliminar “C” e “E”. Os demais podem ser usados para se testar a integridade dos meniscos.

A alternativa “A” é onde está o problema. Na verdade, é controverso o nome desse teste de “tração de apley”, é mais utilizado o nome “distração de Apley”. Diferentemente do teste de compressão de Apley, o teste de distração não testa os meniscos, ele testa os ligamentos colaterais e cruzado anterior. Na verdade, o teste é realizado com uma tração mesmo, como mostram os vídeos abaixo, mas o nome é “teste de distração de Apley”. Essa nomenclatura está confusa, não faz muito sentido um teste que é uma tração ser chamado de distração, mas nas referências mais confiáveis encontrei apenas o nome “teste de distração de Apley”. Não confundam com os testes de Apley para ombro, são outra coisa e existem também.

Dessa forma, podemos eliminar a alternativa “A” também.

Então, temos as alternativas “B” – stress em valgo e “D” -stress em varo. Qual escolher?
O ligamento colateral medial ficaria mais estirado em qual situação, valgo ou varo? Em valgo, já que com o joelho em varo os ligamentos colaterais laterais seriam estirados. Sendo assim, para se testar o LCM – ligamento colateral medial, é necessário se usar o teste “Stress em valgo”.

Além dos links da página “Material de estudo”, recomendo o blog do João Maia, de onde pirateei os textos abaixo.

http://fisioterapiajoaomaia.blogspot.pt/search/label/diagn%C3%B3stico%20em%20fisioterapia

Lachman

Descrição
O teste de Lachman é um teste de movimento passivo acessório do joelho, que é executado para identificar a integridade do ligamento cruzado anterior, ou LCA. O teste foi desenvolvido para avaliar a instabilidade do joelho no plano sagital.

Técnica
Com o paciente deitado de barriga para cima, coloque o joelho do paciente a cerca de 20-30º de flexão e a perna deve ser rodada externamente. O examinador deve colocar uma mão atrás da tíbia e outra na coxa do paciente. É importante que o polegar do examinador esteja na tuberosidade tibial. Puxando anteriormente a tíbia, um LCA intacto deve impedir  movimento de translação para a frente da tíbia sobre o fémur. A translação anterior da tíbia associada com um fim de movimento mole indica um teste positivo.

Sensibilidade e fiabilidade

Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são o teste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot-shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente.

Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.

Teste de gaveta anterior

Descrição
O teste de gaveta anterior é comumente usado para testar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA). Este é um dos mais conhecidos e mais utilizados exames especiais em ortopedia e é também um dos mais fáceis de executar.

Técnica
O teste é realizado com o paciente deitado de barriga para cima, com os joelhos dobrados a cerca de 90º. O examinador senta-se em ambos os pés do paciente e coloca suas mãos em torno da tíbia superior da perna a examinar. Os polegares de ambas as mãos devem ficar na tuberosidade anterior da tíbia. A partir desta posição o examinador puxa a tíbia para si. Este teste é considerado positivo se houver translação anterior excessiva e uma sensação de fim de movimento mole, que é indicativo de que o movimento é parado não pelo LCA, mas sim por estruturas secundárias. O examinador deve fazer o mesmo teste com a outra perna como comparação. 

Sensibilidade e fiabilidade
Os três testes mais precisos para a detecção de uma rutura do LCA são oteste de Lachman (sensibilidade de 60 a 100%, média 84%), o teste de gaveta anterior (sensibilidade de 9 a 93%, média 62%), e o teste de pivot shift (sensibilidade de 27 a 95%, com média de 62%).
Se realizado corretamente, um exame completo do joelho para avaliar uma suspeita de lesão do LCA pode ser altamente preciso, com uma sensibilidade e especificidade de 82 e 94%, respectivamente.

Solomon DH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA. 2001, 286 (13) :1610-1620.

Teste de stress em varo do joelho

Descrição
Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colaterial lateral. O ligamento colateral lateral é importante para resistir à força em varo no joelho devido da sua inserção ao longo do fémur e cabeça do perónio. Como o nervo peronial localizado ao redor da cabeça do perónio, qualquer lesão em varo do joelho poderá lesar o nervo peronial também. 

Técnica
O paciente deve estar deitado de barriga para cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha lateral da articulação, o examinador deverá aplicar uma força em varo ao joelho do paciente. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0 º de flexão). O teste  é positivo quando se observa dor ou deslizamento lateral. 

Precisão do teste 
A sensibilidade do teste de stress em varo do joelho é de 25% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral lateral.

Harilainen A. “Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries.” Ann Chir Gynaecol 1987, 76 (5) :269-273.

Teste de stress em valgo do joelho

Descrição
Este teste é usado para avaliar a integridade do ligamento colateral medial do joelho (LCM). O ligamento colateral medial é importante para resistir à força em valgo no joelho devido à sua inserção ao longo do fémur, menisco e da tíbia. O LCM também desempenha um papel importante na restrição da rotação externa da tíbia.

Técnica
O paciente deve estar deitado de barriga par cima, com a perna a testar relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha articular medial, o examinador deverá aplicar ao joelho do paciente uma força em valgo. Um teste positivo ocorre quando se observa dor ou movimento excessivo da articulação (algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho). O examinador deve certificar-se que não produziu uma rotação da anca durante a aplicação da força. Em seguida, o examinador deve repetir o teste com o joelho na posição neutra (0 º de flexão). O teste  é positivo quando se observa  dor ou deslizamento lateral. Não deve haver nenhum deslizamento lateral na extensão completa do joelho.

Precisão do teste
A 30º de flexão a sensibilidade do teste de stress em valgo do joelho é de 86-96% para o diagnóstico de lesões no ligamento colateral medial.

Garvin GJ, Munk PL, AD Vellet. “Tears of the medial collateral ligament: magnetic resonance imaging findings and associated injuries.” Assoc Can J Radiol 1993; 44 (3): 199-204.

Harilainen A. “Evaluation of knee instability in acute ligamentous injuries.” Ann Chir Gynaecol 1987, 76 (5): 269-273.

Teste de Apley

Descrição
O teste de Appley é usado para avaliar pacientes com suspeita de lesão nosmeniscos do joelho. O diagnóstico deste tipo de lesões meniscais pode ser difícil por os meniscos serem avasculares e não terem suprimento nervoso nos seus dois terços internos, resultando em muito pouca dor ou inchaço quandoocorre uma lesão.

Técnica
Adendo: Teste de distração de Apley
O ideal é realizar em um tablado, paciente em decúbito ventral, fisioterapeuta apoia o joelho dele na perna do paciente, joelho flexionado, estaremos realizando o teste dos ligamentos colaterais; Puxa para cima a perna e roda para lateral. Medial estaremos testando os ligamentos cruzados, puxa para cima a perna e roda para região medial.
Teste de Apley
Colocar o paciente em decúbito ventral, com o joelho flexionado a 90º. O examinador  roda então a tíbia lateral e medialmente, combinando este movimento primeiro com distração e depois com compressão. Se a rotaçãoacrescida de distracção é mais dolorosa ou mostra amplitude de rotaçãoaumentada em relação ao normal para aquele joelho (testar joelho contralateral), a lesão é provavelmente ligamentosa. Se a rotação acrescida de compressão é mais dolorosa ou mostra rotação diminuída em relação aonormal, a lesão é provavelmente no menisco.

Sensibilidade e fiabilidade
Num estudo prospectivo comparando os sintomas dolorosos pré-operatórios na interlinha articular do joelho com as descobertas de lesões meniscais efectivas por artroscopia nesse joelho, a sensibilidade deste teste foi entre 86% e 92%, com uma taxa de precisão global de 74% a 96% para o menisco medial e lateral, respectivamente.

Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, Bijl D, van der Plas CG, Bouter LM. Theaccuracy of physical diagnostic tests for meniscal lesions Assessing of the knee: a meta-analysis. J Fam Pract. 2001, 50:938-944.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical examinationtests for Assessing the torn meniscus in the knee: a systematic review withmeta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2007, 37(9), 541-50.

Teste de McMurray

Descrição
O teste de McMurray é usado é usado para avaliar pacientes com suspeita de lesão nos meniscos do joelho.

Técnica
Com o paciente deitado de barriga para cima, o examinador segura o joelho e palpa a linha interarticular com o polegar de um lado e os dedos do outro, enquanto que a outra mão segura a planta do pé e actua de modo a suportar o membro e proporcionar o movimento desejado. Neste caso o examinador em seguida, aplica uma tensão de valgo ao joelho, enquanto que, com a outra mão, roda externamente a perna e estende o joelho. Dor e/ou um estalido enquanto executa esta manobra pode indicar uma rutura do menisco medial. Para examinar o menisco lateral, o examinador repete esse processo mas aplica um uma força para varo no joelho e rotação medial da tíbia antes de estender o joelho mais uma vez.

Sensibilidade e fiabilidade
Uma recente meta-análise relatou valores de sensibilidade e especificidade de 70% e 71%. Este teste foi, por conseguinte, muitas vezes referido como sendo de limitado valor na prática clínica atual. No entanto, se os resultados positivos neste teste forem agrupados com os resultados positivos de outros testes, como o teste de Apley, o teste pode ser mais válido.

Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. (2007) Physical examination tests for Assessing the torn meniscus in the knee: a systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 37 (9), 541-50

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: D

4 pensamentos sobre “IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 35

  1. Bom dia, André!
    Só uma observação: a alternativa “b” cita stress em varo, e na “d” o stress em valgo. Então, sua sugestão de gabarito não seria a letra “d”?

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