IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 29

29. Em relação às amputações distais de membros inferiores, assinale a alternativa correta.

(A) Os únicos níveis de amputação que não interferem, diretamente, na marcha são as amputações interfalangeanas e metatarsofalangeanas.

(B) Com a amputação do hálux, o paciente tende a andar com o pé em supinação e apoio na face medial.

(C) A amputação de Lisfranc, também conhecida como amputação do retropé, seria a desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme.

(D) A amputação de Chopart seria uma desarticulação dos ossos navicular e cuboide com o tálus e calcâneo.

(E) Tanto a amputação de Symes quanto à amputação de Pirogoff são exemplos de amputações de pé.

dedinho do pé

A alternativa “A” é bizonha. Equivale a dizer que “Ah, não tem problema se você perder metade do pé, dá pra andar normal.” Hablemum serious!

Na “B”, face lateral do pé igual a pé supinado. Face medial do pé igual a pé pronado. Errada.

Na “C”, pegadinha das boas. Tudo certo, só que Lisfranc não é conhecido como amputação do retropé coisa nenhuma, é a desarticulação do mediopé, ou tarsometatársica.

Na “D”, alternativa correta.

A alternativa “E” também é errada. Syme é nível do tornozelo, não é do pé. Por isso que temos que entrar com recurso em questões duvidosas, essa alternativa é a prova de como as bancas são detalhistas. Então tem que ser em tudo, e não apenas quando lhes for conveniente.

Níveis de amputação dos membros inferiores, iniciando pelos dedos do pé.

DESARTICULAÇÕES DOS DEDOS DOS PÉS

Falanges

A desarticulação do segundo dedo do pé no nível da articulação metatarsofalangiana geralmente acarreta um problema secundário, devido a remoção do suporte lateral que ele proporciona ao primeiro dedo. A deformidade do hálux valgo (joanete), é provável depois deste procedimento.

Etiologia: traumáticas, neuropáticas ou vasculares (espontâneas)
Prevenção: => calçados de segurança => calçados especiais

Desarticulação Metatarsofalangeana
metatarsofalangiana

Etiologia: traumáticas, neuropáticas ou vasculares.
Pele plantar sensível + sutura dorsal = cobertura cutânea mais resistente.

DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANC)

AmputaçãoLisfranc

Amputação de Lisfranc ( Lisfranc – 1815 ). É a desarticulação dos metatarsos com os ossos cubóide e cuneiforme.
Etiologia: predominantemente vascular.
Desvantagens: tendência a deformidade em varo e flexão plantar dificuldade de protetização limita a descarga distal total revisões cirúrgicas
Opção: reinserção dos músculos dorsiflexores nos ossos do tarso prevenindo a deformidade + sutura dorso do pé.

A desarticulação na junção entre o tarso e metatarso foi descrita, para os casos traumáticos por Lisfranc em 1815, ao final das guerras napoleônicas. Este procedimento também pode ser usado nos casos de infecção do pé diabético, desde que o profissional seja muito seletivo, pois a impossibilidade de controlar a infecção neste nível coloca em risco o sucesso da desarticulação do tornozelo de Syme. A operação de Lisfranc resulta na perda significativa do comprimento da parte anterior do pé; portanto, é importante preservar as inserções tendinosas dos músculos fibular curto, fibular longo e tibial anterior, para manter o equilíbrio muscular do pé residual.

RESULTADO ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO TARSOMETATÁRSICA (LISFRANC)
Este nível de amputação representa uma perda significativa do comprimento da parte anterior do pé, com redução proporcional da função de andar com os pés descalços. Para recuperar a função da marcha no final da fase ativa, é necessário acrescentar uma prótese ou órtese de tornozelo fixa muito bem adaptada que em seguida , é introduzida no calçado com solado basculante rígido.

Amputação Transmetatarsiana
amputação TRANSMETATARSIANA

Etiologia: traumáticas, neuropáticas ou vasculares
Secção óssea oblíqua => melhor alinhamento metatarsal => evita áreas de muita pressão na extremidade do coto
Marcha prejudicada na fase de impulsão.

Causada principalmente por eventos traumáticos e vasculares, ocasiona descarga de peso em calcanhar com dificuldade de marcha na fase de desprendimento de antepé. Requer uso de palmilhas de preenchimento específicas e sapatos especiais.

Geralmente feita na base dos metatarsianos. Deixa o pé curto mas com área suficiente para suporte de carga. Requer uma solado tipo “rocker” e um enchimento da parte anterior do calçado. Há possibilidade de ocorrência de úlceras de repetição da porção distal do pé, se não utilizarmos um solado “rocker” e se o calçado for muito comprido. Recomenda-se, portanto, o uso de calçado mais curto.

DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)

AmputaçãoChopart

Esta desarticulação é realizada nas articulações talonavicular e calcaneocuboide, deixando apenas a parte posterior do pé (talo e calcâneo). Este procedimento pode ser usado apenas ocasionalmente nos pacientes com infecções do pé diabético, em virtude da sua proximidade da almofada do calcanhar. Como não há inserções musculares no talo, toda função de dorsiflexão ativa é perdida por ocasião da desarticulação.

RESULTADO ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO MESOTÁRSICA (CHOPART)
Embora esta desarticulação permita a sustentação direta do peso na extremidade, não há possibilidade de conservar a função deslizante intrínseca. Devido a preservação da estabilidade da almofada do calcanhar e de todo o comprimento da perna, o paciente amputado pode ter pouca dificuldade de andar sem uma prótese, ao contrario da amputação no nível de Syme, no qual a prótese é essencial a estabilidade da almofada do calcanhar e ao comprimento igual ao das pernas.

É uma desarticulação entre os ossos navicular e cubóide com o tálus e o calcâneo respectivamente.
Etiologia: vascular, traumática, infecciosa e em menor número tumoral.
Desvantagens: braço de alavanca curto tendência ao equinismo ( flexão plantar) diminuição da área de apoio (não é funcional)

Não é muito recomendável, por deixar o pé curto em equino, sendo preferível a técnica de Boyde e ou suas modificações.

DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME

AmputaçãoSyme

Em 1843, James Syme, professor de cirurgia da University of Edinburgh, descreveu sucintamente sua operação como “desarticulação da articulação do tornozelo, com preservação de um retalho do calcanhar, para permitir a sustentação de peso na extremidade do coto”. Como a almofada do calcanhar é preservada, este procedimento pode ser considerado um tipo de ablação parcial do pé. Sua indicação principal é a impossibilidade de salvar um nível funcional mais distal do pé infectado ou traumatizado com artéria tibial posterior (fonte principal da irrigação sanguínea do calcanhar) normal. Esta operação permite a estes pacientes um retorno muito mais rápido à condição de sustentação de peso do que a artrodese do tornozelo, tendo em vista que não exige a fusão ou ancilose fibrótica dos ossos.

RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA DESARTICULAÇÃO DO TORNOZELO DE SYME
Como a desarticulação do tornozelo de Syme preserva a sustentação da almofada do calcanhar ao longo das vias proprioceptivas normais, é necessário treinamento mínimo para andar com a prótese. Este nível também poupa mais energia do que o nível transtibial.

É uma amputação realizada com a desarticulação tíbio-társica com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos. A sutura dos músculos, tecido subcutâneo e pele é feita na região anterior ao nível distal da tíbia.
Etiologia: vascular, traumática, anomalias congênitas, deformidades adquiridas .
Vantagens: permite descarga distal sobre o coto protetização futura com pé protético marcha precoce sem prótese.

Amputação de Pirogoff

pirogoff_amputation1

Descrita por Pirogoff em 1854 é similar à de Syme. Artrodese entre a tíbia e o calcâneo seccionado verticalmente, eliminando a parte anterior, realizando com a parte posterior uma rotação de mais de 90o , fixado com osteossíntese.

Resultado => espaço menor entre o coto e o solo.Demais procedimentos cirúrgicos e descarga de peso igual à Syme.

Etiologia: as mesmas descritas no nível Syme.

Amputação de Boyd
Amputação de Boyd

Descrita por Boyd em 1939, é Similar à de Pirogoff. Osteotomia do calcâneo é realizada horizontalmente e fixada à tíbia e à fíbula após um deslocamento.

AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL

AmputaçãoTranstibial

Apesar das vantagens funcionais inequívocas das ablações parciais do pé e a despeito do desejo do cirurgião de realizar amputações progressivas visando conservar o maior comprimento possível, às vezes é impossível salvar qualquer parte do pé. Se o cirurgião achar que o pé é irrecuperável, deve-se realizar uma amputação transtibial imediata. Ë importante tentar preservar o maior comprimento possível e a adaptação às próteses deve ser prioritária. O paciente e sua família devem participar plenamente da decisão e seguimento, visando aumentar as chances de reabilitação ideal.

RESULTADO FUNCIONAL ESPERADO DA AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL
Uma prótese transtibial moderna bem adaptada pode proporcionar um grau surpreendente de função, desde que seja assegurado conforto adequado. Um pé com resposta dinâmica possibilita boa absorção dos choques com o contato do calcanhar , além de oferecer uma sensação de propulsão na fase estática final.

Entre a desarticulação tíbio-társica e a do joelho. Tíbia seccionada em ângulo de 15 º. A fíbula 1,0 cm mais curta que a tíbia. 1/3 proximal, 1/3 médio, 1/3 distal.
Etiologia: vascular, traumática, infecciosa, neoplásica, anomalias congênitas. Descarga de Peso => no tendão patelar entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tíbia + região com tecido mole das faces lateral, medial e posterior do coto.

Tendência à deformidade em flexão do joelho quanto mais proximal for o nível de amputação.

Osteoperiosteoplastia ( “Ponte Óssea” 1949 ) => técnica cirúrgica de amputação transtibial => fragmento ósseo da tíbia => ponte unindo distalmente tíbia e fíbula => osso em forma de U. ( Okamoto et al 2000 Pinto, 2004)
Vantagens: descarga de peso distal no coto – estabilização da fíbula – pressão intra-óssea fisiológica – melhora propriocepção e circulação local

DESARTICULAÇÃO DO JOELHO

Desarticulação do joelho

Sempre que não for possível salvar a articulação do joelho, a desarticulação deste nível deve ser cuidadosamente considerada como melhor nível disponível, em vez da amputação transfemoral. Este procedimento é mais simples e menos chocante , com perda mínima de sangue e recuperação pós operatória rápida, tendo em vista que quase nenhum músculo é cortado. Mesmo que o paciente esteja irreversivelmente acamado e limitado à cadeira , existem vantagens sobre o nível transfemoral, incluindo-se a maior mobilidade no leito devido à conservação da capacidade de virar-se e flexionar, além do equilíbrio maior na posição sentada e a transferência mais fácil entre varias superfícies para sentar.

Era evitada e substituída pela amputação transfemural: dificuldade de protetização e antiestética.
Etiologia: Traumatismos ortopédicos irreversíveis; Anomalia congênita de tíbia e/ou fíbula; Tumores distais.
Características: preservação da patela; cicatriz cirúrgica na região póstero-inferior do coto descarga de peso distal = maior propriocepção; boa alavanca = maior controle sobre a prótese ; não há desequilíbrio muscular/ não há deformidades

AMPUTAÇÃO TRANSFEMORAL

AmputaçãoTransfemoral

Depois da amputação transfemoral, apenas cerca de 25% dos pacientes conseguem usar adequadamente uma prótese, porque o excesso de consumo energético é de 65% ou mais, muito além do que muitos pacientes podem gerar sem riscos, devido à doença cardiovascular. Contudo, se a amputação transfemoral for inevitável, deve-se salvar todo o comprimento que for possível cobrir com músculo e pele, visando reduzir este gasto energético excessivo e possibilitar uma marcha mais equilibrada.

Etiologia: vascular, traumática, infecciosa, neoplásica, anomalias congênitas.
Características: cicatriz cirúrgica na região distal ou póstero-inf. do coto; desequilíbrio muscular = flexão e abdução do quadril; descarga distal contraindicada.

Desarticulação de quadril
Retirada de todo o MI, inclusive da cabeça do fêmur.
Etiologia: traumatismos complexos e neoplasias.
Características: ausência de coto ósseo; cobertura músculocutânea com o glúteo máximo; cicatriz cirúrgica anterior descarga de peso na tuberosidade isquiática

Desarticulação Sacroilíaca
Retirada de metade da pelve e todo o membro inferior homolateral.
Etiologia: neoplasias e metástases.
Característica: descarga de peso no ísquio contralateral e na região torácica.Anomalias Congênitas

Resumo sobre amputação de Membros Inferiores

– Parcial dos dedos do pé – retira-se a 1ª ou 2ª falange; permanece o coto
– Desarticulação do dedo do pé – retirada total do dedo.
– Transmetatársica – 3ª, 4ª e 5ª metatarso são retirados.
– Syme – desarticulação do tornozelo
– Abaixo do joelho- longa – retira-se mais de 30% do comprimento da tíbia.
– Abaixo do joelho – curta – retira-se menos de 20% do comprimento da tíbia.
– Desarticulação do joelho – retira-se a patela, a tíbia e a fíbula, ficando o fêmur totalmente íntegro.
– Acima do joelho – longa – retira-se mais de 60% do comprimento do fêmur.
– Acima do joelho – curta – retira-se menos de 35 % do comprimento do fêmur.
– Desarticulação Coxofemoral – retira-se totalmente o fêmur.
– Hemipelvectomia – retira-se a metade inferior da hemipelve.
– Hemicorporectomia – retira-se a parte inferior do corpo, abaixo de L4- L5. Este procedimento dificilmente é utilizado, devido a complicações que futuramente serão evidenciadas.

desarticulação de MMII

a. evitar a desarticulação do quadril. Deixar quando possível a cabeça e a maior porção do colo do fêmur para evitar deformidade.
b. 12 cm abaixo do trocânter são dados como comprimento mínimo para controle do coto. Assim mesmo é difícil mover as próteses com eficiência.
c. 30 a 36 cm abaixo do trocânter é um comprimento ideal de coto de coxa.
d. o nível transcondiliano não é bom a não ser para apoio terminal, pois a colocação da articulação de joelho deve ser externa, o que prejudica a estética e função.
e. a desarticulação de joelho após descapsulização permite cotos para apoio terminal.
f. 6 cm de tíbia já são suficientes para prótese de perna; remover o perônio. Usa-se a prótese “ajoelhada”.
g. um bom nível será aquele entre o 1/3 superior com o médio.
h. o nível ideal é aquele entre o 1/3 médio e o inferior.
i. evitar cotos muito longos de perna.
j. a amputação de “Syme” permite excelentes cotos para apoio terminal.
k. as amputações através do tarso devem ser evitadas.
l. amputações através do metatarso são duvidosas.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

3 pensamentos sobre “IADES – EBSERH – UFTM/MG 2013 – Questão 29

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