IDECAN – CREFITO/PR 2013 – Questão 26

26. Ao tratar uma criança com doença pulmonar, deve-se levar em consideração alguns fatores anátomo-funcionais que podem mudar a escolha terapêutica, ou conduzi-la. Sendo assim, é correto afirmar que a(s)

A) técnica de Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE) é mais eficaz quando realizada em crianças acima de 10 anos.

B) Expiração Lenta Prolongada (ELPr) é indicada para crianças com idade entre 8 e 12 anos, em função de seu caráter ativo e da postura sentada, preconizada nesta técnica.

C) Expiração Lenta com a Glote Aberta em Decúbito Infralateral (ELTGOL) deve ser indicada para crianças com idade entre 8 a 12 anos, pois necessita de colaboração e entendimento pleno.

D) drenagem autógena pode ser indicada como manobra de reexpansão pulmonar em crianças de 12 anos ou mais, antes disso não há entendimento suficiente para sua correta execução.

E) técnicas de vibração e compressão podem ser combinadas e são largamente utilizadas em crianças de qualquer idade, independente da doença de base, pois não possuem nenhuma contraindicação.

pulmões

Manobras de higiene brônquica convencionais

Segue abaixo uma pequena descrição de algumas técnicas da fisioterapia utilizadas em paciente adultos e pediátricos com doenças hipersecretivas como pneumonias, bronquite diversas infecções do trato respiratório. 

Objetivos principais:
Mobilizar e remover  as secreções
Diminuir áreas de shunt
Melhorar relação V/Q
Reduzir obstrução brônquica
Reduzir o trabalho respiratório
Prevenir danos estruturais

Drenagem postural

Indicação: Patologias que a criança apresente acúmulo de secreção brônquica

Contra-indicação:  refluxo gastroesofágico, instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, derrame pleural não drenado, desconforto respiratório.

A DP  é uma técnica que tem como objetivo o descolamento da secreção pela ação da gravidade através do posicionamento.
É necessário o conhecimento da anatomia da árvore brônquica e segmentos pulmonares.
O posicionamento normalmente utilizado é a inclinação de 45º.
Há um tempo médio ao qual o paciente permanece nesta posição, em torno de 20 minutos.
A secreção se descola entre os bronquíolos e alvéolos e passa pelas ramificações, pelos brônquios, pela traqueia e VAS, sendo finalmente expelida na tosse.
A DP também pode  atuar na relação V/Q pela simples mudança de decúbito, melhorando  a oxigenação.

Vibração e Vibrocompressão
Indicação: Patologias em que a criança apresentem um acúmulo de secreção brônquica.

Contraindicação: Dor, fraturas de costelas , derrame pleura e pneumotórax não drenado, queimaduras e ferimentos não cicatrizados.

A vibração tem por objetivo o deslocamento da secreção já solta. O deslocamento ocorre através de oscilações rítmicas, rápidas e com intensidade suficiente para causar a vibração a nível brônquico. Deve ser realizada na expiração, na direção dos arcos costais.

As mãos seguem  espalmadas acopladas ao tórax,  punho e cotovelo imóveis impulsionando o movimento vibratório, realiza-s contrações isométricas intensas dos músculos do antebraço.

Na vibrocompressão e associada uma compressão no tórax.

Tapotagem
Indicação: Patologias em que a criança apresente acúmulo de hipersecreção brônquica.

Contraindicação: Instabilidade hemodinâmica , Pós-operatório de cirurgias cardíacas e torácicas. , Fraturas de costelas , fragilidade óssea , prematuridade extrema.

A tapotagem consiste em percurtir com as mãos em concha a região torácica em que haja secreção.
Essa percussão  transmite  ondas de energia que causam a mobilização do muco e a diminuição de sua aderência.

Estimulo a tosse 
Grande parte dos receptores de tosse estão localizados na traqueia.
Quando há uma diminuição do reflexo de tosse, espera–se que qualquer estimulo  nesta região provoque a tosse
É realizado um pequena pressão na  porção da traqueia cervical subcutânea, após o início da expiração.
Provoca  passivamente um reflexo de tosse pela estimulação da zona reflexógena principal da tosse.

Aspiração
Indicação: presença de ruídos adventícios, aumento do pico inspiratório no ventilador, sons audíveis durante a respiração com uma tosse ineficaz e todos paciente submetidos a ventilação mecânica.

Contraindicação: Depende da relação risco-befefício, pois o procedimento  eleva a pressão intracraniana e causa um aumento na pressão intratorácica, por meio da tosse, diminuindo o retorno venoso central.

Aspiração é a retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por uma sonda conectada a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial.

Como objetivo manter as vias aéreas permeáveis, restabelecer as trocas gasosas melhorando assim a oxigenação arterial e pulmonar além de prevenir infecções.

Manobras de higiene brônquica  atuais

Aceleração fluxo expiratório – AFE

Indicação: mobilização secreção das pequenas brônquica até as vias proximais através de uma expiração lenta prolongada, o objetivo é prolongar a expiração ativa e aumentar o volume expiratório a fim de melhorar a transporte do muco para as vias de maior calibre.

AFE rápido ou AFE lento

Início da manobra: início da expiração. DD elevado;
Mão torácica: entre a fúrcula esternal e a linha intermamária;
Mão abdominal: sobre o abdômen e as últimas costelas;
Mão torácica: movimento de cima para baixo realizando compressão
Mão abdominal, varia de acordo com a idade:
RN: mão abdominal deve ser posicionada como uma ponte entre as costelas inferiores;
Lactente: mão abdominal funciona como uma cinta no abdômen, não se movimenta;
Crianças de 2 anos: mãos torácica e  abdominal se aproximam de maneira  sincronizada e ativa.
Pode ser realizado de maneira lenta com o objetivo de trabalhar com baixos fluxos e volumes pulmonares e mobilizar secreção de vias aéreas mais distais e pode ser feito de maneira rápida com altos fluxos e volumes pulmonares para eliminação das secreções mais proximais. Uma mão se posiciona entre a fúrcula e a linha mamária e a outra mão sobre o umbigo e as últimas costelas e na expiração as duas mãos se aproximam.
AFE de forma lenta para RNs e de forma lenta ou rápida para lactentes com diagnóstico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa intervenção pelo menos uma vez ao dia.

Expiração lenta prolongada  – ELPR
Indicação: Obstrução brônquica do lactante
Contraindicação: Refluxo Gastro Esofagico, broncoespasmo.

Posicionamento de mãos: idêntico ao aumento de fluxo expiratório (AFE)
Manobra: pressão manual toracoabdominal, iniciada ao final da expiração e opondo-se a duas ou três tentativas inspiratórias da criança é uma técnica passiva obtida por pressão manual toracoabdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e é mantida até o volume residual (VR) com o objetivo de desinsuflação pulmonar e depuração de secreções da via aérea mais distal.
As mãos do terapeuta são posicionadas da mesma maneira que no AFE iniciando a pressão toracoabdominal do final da expiração da criança, prosseguindo até VR e mantendo-a por duas a três tentativas inspiratórias do paciente.

Drenagem Autógena Assistida – DAA

Criança em DD, mãos do terapeuta envolve o tórax da criança. Aumenta manual e lentamente a velocidade do fluxo expiratório com pressão suave.
Utilização de faixa, cinta abdominal ou fralda como nos RNs.

RNs: mão torácica entre a fúrcula esternal e a linha intermamária.
É uma adaptação da DA em lactentes ou pacientes incapazes de cooperar ou realizar a técnica ativamente. 

As mãos do terapeuta envolvem o tórax da criança aumentando lentamente o fluxo expiratório da criança, prolongando a expiração até o volume residual, utiliza-se um apoio abdominal com cinta ou fralda. 

Adulto 

Auto remoção de secreção brônquica
Longo aprendizado de 10 a 20 horas
Dividido em 3 fases
Fase descolamento
Fase de coleta
Fase de remoção

Técnicas de desobstrução de VAS – Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada (DRR)

As técnicas de fisioterapia respiratória que têm como objetivo principal deslocar e/ou remover secreções das vias aéreas são denominadas “técnicas de desobstrução das vias aéreas.
Pode-se realizar instilação local de soro fisiológico na cavidade nasal ou ser realizada sem a instilação.
Realiza-se apoio torácico expiratório (mão na parte superior do tórax), e no final da expiração eleva-se a mandíbula da criança obstruindo a boca e forçando a nasoaspiração.
Contraindicação: ausência de tosse eficaz, prematuridade e Refluxo gastroesofágico.

ELTGOL

Expiração lenta prolongada com a glote aberta, em decúbito infralateral
Transporte do muco da periferia através do fluxo aéreo lento. Maior excursão diafragmática  e maior desinsuflação CRF até o VR. Exige cooperação do paciente

Técnica de expiração forçada – TEF 

Minimiza a compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas
Huff de baixo volume – secreções mais distais
Huff de alto volume – secreções mais proximais

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

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