FGV – Assembleia Legislativa/MT 2013 – Questão 47

47. O desmame da ventilação mecânica deve ser realizado de forma muito precisa e cuidadosa sob pena de haver danos ao paciente. Sobre este importante momento da ventilação mecânica, assinale V para a afirmativa verdadeira e F para a falsa

( ) Um critério de tolerância é quando o padrão ventilatório for estável, ou seja, FR>30‐35 irpm e aumento > 50%.

( ) Uma das técnicas para a efetivação do desmame é a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV).

( ) A PEEP pode ser utilizada após o desmame visando a melhora da capacidade residual funcional e a relação V/Q.

As afirmativas são, respectivamente,

(A) F, V e F.

(B) F, V e V.

(C) V, F e F.

(D) V, V e F.

(E) F, F e V.

desmame

Interrupção da ventilação mecânica (desmame)
O termo interrupção da ventilação mecânica refere-se aos pacientes que toleraram um teste de respiração espon­tânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação.
Não existe uma única estratégia ou protocolo de desmame e não existe nenhum estudo que mostre superioridade entre as técnicas empregadas, mesmo em adultos.

O sucesso do desmame em pacientes submetidos à VM tem sido definido utilizando sinais e sintomas clínicos. Apesar de protocolos e experiências de vários serviços, a falha na extubação tem ocorrido em torno de 24% dos casos. Por isso, alguns índices e parâmetros são utilizados para prever e identificar o momento da extubação. Estes incluem diferentes funções fisiológicas do sistema respiratório, que permitem a identificação do momento em que o paciente está capaz de assumir e manter a sua ventilação, evitando a ventilação por tempo prolongado e suas complicações.

Os índices mais utilizados são:
– resolução da etiologia da insuficiência respiratória e função respiratória estável
– FiO2 < 50%
– PEEP 5 cmH2O).

Outros parâmetros que indiretamente afetam a oxigenação e complacência pulmonar são(3):
– relação paO2/FiO2 > 200
– paO2 > 60 mmHg em FiO2 94% em FiO2 < 0,5
– pressão inspiratória máxima < 30 cmH2O
– PEEP < 5 cmH2O
– diferença alvéolo-arterial de oxigênio < 350 em FiO2 de 1,0

Grau de evidência: A

1- Ventilação Mandatória Intermitente (IMV) e Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada(SIMV)

O paciente respirando com IMV pode respirar espontaneamente e receber ventilação do respirador. A freqüência respiratória é diminuída gradualmente, em médias 2 a 4 respirações por minuto,em intervalos tolerados pelo paciente.
Atualmente o IMV é substituído pelo SIMV, que é sincronizado: durante um período o paciente respira espontaneamente e em outro período o respira com parâmetros fornecidos pelo respirador. Há respiradores com válvula de demanda, onde o paciente gera uma pressão negativa (trigger ou disparo) e faz com que a válvula inspiratória se abra, desencadeando a liberação de fluxo de ar para iniciar o ciclo respiratório. Neste sistema, o paciente faz o esforço para abrir a válvula podendo levar ‘a fadiga conforme a situação clínica do paciente. Outros respiradores possuem o sistema chamado flow-by que mantém um fluxo contínuo e a válvula inspiratória parcialmente aberta, reduzindo o esforço para abrí-la e o tempo entre a percepção da respiração espontânea e a abertura da válvula. Neste último sistema existe sensibilidade a fluxo e a pressão no aparelho, sendo que o profissional escolhe a forma mais adequada que convier ao paciente.

2- Desmame gradual em tubo em T
Consiste em períodos de respiração espontânea de duração crescente, intercalados com períodos de ventilação mecânica. Após 30 minutos contínuos de respiração espontânea com gasometria normal e o paciente sem sinais de descompensação respiratória, pode ser extubado.
Esta técnica é pouco utilizada em crianças devido ao fato que o menor calibre do tubo endotraqueal leva a um aumento da resistência das vias aéreas( que já é aumentada em crianças) e a um aumento do espaço morto, o que pode ocasionar um esforço respiratória maior no paciente quando o paciente está respirando espontaneamente.

3- Pressão de suporte (PS)
Técnica bastante utilizada com sucesso em crianças, embora não haja nenhuma comprovação científica de sua eficácia em relação ao IMV. Na prática, quando o paciente está ventilando, utiliza-se o SIMV com PS quando sai da controlada e vai-se progressivamente reduzindo a freqüência do respirador até o paciente ficar apenas em PS e ser extubado.

O aparelho libera uma quantidade de pressão positiva durante a inspiração quando a válvula inspiratória se abre, tanto no sistema de demanda como no flow-by. O fluxo, volume corrente, frequência e tempo inspiratório são determinados pelo paciente.Cada ciclo termina quando o fluxo reduz a 25% do pico de fluxo. Quando o paciente é colocado em PS, vai-se progressivamente diminuindo a pressão a intervalos que o paciente tolera e quando a PS baixa de 10 cmH2O, pode-se extubar.

Há trabalhos que mostram que a adição da PS ao SIMV durante os primeiros 28 dias pode reduzir o tempo de ventilação mecânica em prematuros de extremo baixo peso e pode levar ‘a diminuição da dependência de oxigênio.

Para saber mais:
http://www.sbp.com.br/pdfs/Retirada_Desmame_Ventilacao_Mecanica.pdf

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: B

Alternativa que indico após analisar: B

2 pensamentos sobre “FGV – Assembleia Legislativa/MT 2013 – Questão 47

  1. Olá Andre so corrigindo, no item q tem os indices mais utilizados, la aonde tem peep, nao é 50 cm H2O e sim PEEP < 5 cm H2O. Acho q so ocorreu um erro de digitaçao.

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