VUNESP – São Paulo/SP 2002 – Questão 48

48. Um paciente de 21 anos, com lesão medular completa nível T6, tem como característica a marcha

(A) com tutor longo.

(B) com tutor longo e cinto pélvico.

(C) com tutor longo, cinto pélvico e estabilizador de tronco (colete).

(D) independente.

(E) com estabilizadores de tornozelos.

muletas

A relação entre disfunção e nível da lesão, resumidamente e desconsiderando algumas variações por vértebra específica, é a seguinte:

TORÁCICO: flexão e abdução dos quadris, flexão de joelhos e equino dos pés.

LOMBAR ALTA: flexão e adução dos quadris, pé equino e flexão de joelhos.

LOMBAR BAIXA: flexão de joelhos, pé calcâneo valgo.

SACRAL: pé calcâneo, cavo, dedos em garra.

Portanto para esse nível de lesão (T6) que compromete a função da musculatura dos MMII e tronco, devemos optar pela alternativa que propõe suporte para a musculatura acometida.

Rápida descrição das órteses descritas nas alternativas:

Tutor longo em fibra de carbono com articulação unilateral: órtese indicada para paciente portador de paralisia dos membros inferiores. De tecnologia avançada, esta órtese é muito mais leve que as tradicionais, permitindo maior conforto e melhor condição para a deambulação.

tutor longo

Órtese longa com cinto pélvico: para a deambulação e ortostatismo de pacientes com paralisia nos membros inferiores. Cinto pélvico rígido ou semi-rígido. Os movimentos dos quadris, joelhos e tornozelos podem ser livres, limitados ou bloqueados. Pode ser prescrita com goteiras ou sapatilhas de polipropileno acopladas, permitindo o uso com tênis ou calçados.

tutor longo e cinto pelvico

Sobre o tratamento da lesão medular deixo uma notícia fresquinha saída não tem nem 5 mil anos do Papiro de Edwin Smith (2686-2631 a.C.)

“Aquele que tem um desvio do pescoço, não move seus braços e pernas e cuja urina goteja, tem uma enfermidade que não deve ser tratada.”

A visão negativa com relação ao tratamento e prognóstico do Traumatismo Raquimedular (TRM) já se fazia presente nos trabalhos de Hipócrates (1460-1375 a.C.) embora ele esboçasse técnicas para tração axial da coluna vertebral. Paulo de Aegina (625-690 d.C.), outro médico grego, foi o realizador da primeira cirurgia de laminectomia – que só veio a ser repetida em 1828. Durante os séculos seguintes, os pacientes com TRM continuaram a ser tratados de forma primitiva, havendo descrições de métodos rudimentares – cruéis, até – para redução de fraturas e luxações da coluna vertebral. (BALBANI, FILHO, JORGE, 1995)

Sabe-se hoje que a lesão medular tem potencial de recuperação, e diversos estudos efetuados em diferentes países forneceram alguns dados sobre a melhoria do estado neurológico. (ANDRADE, M.J., GONÇALVES, S., 2007)

O traumatismo raquimedular (TRM) é uma condição catastrófica que dependendo da sua gravidade pode causar alterações dramáticas na vida da vítima. O TRM geralmente ocorre em pessoas ativas independentes, que em um determinado momento tem controle sobre suas vidas e no momento seguinte estão paralisadas, com perda de sensibilidade e funções corporais. (UMPHRED, 2004)

É uma lesão traumática definida como um conjunto de situações que comprometem a função da medula espinhal em graus variados de extensão. (CAVENAGHI et al., 2005) Apresenta-se como uma grave síndrome incapacitante, que pode causar alterações na motricidade, sensitiva e autônoma, tendo como principal etiologia a lesão traumática, devido à agressão mecânica, na medula espinal. (FREITAS et al, 2006)

A lesão de medula espinal ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países. Estima-se que, na Alemanha, ocorram anualmente dezessete casos novos por milhão de habitantes, nos EUA, essa cifra varia de trinta e dois a cinqüenta e dois casos novos anuais por milhão de habitantes e, no Brasil, cerca de quarenta (40) casos novos anuais por milhão de habitantes. (DEFINO, 1999)

A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. (DEFINO, 1999) (FREITAS et al, 2006) Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM). (DEFINO, 1999)

Anatomicamente, as lesões estão diretamente relacionadas ao mecanismo de trauma e a maior parte (cerca de 2/3) das lesões medulares está localizada na coluna cervical. As lesões na região torácica acontecem em 10% das fraturas desse segmento e 4% na coluna tóracolombar. (FREITAS et al, 2006) ( DEFINO, 1999) A literatura mundial relata que as lesões traumáticas de coluna torácica e lombar acometem preferencialmente adultos jovens do sexo masculino. Esses traumatismos são acompanhados por 10 a 30% de dano neurológico. (CUNHA, F.M. da, GUIMARÃES, E.P., MENEZES, C.M., 2000)

Os sintomas ocorrem de acordo com o nível da lesão, a extensão e o tempo do acometimento, sendo esta classificada em completa (ausência de função abaixo do nível da lesão) e incompleta (alguma função preservada abaixo do nível de lesão). (CAVENAGHI et al, 2005) Quanto ao nível da lesão, os pacientes podem ser classificados em tetraplégico, quando a lesão é acima de T1 e paraplégico, quando a lesão é abaixo deste nível. (BORGES, 2005)

Paraplegia refere-se à deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos. (STOKES, 2000) T1 é o primeiro nível de lesão classificado como Paraplegia, na qual os membros superiores não são afetados. (UMPHRED, 2004)

Nos tipos de lesão traumática incluem:

CHOQUE MEDULAR – É a perda de todas as funções neurológicas abaixo do nível da lesão medular, o que representa interrupção fisiológica, e não anatômica, da medula espinhal. Caracteriza-se por paraplegia flácida e ausência de atividade reflexa. A duração não costuma ser superior a 48 horas, mas podem persistir várias semanas. O retorno de atividades reflexas indicam o fim do choque medular. A ausência do retorno da motricidade ou sensibilidade abaixo do nível da lesão, após o choque medular, é indicativo de lesão irreparável.

LESÃO MEDULAR COMPLETA- As funções motoras e sensitivas estão ausentes abaixo do nível da lesão.

LESÃO MEDULAR INCOMPLETA – Há alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão. (GESSER, M., LIMA, A.K., ROSA, M., 2002)

É imprescindível para a reabilitação desses pacientes, o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e com intervenção fisioterapêutica precoce, assim que o paciente chega ao hospital, seja no pronto-socorro, na enfermaria ou na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). (CAVENAGHI et al, 2005)

A fisioterapia precoce, ainda no período hospitalar, por meio de diferentes técnicas cinesioterapeuticas, é eficaz em todas as fases da doença, previne deformidades, proporciona maior independência funcional e melhora a qualidade de vida. Cinesioterapia passiva é imprescindível para a manutenção da amplitude articular e da flexibilidade, enquanto os exercícios de resistência e força muscular garantem mudanças do sistema cardiovascular, previnem as complicações circulatórias e melhoram as capacidades funcionais. (CAVENAGHI et al, 2005)

Na fase de reabilitação intensiva, o programa de reabilitação do lesado medular visa adequá-lo à utilização de todo o seu potencial funcional até o nível máximo de independência possível. A fisioterapia engloba, nesta fase, diversas atividades que devem ser adequadas às necessidades e potencialidades de cada paciente. (GESSER, M., LIMA, A.K., ROSA, M., 2002) O fisioterapeuta tem um importante papel na prevenção de deformidades, no aumento e na manutenção de amplitude de movimento. (UMPHRED, 2004)

Os objetivos com a reabilitação devem estabelecer uma intervenção imediata e profilaxia para evitar complicações, atingir independência funcional adequada ao nível de lesão e atingir e manter uma reintegração social. (STOKES, 2000)

As lesões medulares, devido à sua gravidade e irreversibilidade, exigem, para melhoria da qualidade de vida dos indivíduos que sofreram esse trauma, um programa de reabilitação longo e que, na maioria das vezes, não leva à cura, mas auxilia na adaptação a uma nova vida. As sequelas e as dificuldades que essas pessoas enfrentam para retornar à sua vida familiar e social interferem na sua qualidade de vida e é um desafio aos profissionais de um programa de reabilitação. (BAMPI, 2008)

Aspectos curativos da lesão raquimedular ainda é um desafio para os profissionais da saúde. Técnicas inovadoras, como experimentos animais de transplante de células tronco do sistema nervoso central, auxiliam as pesquisas de novas opções de tratamento que objetivam a recuperação da função após o trauma, no entanto, suas aplicabilidades dependem de recursos tecnológicos de difíceis acessos. (CAVENAGHI et al, 2005)

A elaboração das grandes manchetes que descrevem as futuras terapias destinadas a salvar vidas sempre tem início nos laboratórios de pesquisas biomédicas. Nos dias atuais, uma surpreendente soma de recursos materiais e humanos é destinada ao estudo das células-tronco e do seu potencial na regeneração de tecidos ou de órgãos irremediavelmente lesados por doenças ou congenitamente malformados. Tudo indica que o transplante de células-tronco auxiliará a reabilitação em lesados medulares. Contudo, ainda há muitos estágios a serem superados antes que os tratamentos para seres humanos possam ser desenvolvidos e aplicados. Por exemplo, uma degeneração no DNA pode levar a formação de vários tipos de câncer.(ELIAS, D.O.; SOUZA, M. H. L., 2005)

O ponto principal na recuperação do paciente com traumatismo raquimedular não está na aplicabilidade e acesso a tecnologias sofisticadas. A meta é realizar-se a prevenção das possíveis complicações, que pode ser feita através de medidas simples. Quando se têm pacientes orientados adequadamente desde o momento pós-trauma, que acabam evoluindo sem obter consequências evitáveis, a funcionalidade, e em decorrência a qualidade de vida, torna-se maior, dentro é claro dos limites impostos pela lesão. (GESSER, M., LIMA, A.K., ROSA, M., 2002).

Material adicional:

http://www.rbf-bjpt.org.br/files/v1n1/v1n1a05.pdf

http://www.sogab.com.br/sbrto/orteses.htm

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: C

Alternativa que indico após analisar: C

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