VUNESP – São Paulo/SP 2002 – Questão 46

46. O fisioterapeuta deve ter alguns cuidados com paciente que sofreu acidente vascular encefálico e está na fase flácida. Nesta fase, não se devem indicar

(A) a realização de movimentos bruscos repetitivos e o uso de tipoia para membro superior acometido.

(B) a realização de movimentos passivos e a de co-contração.

(C) a realização de tapping e o incentivo para mudanças posturais.

(D) a utilização da postura sentada e o exercício auto-passivo.

(E) a estimulação com gelo e a sensorial.

derramecerebral

Essa alternativa contradiz muito do que alguns familiares acabam achando ser o correto.

Movimentos bruscos não são a melhor forma de estimular a motricidade do membro superior acometido. É bom desconfiar dessas alternativas que propõem movimentos bruscos como forma de tratamento. Com exceção da reabilitação esportiva e em fase específica, movimentos bruscos não são utilizados em pacientes com lesão prévia.

O uso da tipoia precisa ser muito cuidadoso e acompanhado por um profissional. O uso excessivo de tipoias, que mantém o membro em pronação e adução, facilita o aparecimento de capsulite adesiva e síndrome dolorosa local, ver Distrofia Simpático-reflexa(DSR) abaixo.

Mudando de assunto, sobre os termos AVE ou AVC, eu prefiro utilizar AVE. O termo AVC é a abreviação para Acidente Vascular Cerebral,  e hoje é um termo em desuso, tendo em vista que quando nos referimos a esse acidente ele não acontece só no cérebro. Por isso hoje a terminologia correta é o AVE – Acidente Vascular Encefálico. “É uma disfunção neurológica resultante da interrupção do abastecimento de sangue a nível encefálico.”

Segundo alguns artigos, o termo AVE abrange uma área maior, já que a lesão pode também ocorrer em outras partes da caixa craniana, enquanto o AVC restringe-se ao cérebro. Popularmente também é conhecido como derrame cerebral, que é de certa forma um termo errado já que nem todos os ‘acidentes vasculares’ são hemorrágicos.

O AVE é caracterizado pela perda rápida de função neurológica, dificuldade na fala ou de se movimentar, paralisia parcial e ainda evoluir para um coma.

O ‘acidente’ se dá por entupir um vaso sanguíneo ou rompê-lo, causando hemorragia. Quando o vaso sanguíneo é entupido denomina-se um AVE isquêmico, o tipo mais comum e ocorre em 80% dos casos. Não há morte do tecido cerebral, mas por falta de irrigamento sanguíneo há a degeneração do local e da área central do acidente. Existe uma área no entanto que mantém uma irrigação reduzida chamada PENUMBRA, essa área, por ainda ter certa atividade é local onde devem se concentrar os esforço terapêuticos. Há também o acidente vascular isquêmico transitório, através do qual a perda neurológica não é definitiva e não deixa sequelas. Em 20% dos casos ocorre o acidente vascular hemorrágico, através do qual há uma ruptura de um vaso sanguíneo intracraniano. Geralmente tem origem congênita.

Os exames necessários para o diagnóstico são: tomografia computadorizada ou ressonância magnética. A recuperação vai depender muito do tipo do AVE, do organismo do paciente, do apoio, da forma de tratamento e etc. Uma pessoa pode ficar totalmente dependente após ter o AVE, tanto fisicamente quanto psicologicamente e o principal: financeiramente. Os principais fatores de risco são: hipertensão arterial, doenças cardíacas, colesterol, tabagismo, excesso de bebidas alcóolicas, diabetes, idade avançada, obesidade, uso de anticoncepcionais, má formação arteriovenosa cerebral e vida agitada e estressante.

Para evitar o AVE tenha uma vida saudável evitando os maus hábitos e as patologias acima.

Retornando ao tema específico, são possíveis causas de dor no ombro hemiplégico:

Mobilização do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento (ADM): É imperativo que se tenha cautela no manuseio do paciente pela enfermagem e acompanhantes, bem como no programa de reabilitação. Deve-se promover a abdução da articulação glenoumeral com a adequada rotação externa, pois movimentos de fora desse padrão tendem a causar dor nesses pacientes.

Distrofia simpático-reflexa (DSR): Caraterizada, segundo os critérios de Veldman e colaboradores, pela presença de, pelo menos, três sintomas e sinais da listagem a seguir: sensação de frio no braço; alteração de sensibilidade (amortecimento e agulhadas); pele úmida, sudoreica; edema; alterações de coloração; limitação de ADM ativa no ombro e/ou braço. Também tem sido nomeada como síndrome complexa de dor regional (SCDR), sua prevalência varia de 10% a 23% dos casos.

Ombro congelado e capsulite adesiva: Em geral reunidos em um único grupo, cujo acometimento é na cápsula que se apresenta fibrosada e inelástica com diminuição do volume do líquido sinovial, constituem uma outra causa frequente de dor nessa topografia em virtude do comprometimento da ADM do ombro, em todas as direções, especialmente às rotações interna e externa. Tanto a artrografia como a exploração cirúrgica mostram retração capsular, especialmente antero-inferiormente, com cartilagem articular normal.
Limitação de ADM: Fenômeno observado e muito descrito concomitante às causas de dor no ombro hemiplégico, na grande maioria dos estudos na literatura. Está associada à capsulite adesiva e/ou espasticidade, por um aumento do tônus dos adutores e rotadores internos.

Espasticidade: Uma das causas mais importantes para o desenvolvimento de dor no ombro hemiplégico, como fator de atuação direta na limitação de ADM e no desalinhamento da articulação glenoumeral.  Estudos na literatura citam o uso de bloqueios químicos (fenol ou toxina botulínica), no alívio dos quadros dolorosos no membro hemiplégico.

Lesões de partes moles: Representadas, particularmente, pelas afecções tendíneas, cuja prevalência é de cerca de 25% em ombros de pacientes com história de AVE e sequelas de perda de força. As artropatias degenerativas e a rotura do manguito rotador estão presentes também em 16% no lado normal. A literatura descreve a fisiopatogenia das roturas do manguito rotador no hemiplégico como consequência do desalinhamento da articulação gleno-umeral, geralmente associado à degeneração articular com ou sem lesão do ligamento coraco-umeral associada à espasticidade mal-controlada.

Lesão nervosa periférica: Geralmente localizada no plexo braquial ou em suas raízes. Ocorre quando o efeito da gravidade sobre o membro parético distende as raízes integrantes do plexo. Atrofia muscular segmentar, contratura tipo “garra” em mãos, retorno neurológico atípico da função do membro superior, anormalidades no início da espasticidade dos músculos envolvidos e eletroneuromiografia sugestiva são fortes indicativos para suspeitar-se de lesão nervosa periférica.

Dor central: Também conhecida como dor talâmica, é uma causa pouco freqüente de dor nos pacientes hemiplégicos. Sua fisiopatologia ainda é pouco conhecida, porém, acredita-se que uma insuficiência de atividade do sistema inibidor de dor e a presença de correntes efáticas estejam envolvidas na sua origem. Caracteriza-se por dor lancinante, como arrancamento e choques, acometendo não apenas o membro deficiente, mas todo o hemicorpo afetado. Seu tratamento é complexo, baseando-se no uso de psicofármacos, anticonvulsivantes e procedimentos neurocirúrgicos.

Subluxação: Sua prevalência é bem variável: 17% a 75%, nos pacientes após AVC. Essa grande variação na frequência da subluxação decorre da variabilidade grande de critérios diagnósticos usados, sejam eles clínicos ou imaginológicos. A maioria dos trabalhos mais recentes não faz associação significativa entre subluxação e dor, mesmo utilizando diferentes técnicas diagnósticas comparando ombro normal e o paralisado.
Segundo esses mesmos estudos, a fisiopatogenia da subluxação deve-se ao déficit de força muscular, sendo pior no membro flácido, e no logo após a instalação do icto, quando a tensão e o estiramento sobre a cápsula e ligamentos, exercida pela gravidade, é maior com risco de rotura do ligamento coracoumeral.

Síndrome dolorosa miofascial (SDMF): definida como uma síndrome dolorosa localizada, caracterizada pela presença de pontos-gatilho. Os ponto gatilhos caracterizam-se por:

1. Regiões da superfície corpórea dolorosas à palpação, que reproduzem as queixas do paciente.
2. Presença de banda tensa à palpação muscular ou da fáscia muscular.
3. Percepção de dor à distância do ponto de palpação muscular ao estímulo palpatório.
4. A estimulação mecânica do ponto-gatilho produz uma contração rápida e intensa da banda muscular acometida, associada a uma forte sensação de choque referida pelo paciente. A essa reação muscular chama-se resposta twitch.
5. Redução da ADM na articulação envolvida.


Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: A

Alternativa que indico após analisar: A

Deixe uma resposta

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s