FUNRIO – Maricá/RJ 2007 – Questão 31

31. No programa cinesioterapêutico das fraturas em geral, é essencial a atenção para o seguinte efeito indesejável:

A) neuropraxias

B) pseudohipertrofia

C) osteomielite

D) pseudoartrose

E) osteocondrite

escafoide

Questão simples, mas vamos destrinchar os termos descritos.

Neuropraxia é uma lesão de nervo periférico de caráter reversível, ocorre  quando não há ruptura no endoneuro ou da bainha de mielina. Ocorre déficit motor sem perda de sensibilidade ou função autonômica.

Pseudo-hipertrofia nem vou comentar, foi colocada aqui para confundir.

Osteomielite, do grego osteos (osso) + myelós (medula) + o famoso sufixo “ite”, é causada por infecção bacteriana ou fúngica, que pode permanecer localizada ou difundir-se, comprometendo medula, parte cortical, parte esponjosa e periósteo.

Pseudoartrose, que literalmente significa falsa articulação, é um retardo de consolidação de algumas fraturas, muito comum em fraturas de clavícula, por exemplo, ou do escafoide, que é a  imagem desse post, uma pseudoartrose de escafoide. De acordo com o enunciado, essa é a condição em que devemos dar atenção especial.

Osteocondrite é uma condição em que o centro de ossificação primário ou secundário na criança em crescimento sofre necrose asséptica, com gradual reabsorção do osso morto e substituição por tecido ósseo reparativo. Pode ser definida também como um grupo de alterações da criança e adolescente, que pode comprometer qualquer epífise, apófise ou osso epifisoide, com achados radiológicos dominados por fragmentação, colapso, esclerose e, frequentemente, reossificação, com tendência à reconstituição do contorno ósseo.

A necrose óssea não tem causa definida. Os fatores de risco podem ser constituição genética e episódios traumáticos. O sintoma principal é a dor local, agravada pela diminuição da mobilidade articular; normalmente melhora após a restrição da atividade física. Afeta, na maioria dos casos, uma única localização, embora existam casos de envolvimento bilateral e mesmo múltiplo. São caracteristicamente observadas em crianças entre os 3 e 12 anos, e são muito mais comuns em meninos que em meninas.
O tratamento da osteocondrite é relativamente o mesmo para todas as diferentes formas, exceto nos casos de envolvimento da coluna. Deve-se, antes de confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento, afastar outras condições de origem infecciosa, inflamatória ou tumoral. O paciente deverá ficar em repouso. É fundamental convencer a criança e os pais da necessidade absoluta de limitar as atividades, sem a qual poderão ocorrer sérias complicações. Por vezes e de forma episódica, há necessidade de fazer imobilizações com gesso para o controle da dor e assegurar uma melhor cicatrização dos fragmentos ósseos. O uso de analgésicos deverá ser feito com cuidado, pois a diminuição da dor poderá induzir a criança a retornar a suas atividades habituais fora de época.

As principais localizações das osteocondrites são epífise femural (doença de Legg-Calvé-Perthes); tuberosidade tibial (doença de Osgood-Schlatter); epífise vertebral (doença de Scheuermann); navicular (doença de Köhler); 2o metatarso (doença de Freiberg); núcleo do calcâneo (doença de Sever); semilunar (doença de Kienböck); epífises das falanges do 2o, 3o e 4o dedos da mão (doença de Tiemann).

• Doença de Legg-Calvé-Perthes – também conhecida como coxa plana, é a necrose asséptica da epífise femural. É a osteocondrite mais frequente, de tratamento mais difícil e de complicações mais sérias. Ocorre na faixa etária de 3 a 12 anos, com maior frequência entre os 4 e 8 anos. O sexo masculino é 4 vezes mais comprometido, e pode ser bilateral em cerca de 10% dos casos. Tem maior incidência na raça branca, sendo rara na raça negra. As crianças que nascem com baixo peso e aquelas que apresentam menor estatura na idade escolar têm maior probabilidade de apresentar esta patologia. A claudicação é o sintoma mais freqüente, e mais precoce, e inicialmente pode ser indolor. A dor, quando surge, localiza-se na prega inguinal ou face interna da coxa. Em cerca de 15 a 30% dos casos, a dor pode se localizar na face interna do joelho. A dor agrava-se após atividade física intensa e alivia-se com o repouso.

Na evolução do quadro, pode surgir espasmo muscular que limita principalmente a abdução e a rotação interna do quadril, ocorrendo atrofia de todo membro inferior, especialmente na região glútea. A avaliação radiológica permite o diagnóstico desta condição, mesmo em suas fases iniciais. O prognóstico dependerá da quantidade de epífise comprometida.

Também há influência da idade (quanto menor, melhor o prognóstico) e do sexo (as meninas têm pior prognóstico). O tratamento deve ser orientado por ortopedista com experiência nesta patologia.

• Doença de Osgood-Schlatter – necrose asséptica da tuberosidade anterior da tíbia. É freqüente nos meninos que praticam esportes de maneira ativa na faixa etária de 10 aos 15 anos, e quase sempre é bilateral.  A etiologia é controversa; pode ocorrer após trauma com avulsão parcial da tuberosidade, principalmente na fase de maior crescimento. Inicialmente ocorre dor espontânea na tuberosidade anterior da tíbia, predominantemente após atividade física prolongada. No exame físico, notamos aumento de volume da tuberosidade, sem sinais inflamatórios, porém com dor à palpação. Ocorre também dor ao estiramento do quadríceps, assim como ao subir ou descer escadas, correr e saltar. No tratamento, é importante reconhecer que esta alteração tem curso autolimitado e regride com a fusão da tuberosidade à tíbia, que ocorre entre os 15 e 18 anos nos meninos, e entre 12 e 15 anos nas meninas. Na fase aguda, deve-se restringir a atividade física.

• Doença de Scheuermann – há o comprometimento das epífises das vértebras torácicas e, como consequência, ocorre a exacerbação da cifose torácica. Incide na faixa etária dos 10 aos 15 anos e não há predominância de sexo. No exame físico, notamos aumento da cifose torácica e, concomitantemente, aumento compensatório das lordoses cervicais e lombares.  Ao contrário da cifose postural, a cifose de Scheuermann é rígida. O ápice da curva da cifose, em geral, está em torno de T7. No tratamento, são obtidos melhores resultados quando é instituído o uso da órtese de Milwaukee, enquanto houver potencial de crescimento. Com a parada do crescimento, se a deformidade é ainda significativa (superior a 60°) e o paciente apresenta dor crônica, está indicado tratamento cirúrgico (artrodese vertebral). Exercícios ativos ou passivos de extensão da coluna torácica isolados não produzem bons resultados.

• Doença de Köhler – é a necrose asséptica do navicular (último osso a se ossificar no pé). Ocorre na faixa etária dos 4 aos 8 anos, sendo mais frequente nos meninos. O paciente apresenta edema discreto na região médio-társica com dor espontânea e à palpação. Pode ocorrer dor aos movimentos do pé e claudicação.  No tratamento, é importante saber que este processo é sempre benigno e autolimitado, ocorrendo a cura entre 2 a 3 anos de evolução. A utilização de calçado com suporte é alternativa válida ao uso de bota gessada. Não há evidência que este procedimento encurte o processo, no entanto alivia a dor e previne a deformidade do osso.

• Doença de Freiberg – é a necrose asséptica da cabeça dos metatarsos, sendo mais frequente a lesão da segunda cabeça, em seguida da terceira e, mais raramente, o comprometimento das demais. Não há predominância de sexo e incide na faixa dos 10 aos 16 anos. O paciente apresenta leve edema local, dor à palpação e à mobilização da articulação metatarso-falangeana. Ocorre também dor durante a marcha e, posteriormente, limitação do movimento da articulação. O tratamento quase sempre é conservador e consta basicamente do uso de palmilhas com apoio retrocapital, ou bota gessada por 3 a 6 semanas. O tratamento cirúrgico fica reservado a sequelas.

• Doença de Sever – é a necrose asséptica da apófise do calcâneo, onde se insere o sistema aquíleo-plantar formado pelo tríceps sural e a fáscia plantar. É mais freqüente nos meninos,a faixa etária dos 5 aos 10 anos. O paciente apresenta leve edema no calcanhar, com dor espontânea e à palpação do núcleo posterior do calcâneo. A marcha é claudicante, e a dor se agrava com a atividade física. No tratamento, o uso de palmilha com elevação do salto e do arco longitudinal, associado à restrição das atividades físicas e desportivas, costuma ser suficiente para regredirem os sintomas. Com a remissão da sintomatologia, devem ser instituídos exercícios de alongamento do tríceps sural e da fáscia plantar, para evitar recidivas. Nos casos rebeldes, deve-se colocar uma bota gessada por 4 a 8 semanas, para o controle da dor.

• Doença de Kienböck – é a necrose asséptica do osso semilunar do punho, uma situação clínica pouco frequente que pode deixar sequelas, originando no adulto uma osteoartrite do punho. Atinge principalmente a mão direita, em trabalhadores manuais com o uso repetitivo do punho. Incide com maior freqüência na faixa etária dos 20 aos 40 anos, embora tenham sido descritos casos em crianças e em idosos. O envolvimento bilateral é menos freqüente. A dor ocorre na região central do punho e se acompanha de edema local. A dor se agrava pela mobilidade da articulação. Ao exame, observa-se dor à palpação do osso semilunar, associada à restrição da mobilidade. O sucesso do tratamento vai depender do diagnóstico precoce, antes do colapso ósseo. Procedimentos cirúrgicos consistem no aumento das dimensões do osso semilunar, encurtamento do osso rádio, ou ambos, ou substituição do osso semilunar.

Alternativa assinalada no gabarito da banca organizadora: D

Alternativa que indico após analisar: D

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